加速康復外科在胰十二指腸切除術中的應用

李向陽，趙鑫，鄭鵬，李東虎，相小松

（南京大學醫學院附屬金陵醫院 南京軍區南京總醫院解放軍普通外科研究所，江蘇 南京 210002）

·論著 臨床研究·

加速康復外科在胰十二指腸切除術中的應用

李向陽，趙鑫，鄭鵬，李東虎，相小松

（南京大學醫學院附屬金陵醫院 南京軍區南京總醫院解放軍普通外科研究所，江蘇 南京 210002）

目的 本研究旨在評估加速康復外科（ERAS）在胰十二指腸切除術中應用的安全性和有效性。方法 將2014年1月至2015年12月我院54例胰十二指腸切除術患者隨機為傳統組（39例）和加速康復組（ERAS組，15例）兩組。傳統組按傳統方法進行圍手術期處理。ERAS組接受加速康復外科策略的圍手術期處理，主要包括：術前教育、術前減黃、術前營養支持、術中保溫、術后強化鎮痛、術后早期腸內營養支持及早期恢復口服飲食、術后早期下床活動、術后強化血糖控制等。觀察比較兩組患者病死率、再手術率、術后平均住院日、治療費用，以及胰瘺、胃排空延遲和其他腹腔并發癥的發生率。結果 兩組患者的平均年齡、性別、原發病構成以及術前黃疸或糖尿病構成比例差別無統計學意義（P＞0.05）。傳統組死亡2例，再手術1例，1周內再入院1例。ERAS組沒有死亡、再手術及再入院病例。傳統組共發生胰瘺12例，ERAS組2例（30.8％ vs 13.3％，P=0.191）。其中傳統組有B級胰瘺2例，C級胰瘺3例，A級胰瘺7例；ERAS組均為A級胰瘺。傳統組胃延遲排空發生率顯著高于ERAS組（35.9％ vs 6.7％，P=0.031）。包括腹腔出血、腹腔積液等其他腹腔并發癥的發生率兩組間沒有明顯統計學差異（P＞0.05）。ERAS組術后胃腸道功能恢復時間、平均住院日（21 d vs 17 d，P=0.046）和住院費用（97 130元 vs 80 963元，P=0.047）明顯少于傳統組。結論 結合胰十二指腸切除手術特點所制定的加速康復外科策略在胰十二指腸切除術中的應用是安全的，并且可以有效降低患者術后胰瘺、胃排空延遲的發生率，減少術后住院時間和住院費用，有利于患者更快更好地康復。

加速康復外科；胰十二指腸切除術；并發癥

胰腺手術包括胰十二指腸切除術是治療胰腺疾病特別是胰腺及相鄰器官腫瘤的主要手段。近年來隨著醫學技術的進步，胰腺手術得到廣泛開展。但是由于胰腺解剖位置以及其組織生理學特性，胰腺手術特別是胰十二指腸切除術的術后并發癥的發病率仍然較高，延長了患者的康復時間，增加住院費用，加大了患者的痛苦，甚至由于嚴重并發癥危及患者的生命[1-2]。因此如何減少胰腺手術術后并發癥，加快患者術后康復成為胰腺外科領域亟待解決的難題。

加速康復外科（ERAS）作為一套旨在減少手術應激反應，降低手術并發癥發生率及病死率，促進患者加快康復的圍手術期治療策略[3]，自2001年提出以后，在結直腸外科等多種手術上得到成功應用，顯著改善了患者術后康復速度，減少術后并發癥的發生，并且改變了許多疾病的治療模式[4]。然而目前關于ERAS在胰腺手術特別是胰十二指腸切除術的應用文獻報道甚少[5-7]。本研究對2014年1月至2015年12月我科所進行的54例胰十二指腸切除術病例分別應用ERAS策略和傳統圍手術期治療策略，ERAS策略取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1病例選取與分組

我科2014年1月至2015年12月共進行胰十二指腸切除術54例。患者診斷成立，擬行胰十二指腸切除術后，按隨機法分配入組（ERAS組15例；傳統組39例）。同時需向患者家屬交待治療策略的不同，尊重家屬意見后可再行調整（5例患者家屬拒絕接受ERAS策略要求按傳統策略行圍手術期處理），對所有納入研究的患者均簽署知情同意書并留檔保存。

1.2手術方式

所進行的胰十二指腸切除術均由同一手術團隊進行，切除術后按Child方式進行消化道重建。

1.3圍手術期治療策略

如表1所示，兩組患者分別按計劃接受不同的圍手術期治療策略。

1.4觀察指標

記錄兩組患者的術后平均住院日，住院費用，并發癥率等并進行統計分析。

并發癥標準：病死率（包括院內死亡或出院后30天以后死亡），胰瘺（根據國際胰瘺研究組織定義術后當日或3 d后引流液淀粉酶水平3倍于正常水平）；胃排空延遲（術后1周后仍需胃管減壓或嘔吐，無論原發或繼發性原因）；腹腔穿刺引流；腹腔并發癥（其他所有腹腔內的并發癥如：造口旁瘺、腹腔或消化道出血、腹腔積液等）

1.5出院標準

自由活動，自主飲食，無黃疸、無發熱、無腹痛，二便正常。

1.6統計學分析

應用SPSS13.0統計分析軟件，計數資料應用x2檢驗，計量資料應用t檢驗，P＜0.05表示具有統計學意義。

2 結果

兩組患者的一般情況如年齡、性別、原發病以及術前是否合并黃疸或糖尿病等不存在差別（P＞0.05）。傳統組輸血的比率及輸血量略高于ERAS組，但并沒有達到統計學差別（P＞0.05）。ERAS組有2例接受了術前減黃治療。如表2所示。

傳統組有2例患者分別因肺部感染和腹腔感染死亡，1例因術后腹腔出血24 h內接受再次手術，1例因腹腔感染在出院后1周內再次入院，3例因腹腔積液行穿刺引流。ERAS組患者沒有發生死亡，再手術病例及再入院病例，共2例行腹腔穿刺引流。傳統組共有14例發生了除胰瘺及胃排空障礙的腹腔并發癥，其中腹腔出血5例，腹腔積液3例，造口旁瘺、消化道出血等其他并發癥共6例。ERAS組也有5例發生了腹腔并發癥。比較兩者腹腔并發癥的發生率，無統計學差別（P＞0.05）。見表3。

表1　ERAS組與傳統策略組圍手術期治療方案差異點

12例接受傳統的圍手術期處理策略的患者發生了胰瘺，根據ISGPF分級標準。其中7例患者屬于一過性的A級，2例屬于B級經積極引流治療后好轉。另有3例屬于C級胰瘺，并可能同時存在膽腸吻合口瘺由腹腔引流管可見黃綠色液體引流出，1例經積極治療后痊愈，另2例最終死亡。ERAS組術后胰瘺的發生率是13.3％（2例）。雖然在統計學上與傳統組相比無統計學差異（P＞0.05），但是2例患者均為較輕的A級胰瘺。值得注意的是A組中有14例在術后1周后仍出現了嘔吐、胃液引流量大（＞300 mL）等胃排空延遲的表現，其比例顯著大于ERAS組（1例，6.7％）。而ERAS組患者術后的平均排氣排便時間也要短于傳統策略組。統計分析結果同時也顯示ERAS的術后平均住院日和平均住院費用均少于傳統組（P＜0.05）。

3 討論

ERAS是指通過循證醫學的方法綜合應用已證實有效的各種措施以減少手術應激反應，降低手術并發癥發生率及病死率，加速患者康復[3-4，8]。目前ERAS在甲乳外科手術、結直腸手術等許多領域廣泛應用，取得良好的效果[9-11]。

表2　患者一般情況對比

表3　兩組術后觀察指標比較

然而與其他普通外科相比，加速康復外科在胰腺外科的應用似乎較為困難，國內外相關的文獻報道都較少[5-6]。胰腺腫瘤特別是胰頭腫瘤的手術可切除率相對較低，而胰腺手術特別是胰十二指腸切除術，由于手術創傷大、手術時間長、消化道重建復雜，術后并發癥發生率及病死率一直較高。近年來通過大通量胰腺外科中心的建立，胰腺術后病死率得以控制在5％以下。但這主要得益于重癥醫學，以及并發癥處理手段的進步。胰腺手術術后的并發癥發生率仍在50％左右，術后平均住院日即使在美國也需要14～28 d[1-2，12]。因此如何控制胰腺術后嚴重并發癥的發生，加速患者康復成為胰腺外科鄰域亟待解決的一大問題。

加速康復外科對于加速結直腸等手術患者康復的良好效果證實了其對于胰腺外科手術應用的可能性。但是考慮到胰腺術后并發癥發生率較高，外科醫生往往對于加速康復外科的一些策略心存顧慮。近年國外學者作了一些快速康復外科技術在胰腺外科應用的嘗試，并證實了其可行性[6，13-14]。但是國內對于這方面的工作報道較少[7，15-16]。

本研究試驗性在胰十二指腸切除患者的圍手術期處理過程中綜合應用術前教育，胃腸道準備，術中保溫，術后鎮痛，早期下床活動，早期腸內營養支持等快速康復技術，同時針對胰腺手術的特殊性并不拘泥于一定要早期拔除胃管、腹腔引流管等。結果證明，這一圍手術期策略對于胰十二指腸切除患者是安全的，并沒有增加患者術后并發癥的發生率。相反應用快速康復外科策略的患者其嚴重胰瘺、胃排空障礙的發生率都要低于傳統策略組。而由于較低的并發癥發生率，較快的胃腸道功能恢復，較快的自由活動，ERAS組的患者的術后住院日，平均住院費用都較少。實現了快速康復的目的。

與結直腸等其他手術所應用的快速康復外科技術相比，本研究中所采用的加速康復外科存在一些不同：（1）術后不常規早期拔除胃管。ERAS組術前放置的胃管采用弗爾凱鼻腸管等以減輕對患者鼻腔咽喉部的刺激。而術中將胃管通過胃腸吻合口置入輸出袢腸管的遠端，既為術后腸內營養支持建立了途徑，又避免了行空腸造口術加大手術創傷和減少術后造口旁瘺風險。（2）患者并不是術后立刻恢復飲食，而是早期進行腸內營養支持。胰十二指腸切除術創傷較大，患者胃腸道功能恢復相對較慢，而且由于膽腸及胰腸吻合支撐引流管的放置，大量胰液及膽汁被引流出體外會影響患者進食后的消化吸收。早期腸內營養支持的應用一方面可以早期營養胃腸道，促進胃腸道功能的恢復；同時經預消化后腸內營養可以更有效的被患者吸收。通過營養支持，保持患者良好的營養狀態也是促進患者術后快速愈合的保證。同時，與傳統組相比，ERAS組的患者鼓勵其在術后3 d就開始口服進食，實現早期腸內營養聯合口服進食。本研究的結果也證明了其安全性，并沒有因促進膽胰液的分泌增加胰瘺的發生率。（3）本研究中ERAS組患者并不強調早期術后第1、2日拔除腹腔引流管，雖然ERAS組并不像傳統策略常規放置雙套管沖洗引流，但仍應至少放置3 d，并且每日檢測引流液中淀粉酶的水平，并且在拔除引流管后隔日行床邊B超檢查。胰腺手術與其他腹部外科手術相比，由于胰腸組織結構的不同，吻合操作技術困難等造成胰腸吻合口較易發生胰瘺。而胰瘺的發現或處理不及時會給患者帶來更大的傷害，反而會影響患者的快速康復[13]。因此采用上述措施可以在胰瘺等并發癥發生后早期發現，同時又達到了盡快拔除腹腔引流管便于患者活動，避免逆行感染的目的。（4）本研究中更為強調術后的血糖控制。胰腺手術患者往往術前由于疾病影響或術后胰腺大量被切除的影響，同時在早期進行腸內營養支持的情況下，患者更容易出現高血糖情況。而血糖水平的升高極易影響患者術后的愈合。強化血糖控制則可以更好有利于患者康復[17]。（5）本研究中雖提倡患者早期下床活動，但胰十二指腸切除術相比較于其他手術創傷較大，因此下床活動的時間要求晚于其他如結直腸手術的患者。然而本研究中ERAS組患者常規接受胃腸動力藥治療，以促進胃腸道功能的盡快恢復。

綜上所述，加速康復外科技術在胰腺外科中應用是安全的，同時可以降低患者胰瘺等并發癥的發生率，加速患者的康復。但是新理念，新技術的應用，應該辨證地借鑒、分析、選擇性采納，結合胰腺手術的特殊性，結合我國國情與醫療環境，而不能照搬照抄。本研究結合胰十二指腸切除手術特點所制定的加速康復外科策略有效地降低了患者術后胰瘺、胃排空延遲的發生率，減少術后住院時間和住院費用，促進患者更快更好地康復。

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（本文編輯：魯翠濤）

Application of enhanced recovery after surgery in patients with duodenopancreatectomy

LI Xiang-yang, ZHAO Xin, ZHENG Peng, LI Dong-hu, XIANG Xiao-song. Research Institute of General Surgery, Jinling Hospital Affilited to Medical School of Nanjing University, Nanjing 210002, China

Objective To evaluate the safety and efficacy of enhanced recovery after surgery (ERAS) in patients with duodenopancreatectomy. Methods A total of 54 patients of Jinling Hopsital from Jan. 2014 to Dec. 2015 were randomly divided into two groups, the traditional group (39 cases) and ERAS group (15 cases). Traditional group groups in the incidence of other complications, such as abdominal bleeding, ascites (P＞0.05). But the postoperative gastrointestinal function recovery time, the average hospital stay (21 d vs 17 d, P=0.046) and hospital costs (97 130 yuan vs 80 963 yuan, P=0.047) in ERAS group were significantly less than those in the traditional group. Conclusion It’s safe for ERAS in duodenopancreatectomy according to its surgery characteristics. ERAS can effectively reduce postoperative pancreatic fistula, the incidence of delayed gastric emptying, and can reduce the postoperative hospitalization time, cost of hospitalization, which is favorable for the faster and better rehabilitation of patients.

perioperative management by conventional method. ERAS group

ERAS perioperative management, mainly including preoperative education, preoperative jaundice, preoperative nutritional support, intraoperative warming, postoperative enhance the analgesic and postoperative early enteral nutrition support and early oral diet recovery and postoperative early ambulation, postoperative enhanced blood glucose control. The mortality rate, reoperation rate, average hospitalization duration, treatment cost, pancreatic fistula, delayed gastric emptying, and other complications were observed and compared between the two groups. Results The average age, gender, primary disease composition, and the proportion of preoperative jaundice or diabetes mellitus had no obvious difference between the two groups (P＞0.05). In the traditional group, 2 patients died, 1 patient was reoperated and 1 patient was admitted to hospital within 1 weeks. Patients in the ERAS group had no death, reoperation, and readmission. In the traditional group, there were 12 cases of pancreatic fistula, and only 2 cases was found in ERAS group (30.8％ vs 13.3％, P=0.191). In the traditional group, there were 2 cases of B grade pancreatic fistula, 3 cases of C grade , and 7 cases of grade A. While in ERAS group, pancreatic fistula cases were all grade A. The incidence of delayed gastric emptying in the traditional group was significantly higher than that in the ERAS group (35.9％ vs 6.7％, P=0.031). There was no significant difference between two

enhanced recovery after surgery(ERAS); duodenopancretectomy; complications

R619; R656

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.004

2016-07-22

李向陽（1989-），男，安徽亳州人，住院醫師，碩士。

簡介]相小松，主治醫師，博士，E-mail:xiangxxs@163.com。