不阻斷肝門肝切除術在肝癌治療臨床應用研究

黃繼超　夏華平　姜德清　柯群剛　樊繼瀧　郝占偉

1.江蘇省連云港市第二人民醫院肝膽外科，江蘇連云港 222006；2.蕪湖軍分區第一離職干部休養所衛生所，安徽蕪湖 241000

不阻斷肝門肝切除術在肝癌治療臨床應用研究

黃繼超1夏華平2姜德清1柯群剛1樊繼瀧1郝占偉1

1.江蘇省連云港市第二人民醫院肝膽外科，江蘇連云港 222006；2.蕪湖軍分區第一離職干部休養所衛生所，安徽蕪湖 241000

目的 探討肝癌采用不阻斷肝門切除術治療臨床效果。 方法 選取2011年6月～2016年6月連云港市第二人民醫院肝膽外科行肝切除術的原發性肝癌患者41例，隨機分為肝門阻斷組（阻斷組）21例和不阻斷肝門組（不阻斷組）20例，阻斷組術中采用全肝入肝血流阻斷，不阻斷組術中不阻斷入肝血流，比較兩組臨床資料。 結果 兩組術中出血量、手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）。術后住院時間不阻斷組明顯少于阻斷組（P＜0.05）。兩組術前白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）及谷丙轉氨酶（ALT）均差異無統計學意義（P＞0.05），而術后1d及7d 阻斷組TBIL、ALT均顯著高于不阻斷組， ALB顯著低于不阻斷組，有統計學差異（P＜0.05）。阻斷組并發癥發生率為38.1%，而不阻斷組為5%，明顯低于阻斷組（P＜0.05）。結論 采用不阻斷肝門肝切除治療肝癌具有一定的安全性和可行性， 減少了對肝功能的影響，降低了術后并發癥發生率，相對安全可靠，可操作性強，值得在臨床推廣應用。

肝門阻斷；肝切除；肝癌；肝功能及并發癥

原發性肝癌（肝癌）是全球第三大高病死率的腫瘤，嚴重危害人類的健康和生命[1-2]。在我國，肝癌因其高發病率及高死亡率嚴重影響了人們的身心健康。肝切除手術是目前治療原發性肝癌最為有效的方法[3-5]。但因為肝臟的解剖結構非常特殊、血液供應極其豐富，所以肝切除術中極易出血，嚴重影響了手術操作及預后。盡量控制手術中的出血、減輕肝功能損害是決定手術成敗的關鍵因素[6]。肝血流阻斷技術經常被肝臟外科使用來控制或減少術中大出血。但肝臟尤其是合并肝硬化的肝臟，對缺血及缺氧較為敏感，入肝血流阻斷可導致肝臟的缺血/再灌注損傷，甚至可能導致肝功能衰竭。盡管肝血流阻斷技術不斷的被改良和創新，但仍然不能完全消除肝臟的缺血/再灌注損傷，或因技術條件要求太高而無法推廣應用。因此不阻斷肝門肝切除術逐漸引起肝臟外科的廣泛關注，為了探討該項技術的臨床應用價值，作者對本院普外科行肝癌肝切除術的、不阻斷肝門與阻斷肝門的兩組患者資料進行對比分析研究。

表2　兩組患者ALB、TBIL、ALT水平比較

表2　兩組患者ALB、TBIL、ALT水平比較

組別　　手術前　　術后1天　　術后7天ALB　TBIL　ALT　ALB　TBIL　ALT　ALB　TBIL　ALT阻斷組　38.9±3.5　16.3±4.5　40.1±12.6　25.5±3.1　58.4±8.1　521.9±143.7　28.3±2.1　35.3±5.7　131.5±25.9不阻斷組　39.3±4.2　15.5±3.9　38.8±13.1　32.9±2.5　21.2±7.5　195.7±133.5　35.3±2.2　16.5±4.3　73.5±22.5 t -0.127　-1.077　0.431　-3.218　5.837　2.881　-3.986　4.561　2.928 P 0.905　0.342　0.689　0.032　0.04　0.045　0.016　0.010　0.043

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2011年6月～2016年6月行肝切除術的原發性肝癌患者41例。其中男28例，女12例，年齡35～72歲，中位年齡50.5歲；合并肝硬化36例；腫瘤最小直徑為2.5cm，最大為7.2cm，平均直徑（4.8±1.2）cm；部位：左肝內葉7例，左肝外葉10例，右肝后葉18例，右肝前葉5例。腫瘤數目：單個35例，2個5例。腫瘤包膜完整31例，不完整6例，無包膜3例；術前肝功能評級：Child A級34例，Child B級6例，但均經保肝治療后均達到A級。根據是否肝門阻斷劃分為肝門阻斷組（阻斷組）和不阻斷肝門組（不阻斷組），差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組手術方式均包含不規則肝切除術，規則肝葉或肝段切除術，圍術期均給予護肝、預防感染等措施。阻斷組采用全肝入肝血流阻斷術，單次阻斷時間＜15min，阻斷≤2次，開放時間5min。不阻斷組術中保持入肝血流。手術方法如下：利用懸吊拉鉤將術野充分暴露。肝周韌帶切開，充分游離手術區域患側肝臟以便于術中控制。于肝十二指腸韌帶處預置阻斷帶以備用。以電刀在肝表面標記預切除范圍，距標記線外0.5cm予間斷全層“U”形縫合，以阻斷切除區域的血流及腫瘤轉移。采用鉗夾和指折法相結合的方式斷肝，配以超聲刀離斷細小脈管組織，對＞2mm的膽管、血管分別予以鉗夾、切斷、結扎。肝斷面對攏縫合，必要時可用生物膠止血。

1.3觀察指標

統計兩組的手術時間和術中出血量，分別于手術前、術后第1天、術后第7天檢查兩組患者外周血的血清白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）及谷丙轉氨酶（ALT）的數值，統計術后并發癥（切口感染、腹水、胸腔積液、膽漏）發生率。

1.4統計學方法

2　結果

2.1肝門阻斷組和不阻斷肝門組患者術中出血量，手術時間及術后住院時間的比較

肝門阻斷組術中出血量及手術時間與不阻斷組比較接近，兩組觀察指標顯差異無統計學意義（P＞0.05）。術后住院時間不阻斷組明顯少于阻斷組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者出血量、手術時間及術后住院時間比較

表1　兩組患者出血量、手術時間及術后住院時間比較

組別　　手術時間 （min） 出血量（mL） 術后住院時間（d）阻斷組　131.3±37.5　283.7±143.5　18.9±2.1不阻斷組　123.5±41.4　　297.9±155.8　11.8±1.8 t 0.242　-0.116　4.446 P 0.821　0.913　0.011

2.2肝門阻斷組和不阻斷肝門組患者肝功能的比較

ALB、TBIL、ALT兩組病例術前無明顯差異（P＞0.05）。阻斷組在術后1及7d TBIL明顯高于不阻斷組，3例患者有明顯黃疸；ALT也在術后1及7d比不阻斷組升高明顯；而術后1及7d阻斷組ALB明顯低于不阻斷組，術后兩組觀察指標差異有統計意義（P＜0.05）。見表2。

2.3肝門阻斷組和不阻斷肝門組術后患者并發癥的比較

術后并發癥：阻斷組發生8例（胸腔積液3例、腹水3例、切口感染1例、膽漏1例），并發癥發生率為38.1%（8/21）。不阻斷組發生1例（胸腔積液1例），并發癥發生率為5%（1/20）。不阻斷組顯著少于阻斷組（χ2=4.76，P＜0.05）。兩組并發癥均經治療后痊愈。

3　討論

隨著科學技術的不斷進步，腫瘤治療的手段越來越豐富，但肝切除仍然是肝臟癌的主要治療手段。肝臟解剖結構比較特殊，血供豐富、組織脆弱等因素導致了術中易出血，肝癌多數合并肝硬化導致缺血再灌注損傷的耐受性差、術后并發癥發生率高，影響了肝癌的治療及預后。如何有效控制術中出血是影響手術質量的重要因素，還是降低患者死亡率及術后并發癥的重要因素之一[7]。如何解決這一問題也是貫穿整個肝臟外科發展的關鍵[8]。以往手術中常采用全肝血流阻斷技術，有時需要全肝蒂阻斷 ，甚至需行離體肝切除術 ，雖然可以較好的控制或減少出血，卻又導致了肝臟缺血缺氧性損傷 ，增加了發生肝功能衰竭的風險[9]。

目前應用較廣泛的是全肝入肝血流阻斷（Pringle）法和間歇全肝入肝血流阻斷法，卻仍然不能完全控制術中出血，也不能避免肝臟的損傷，術后并發癥及腫瘤早期復發的幾率仍然可能會增加[10-12]。選擇性入肝血流阻斷技術進一步減少了肝臟缺血/再灌注損傷及并發癥[13]，但其仍然對殘余肝細胞的能量代謝有影響[14]，而且選擇性肝血流阻斷技術操作相對復雜，對術者技術水平要求高[15]。

本研究中，兩組術中出血量、手術時間無明顯差異（P＞0.05），說明不阻斷肝門并沒有明顯增加出血等手術風險，也不會導致手術時間延長，臨床應用具有可行性。術后住院時間不阻斷組明顯少于阻斷組（P＜0.05），說明不阻斷肝門肝切除減少了對肝臟的不利影響，更有利于患者術后快速恢復。ALT是肝缺血再灌注損傷的靈敏指標，所以可以根據術后血清TBIL、ALT等的變化來判斷肝損傷的嚴重情況。阻斷組在術后1天及7天TBIL及ALT明顯高于不阻斷組，而術后1天及7天阻斷組ALB明顯低于不阻斷組，提示術后對肝功能的影響兩組有顯著差異（P＜0.05），說明不阻斷肝門肝切除可以有效減輕缺血/再灌注對肝臟的損傷，有利于術后肝功能恢復，能夠有效降低手術風險及相關并發癥。而且并發癥統計結果也提示不阻斷組明顯優于阻斷組（P＜0.05），說明不阻斷入肝血流肝切除術對減少并發癥具有明顯優勢。

本次研究中，有兩例因腫瘤較大和臨近肝門，術中出血不易控制而進行了短暫的肝門阻斷。筆者認為下列情況可考慮不阻斷肝血流：（1）位于肝臟邊緣直徑小于5cm的病灶[16]；（2）硬化明顯的，預計肝門阻斷耐受性差的患者；（3）小肝葉、肝段切除或不規則性肝切除，不推薦行規則半肝切除，尤其是技術不熟練者；（4）肝臟無異常腫大或增大，預計斷肝時可控制斷面的；（5）主刀醫生要求技法嫻熟、解剖清晰，手術團隊配合默契。

綜上所述，因研究資料存在一定不足，采用不阻斷肝門，保持入肝血流肝切除治療肝癌研究結果有一定局限性，但其操作簡便，不需要解剖肝門等復雜的手術技術，而且減少了對肝功能的影響，降低了術后并發癥發生率，相對安全可靠，實際操作強，適合臨床推廣應用，尤其對縣市級醫院具有較高臨床推廣應用價值。

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Clinical research of liver resection without hepatic blood inflow occlusion in treatment of liver cancer

HUANG Jichao1XIA Huaping2JIANG Deqing1KE Qungang1FAN Jilong1HAO Zhanwei1
1.Department of Hepatobiliary Surgery, Lianyungang Second People's Hospital,Lianyungang 222006,China;2.The First Departure Cadre Retreat for Clinics of Wuhu Military Area Command,Wuhu 241000,China

Objective To investigate clinical effect of non-blocking hepatic resection in treatment of liver cancer. Methods 41 cases of primary liver cancer carried on liver resection in Department of Hepatobiliary Surgery of Lianyungang Second People’s Hospital from June 2011 to June 2016 were selected and randomly divided into blocking hepatic portal group (blocking group) with 21 cases and non-blocking hepatic portal group (non-blocking group) with 20 cases. Liver blood flow was used in blocking group during the operation, and liver blood flow was not blocking-up in non-blocking group during operation. Clinical data of the two groups were compared. Results There was no difference in average amount of bleeding and operation duration (P＞ 0.05). Hospital time of non-blocking group were obviously fewer than that of blocking group (P＜0.05).There were no significantly statistical differences in preoperative albumin (ALB), total bilirubin (TBIL) and alanine aminotransferase (ALT) between the two groups(P＞0.05), while the TBIL and ALT of blocking group was higher than thao of non-blocking group on postoperative 1d and 7 d,but the ALB of block group was higher than that of non-blocking group,and it is significantly different (P＜0.05). The complication rate of blocking group was 38.1%, which was significantly higherthan that of non-blocking group (5%)(P＜0.05). Conclusion Hepatectomy for primary liver cancer without blocking hepatic portal has certain safety and feasibility. It can reduce the influence on liver function and decrease the incidence of postoperative complication. The case shows that the technique with relative safety and reliability was suitable for operation, and it is worth to be spread and clinical application.

Blocking hepatic portal;Hepatectomy;Liver cancer,;Liver function and complication

R657.3

B

2095-0616（2016）18-165-04

（2016-06-30）