動靜脈內瘺失功對血液透析患者抑郁情況的影響

袁 莉, 沈 燕, 丁文彬, 范亞平

(1. 南通大學附屬醫院 腎內科, 江蘇 南通, 226001;南通大學第二附屬醫院, 2. 腎內科; 3. 介入科, 江蘇 南通, 226001)

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動靜脈內瘺失功對血液透析患者抑郁情況的影響

袁 莉1, 沈 燕2, 丁文彬3, 范亞平1

(1. 南通大學附屬醫院 腎內科, 江蘇 南通, 226001;南通大學第二附屬醫院, 2. 腎內科; 3. 介入科, 江蘇 南通, 226001)

目的 調查維持性血液透析(MHD)患者內瘺失功對抑郁狀態的影響。方法 應用Bedk抑郁自評量表(BDI)對92例MHD患者進行抑郁狀態評估，分為內瘺失功組46例及內瘺通暢組46例，同時收集患者的一般臨床資料、社會背景資料及實驗室檢查結果，探討抑郁癥狀及其相關因素。結果 BDI測定結果顯示, 92例MHD患者中抑郁癥狀的發生率為87%。失功組BDI評分顯著大于通暢組BDI評分(P<0.05), 2組患者抑郁程度存在顯著差別(P=0.008)。與通暢組相比，失功組無抑郁患者比例顯著較低(P=0.011), 但重度抑郁患者比例顯著增高(P=0.011), 2組輕、中度抑郁的發生率相似。2組患者在性別、年齡、透析時間、就職情況以及血紅蛋白、血白蛋白、血磷及iPTH方面差異無統計學意義(P>0.05)。CRP在內瘺失功組(15.4±5.3), 顯著高于內瘺通暢組(4.56±0.89)(P<0.05)。結論 內瘺失功的MHD 患者抑郁癥狀發生率及嚴重程度要高于內瘺通暢MHD患者。

抑郁癥; 尿毒癥; 內瘺; 血液透析

尿毒癥維持性血液透析(MHD)患者由于疾病的慢性病痛、飲食限制、功能受限、藥物副作用以及對于疾病和死亡的恐懼，常會出現諸多心理問題，其中以抑郁最常見[1]。自體動靜脈內瘺(AVF)是維持性血液透析患者賴以生存的生命線，因手術操作簡單、可以反復穿刺、易于護理、再循環率小、使用時間長及感染率發生較低，是目前最理想、最方便的長期血管通路。本研究探討內瘺失功對于維持性血液透析患者抑郁狀況的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

來源于南通大學附屬醫院及南通市第一人民醫院的維持性透析患者92例，分為內瘺失功組(閉塞或狹窄)46例及內瘺通暢組46例，其余病情穩定，無嚴重并發癥，能自行填寫問卷的維持性透析患者，透析時間超過半年。

1.2 抑郁狀況調查

采用BECK抑郁自評問卷分別對失功組及通暢組的患者進行心理調查, Beck(BDI)又名Beck 抑郁自評表，由美國著名心理學家A. T. Beck編制于60年代，系美國最早的抑郁量表之一。在心理調查前先征得患者本人或家屬同意，由調查者統一發放問卷并作解釋說明，由患者進行填寫；如患者不能親自書寫，調查者進行詢問式調查，將患者的回答記錄在問卷上，問卷當場收回。最后對問卷進行BDI評分。Beck 抑郁自評表一共有21組項目，根據總分評分<10分、10～15分、15～25分、>25分評定為無抑郁、輕度抑郁、中度抑郁及重度抑郁。

1.3 資料收集

收集患者的一般情況，包括性別、年齡、終末期腎臟病原發病、透析時間、就職情況(就業/失業)；記錄患者透析前的實驗室相關檢查，包括血白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、血磷(P)、甲狀旁腺激素(iPTH)、C反應蛋白(CRP)水平。

1.4 統計學處理

應用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。所有計量資料數值以均數±標準差表示，正態分布計量資料組間比較采用方差分析或t檢驗；計數資料分析采用檢驗。Logistic回歸分析危險因素。P<0.05為 差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況及原發性病比較

南通大學附屬醫院及南通市第一人民醫院自2011年09月31日—2013年09月31日間動靜脈內瘺失功的患者46例，其中男31例(67.4%), 女15例(32.6%), 平均年齡(52.4±9.8)歲。以同期有自體動靜脈內瘺并維持血液透析的46例患者為對照組，其中男28例(60.9%), 女18例(39.1%), 平均年齡(56.8±10.6)歲。內瘺失功組及通暢組在性別、年齡、就職狀況及原發病等方面比較均無顯著差異(P>0.05)。見表1

表1 內瘺失功組和通暢組臨床一般資料比較

2.2 2組患者臨床資料的比較

2組實驗室數據比較發現，Hb、ALB、P及iPTH在內瘺失功及通暢組均無顯著差異(P>0.05), CRP在內瘺失功組為(15.4±5.3), 顯著高于內瘺通暢組(4.56±0.89)(P<0.05)。

表2 內瘺失功組和通暢組實驗室資料比較

與內瘺通暢組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者抑郁情況分析

失功組與通暢組BDI評分比較，失功組BDI評分顯著大于通暢組BDI評分(P<0.05), 2組患者抑郁程度存在顯著差異(P=0.008), 失功組無抑郁患者顯著低于通暢組(P=0.011), 并且重度抑郁患者比例顯著增高(P=0.011), 2組輕、中度抑郁的發生率相似。見表3。

表3 失功組與通暢組BECK抑郁評分比較[n(%)]

與內瘺通暢組比較, *P<0.05。

3 討 論

尿毒癥MHD患者面臨長期病痛折磨、反復治療以及疾病相關的壓力，其情緒低落并且自我控制力差。抑郁癥被認為是MHD患者中最常見的精神問題[2]。有多項臨床研究均提示透析患者中抑郁癥與死亡率相關，最近一項Meta分析[3]入選了31項臨床觀察，雖然各研究的入組標準、病例數量、抑郁評價標準以隨訪時間各異，但是經過統計分析提示抑郁癥與HD及PD患者的死亡率均有明顯的關聯。

Beck 抑郁自評表被大多數研究用于對MHD患者抑郁癥的評估[4], 本研究亦使用BECK抑郁自評表調查了92例MHD患者，發現有77例(87.0%)存在抑郁狀態，國內黃萬生等[5]報道綜合醫院住院患者中28%具有不同程度的抑郁，可見MHD患者抑郁發生率明顯高于一般住院患者，應予以重視。

自體動靜脈內瘺是MHD患者賴以生存的生命線，如何應對MHD患者內瘺失功的問題一直是血液透析室醫護人員的工作重點。有文獻[6]報道，AVF在最初2年內阻塞的發生率為30～40%。抑郁是透析患者常見的負性情緒，是人體對現實威脅缺乏對策而處于失望與無助狀態下的心理反應，動靜脈內瘺失功對MHD患者無疑是雪上加霜，易使患者產生嚴重的心理應激，出現一系列心理問題。目前觀察內瘺失功對于患者抑郁情緒影響的研究少見。

既往研究[4-7]報道MHD患者中的抑郁原因和多種因素相關，女性較男性MHD患者易于發生抑郁，微炎癥狀態、血紅蛋白、血磷和白蛋白水平均與抑郁癥發生有關。既往研究[8]表明微炎癥狀態同多種疾病相關如冠心病、糖尿病的血管病變存在正相關性，同時與MHD患者死亡率和住院率升高相關。有多項研究[9]均發現尿毒癥患者中營養不良微炎癥狀態與抑郁狀態相關。炎癥急時相反應蛋白CRP是營養不良微炎癥狀態指數中的重要指標之一，目前關于研究CRP對于MHD患者抑郁的影響結果不一, Micozkadioglu等[9]對110例MHD患者進行了調查，結果發現營養不良微炎癥指數、無社會支援及低水平血紅蛋白與MHD患者抑郁癥發生有關，而CRP與抑郁水平并無關聯。Bomivelli等[10]報道MHD患者抑郁癥不僅與低血紅蛋白水平相關，還與血中高CRP水平呈強相關。國內倪麗等[11]對64例MHD患者進行抑郁相關因素進行分析，結果發現MHD患者抑郁癥狀與婚姻狀況、腎性貧血、慢性炎癥及營養狀態有關，其中婚姻狀況、血紅蛋白水平可能是重要的相關因素，但未發現CRP與抑郁癥有顯著相關性。關于CRP與MHD患者抑郁關系研究的差別可能與各研究中樣本數量以及MHD患者的治療狀況不同等諸多因素有關。近年來，有不少研究[12]還發現微炎癥狀態與維持血液透析患者內瘺失功相關，內瘺失功組的血清CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子明顯高于內瘺通暢組。

本研究亦使用BECK抑郁自評表觀察了血液透析內瘺失功和通暢組MHD患者抑郁情況，結果顯示內瘺失功的患者較內瘺通暢的患者不僅更容易患有抑郁癥而且抑郁癥狀更嚴重。作者同時對既往文獻中報道的與透析患者抑郁癥相關的一些明確的指標如性別、血紅蛋白、血磷及血白蛋白水平在內瘺失功和通暢組中均進行了調查，結果發現以上指標在2組MHD患者中沒有差別。雖然以往研究報道微炎癥狀態與透析患者的抑郁有相關性，但關于CRP在MHD患者抑郁中所起的作用目前尚不明確，而既往多個研究均報道CRP在內瘺失功患者中升高的趨勢。本研究發現內瘺失功組CRP水平高于內瘺通暢組，可能與內瘺失功組內皮細胞受損，炎癥因子升高有關，關于CRP對于內瘺失功患者抑郁狀態的影響需要進一步深入研究。

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Influence of fistula dysfunction on the depression state in patients with maintenance hemodialysis

YUAN Li1, SHEN Yan2, DING Wenbin3, FAN Yaping1

(1.DepartmentofNephrology,TheAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu, 226001; 2.DepartmentofNephrology; 3.DepartmentofInterventionalMedicine,TheSecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu, 226001)

Objective To investigate the influence of fistula dysfunction on the depression state in maintenance hemodialysis (MHD) patients. Methods Ninety-two patients with MHD were selected in this study and were evaluated by Beck Depression Inventory (BDI). They were divided into dysfunctional fistula group and functional fistula group, 46 cases in each group. Their basic clinical information, demographic characteristics and laboratory parameters were also collected and analyzed. Results Based on the BDI, 77 cases (87%) were identified as depression symptoms in 92 MHD patients. The BDI scores were significantly higher in dysfunctional fistula group than functional fistula group (P<0.05). There was significant difference in the degree of depression between two groups (P=0.008). Compared with functional fistula group, the dysfunctional fistula group had lower depression score (P=0.011)and higher proportion of MHD patients with severe depression(P=0.011). The incidence rate of mild depression was similar between two groups. There were no significant differences in gender, age, duration of dialysis, hemoglobin, working condition, serum albumin, phosphorus and iPTH between two groups. Serum CRP was (15.4±5.3) in dysfunctional fistula group, which was significantly higher than (4.56±0.89) in functional fistula group (P<0.05). Conclusion The incidence rate and severity of depression are higher in MHD patients with dysfunctional fistula than the patients with functional fistula.

depression; uremia; fistula; hemodialysis

2016-09-16

國家自然科學青年基金項目(No.81200490); 江蘇省“六大人才高峰”第九批高層次人才(2013-WSN-072)

范亞平, E-mail: fanyp19107@medmail.com

R 459.5

A

1672-2353(2016)23-050-04

10.7619/jcmp.201623015