晨尿尿蛋白/尿肌酐比值評估狼瘡性腎炎患者尿蛋白的效果

張華勇, 梁 軍, 徐志曄, 華冰珠

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院, 1. 風濕免疫科; 2. 檢驗科, 江蘇 南京, 210008)

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晨尿尿蛋白/尿肌酐比值評估狼瘡性腎炎患者尿蛋白的效果

張華勇1, 梁 軍1, 徐志曄2, 華冰珠1

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院, 1. 風濕免疫科; 2. 檢驗科, 江蘇 南京, 210008)

目的 探討狼瘡性腎炎(LN)患者采用晨尿尿蛋白/尿肌酐比值(UPCR)預測24 h尿蛋白定量的有效性。方法 納入本院風濕免疫科住院治療的LN患者136例，根據24 h尿蛋白定量、血清肌酐水平分為亞組，將患者UPCR與24 h尿蛋白定量行Pearson相關性分析，采用受試者工作曲線(ROC曲線)，根據最佳敏感性和特異性確定UPCR診斷界點。結果 晨尿UPCR和24 h尿蛋白定量呈顯著正相關(r=0.899,P<0.01)。24 h尿蛋白定量為0.5、1.0、2.0、3.0、4.0和5.0 g對應的UPCR診斷界值分別為0.4、1.0、2.04、2.44、3.37和4.65。結論 晨尿UPCR與24 h尿蛋白定量具有良好的相關性。

狼瘡性腎炎; 尿蛋白/尿肌酐比值; 24 h尿蛋白定量

狼瘡性腎炎(LN)是一種免疫復合物型腎小球腎炎, 50%～70%的系統性紅斑狼瘡(SLE)患者病程中會出現LN, 可于疾病初期發生或者診斷數年后出現[1]。腎臟受累的表現形式多樣，包括蛋白尿、血尿、管型尿、腎功能減退等，其中蛋白尿是最常見的表現形式。蛋白尿定量檢查是篩查LN最主要的方法，而24 h尿蛋白定量是診斷病理性尿蛋白的金標準。國外學者推薦使用尿液尿蛋白與尿肌酐比值(UPCR)來評價腎臟疾病患者尿蛋白排出情況。美國風濕病學會(ACR)推薦在LN臨床試驗中應用UPCR這一檢測方法來判斷和評估尿蛋白水平[2], 歐洲風濕病學聯盟(EULAR)成人和兒童LN的管理建議中也推薦使用晨尿UPCR作為評估尿蛋白的一種措施[3]。本研究觀察LN患者晨尿UPCR與24 h尿蛋白定量的相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

收集2015年8月—2016年4月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院風濕免疫科住院治療的SLE患者。納入標準：符合ACR 1997年SLE分類診斷標準；曾經或目前24 h尿蛋白定量大于0.5 g; 患者于2 d內檢測24 h尿蛋白及晨尿UPCR。排除標準：肌酐清除率<15 mL/min, 正在進行透析的患者，腎移植患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 尿液收集與檢測：所有患者均于2 d內分別留取清晨第1次尿和24 h尿。具體留取尿方法如下：于第1天留取清晨第1次尿液，用于測定晨尿UPCR，此后所有的尿液直至第2天留取第1次尿液時間前的尿液均留至一容器中，為24 h尿液，混勻后記總尿量，用于測定24 h尿蛋白定量。尿蛋白檢測采用改良的雙縮脲法，尿肌酐檢測采用酶法。

1. 2. 2 晨尿UPCR與24 h尿蛋白定量的相關性：所有患者根據24 h尿蛋白定量分為<0.5 g、0.5～0.99 g、1～1.99 g和≥2 g亞組以及根據患者血清肌酐分為正常、升高亞組。分析所有患者及亞組患者晨尿PUCR與24 h尿蛋白定量的相關性。

1.2.3 確定晨尿UPCR: 診斷24 h尿蛋白定量的界值應用受試者工作曲線(ROC曲線)，以24 h尿蛋白定量分別≥0.5 g、1 g、2 g、3 g、4 g和5 g為界點，分別繪制晨尿UPCR的ROC曲線，根據最佳敏感性和特異性確定晨尿UPCR診斷24 h尿蛋白定量為0.5 g、1.0 g、2.0 g、3.0 g、4.0 g和5.0 g的診斷界值。

1.3 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析及ROC曲線的繪制，計量資料以均數±標準差表示，用Pearson法行相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

共納入136例患者，其中男15例，女121例，平均年齡(36.04±14.36)歲。所有患者共留取272份尿樣，其中24 h尿蛋白定量為(2.75±3.98) g, 晨尿UPCR為(2.81±4.12)。見表1。結果顯示晨尿UPCR和24 h尿蛋白定量呈顯著正相關(r=0.899,P<0.01)。見圖1。根據24 h尿蛋白定量和血清肌酐分為亞組后，晨尿UPCR和24 h尿蛋白定量均存在相關性。見表2。

表1 136例患者臨床特征[n(%)]

表2 亞組24 h尿蛋白定量和UPCR相關性分析

診斷界值以24 h尿蛋白定量≥0.5 g繪制晨尿UPCR的ROC曲線，結果顯示ROC曲線下面積為0.953, 95%可信區間為0.920～0.98, 以UPCR 0.395作為界值的敏感性為93.3%, 特異性為87.2%。見圖2。當24 h尿蛋白定量分別≥1 g、2 g、3 g、4 g和5 g為界點時, UPCR診斷界值分別為1.000、2.035、2.440、3.365和4.650。見表3。

表3 UPCR診斷界值

3 討 論

SLE患者蛋白尿水平對于LN診斷、疾病活動度監測和預后評估至關重要。因此，需要用準確的診斷方法來測定尿液中蛋白含量。24 h尿蛋白定量是目前LN診斷的金標準。另一種測定尿蛋白的方法是檢測尿液標本中蛋白和肌酐的比值，由于尿蛋白和肌酐在尿液中稀釋程度是相似或相同的，這一比值可以校正因為脫水等引起尿液濃度的變化，比定時收集尿液進行定量測定要方便，而且不會降低準確性，能夠可靠反映24 h尿蛋白定量。研究[4-5]報道了糖尿病腎病、妊娠先兆子癇及腎移植時采用UPCR檢測蛋白尿的可行性, ACR和EULAR也推薦將UPCR用于LN患者蛋白尿水平監測，但UPCR在LN中的應用仍缺乏大樣本的研究數據。

本研究發現晨尿UPCR與24 h尿蛋白定量呈顯著正相關(r=0.899,P<0.01), 和既往大部分研究相一致。Meta分析[6]結果顯示, UPCR和24 h尿蛋白具有很好的相關性，但各項研究間結果存在較高異質性，很難對整體的相關性得出一個評價性結論。本研究根據尿蛋白排泄量進行亞組分析后，各亞組均具有相關性，但24 h尿蛋白定量在0.5～1.99 g時，其相關性評價較低，可能和本研究這一區間樣本量較少有關。此外，由于尿肌酐排泄受患者年齡、性別、腎功能減退等影響，亞組分析結果提示UPCR不受血清肌酐水平的影響。因此，本研究結果提示晨尿UPCR可較好的評估LN患者尿蛋白水平。

作者計算了晨尿UPCR預測不同24 h尿蛋白定量界點時的最佳診斷界值。ROC曲線表明，晨尿UPCR 0.395、1.000、2.035、2.440、3.365和4.650分別反映了24 h尿蛋白定量為0.5 g、1.0 g、2.0 g、3.0 g、4.0 g和5.0 g時的水平。Leung等[7]測定了82例患者129份尿液樣本, 24 h尿蛋白定量0.5 g、1.0 g、3.5 g時對應的UPCR分別為0.45、0.7、1.85, 和作者所得數據有所差異，這是因為Leung等研究中部分患者未完成24 h尿蛋白測定，導致敏感性和特異性被低估，而本研究完成了所有患者尿液配對，患者數量較多。

[1] Bastian H M, Roseman J M, McGwin G, Jr, et al. Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups. XII. Risk factors for lupus nephritis after diagnosis[J]. Lupus, 2002, 11: 152-60.

[2] Renal Disease Subcommittee of the American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus Response C The American College of Rheumatology response criteria for proliferative and membranous renal disease in systemic lupus erythematosus clinical trials[J]. Arthritis Rheum, 2006, 54: 421-32.

[3] Bertsias G K, Tektonidou M, Amoura Z, et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis[J]. Ann Rheum Dis, 2012, 71: 1771-82.

[4] Rodby R A, Rohde R D, Sharon Z, et al. The urine protein to creatinine ratio as a predictor of 24-hour urine protein excretion in type 1 diabetic patients with nephropathy. The Collaborative Study Group[J]. Am J Kidney Dis, 1995, 26: 904-9.

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[6] Medina-Rosas J, Yap K S, Anderson M, et al. Utility of Urinary Protein-Creatinine Ratio and Protein Content in a 24-Hour Urine Collection in Systemic Lupus Erythematosus: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2016, 68: 1310-9.

[7] Leung Y Y, Szeto C C, Tam L S, et al. Urine protein-to-creatinine ratio in an untimed urine collection is a reliable measure of proteinuria in lupus nephritis[J]. Rheumatology (Oxford), 2007, 46: 649-52.

Effect of urine protein to creatinine ratio on assessment of proteinuria in patients with lupus nephritis

ZHANG Huayong1, LIANG Jun1, XU Zhiye2, HUA Bingzhu1

(1.DepartmentofRheumatologyandImmunology; 2.DepartmentofLaboratory,DrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210008)

Objective To explore the accuracy and utility of urine protein to creatinine ratio (UPCR) in predicting 24 h urinary protein quantitation of patients with lupus nephritis (LN). Methods One hundred and thirty six LN patients were enrolled. The correlation between the UPCR in the morning spot urine samples and urinary protein excretion in the 24-hour collections was examined by the Pearson correlation test between sub-groups of different urinary protein excretion and serum creatinine levels. The best cutoffs for UPCR in predicting a 24-hour protein excretion were determined with the receiver operating characteristic curve (ROC). Results The data showed a good positive correlation between the UPCR and 24-hour protein excretion (r=0.899,P<0.01). The best cutoffs were 0.4 for 0.5 g, 1.0 for 1.0 g, 2.04 for 2.0 g, 2.44 for 3.0 g, 3.37 for 4.0 g and 4.65 for 5.0 g. Conclusion Morning urine UPCR and 24 h urine protein quantitative has a good correlation.

lupus nephritis; urine protein to creatinine ratio; 24 h urinary protein quantitation

2016-10-08

國家自然科學基金(81671608, 81202350, 81571586)

華冰珠, E-mail: pinker68@163.com

R 593.24

A

1672-2353(2016)23-047-03

10.7619/jcmp.201623014