急性腦出血患者并發卒中相關性肺炎70例臨床分析

趙科鵬, 唐 涌, 姚 君, 丁雪明

(江蘇省泰興市人民醫院 神經內科, 江蘇 泰興, 225400)

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急性腦出血患者并發卒中相關性肺炎70例臨床分析

趙科鵬, 唐 涌, 姚 君, 丁雪明

(江蘇省泰興市人民醫院 神經內科, 江蘇 泰興, 225400)

腦出血; 卒中相關性肺炎; 臨床特點; 診治措施

中國是腦卒中發病大國，自發性腦出血是致殘率、致死率最高的亞型。腦出血后可出現多種并發癥，其中最重要及最常見的并發癥是肺炎。2003年Hilker等[1]提出了卒中相關性肺炎(SAP)的概念，定義為原無肺部感染的急性卒中患者在發病72 h內繼發肺實質感染。研究[2]顯示，腦出血后SAP的發生比例較缺血性卒中更高。肺部感染的發生可使病情惡化，住院時間延長，增加死亡風險[3]。本研究分析腦出血并發SAP患者的臨床特點，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2016年2月本院神經科住院的180例急性腦出血患者，其中男122例，女58例，年齡42～83歲。腦出血診斷符合全國第4屆腦血管病學術會議制定的診斷標準，按照是否合并肺部感染分為肺部感染組(研究組)和無肺部感染組(對照組)。研究組70例，男48例，女22例，年齡57～83歲，平均62.54±9.05歲。對照組110例，男74例，女36例，年齡43～76歲，平均55.72±9.23歲。2組患者均為首次卒中，在發病48 h內入院治療，2組糖尿病、心肺功能不全等慢性基礎疾病等方面差異無統計學意義。

1.2 診斷標準

腦出血診斷標準：參照全國第4屆腦血管病學會議制定的標準進行診斷，均經CT證實有急性出血病灶[4]。肺部感染診斷標準：參照《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》的標準進行診斷，均進行胸部影像學檢查證實有肺部感染存在[5]。排除標準：既往有慢性阻塞性肺病史或腦出血前已有肺部感染者。

1.3 觀察指標

對2組患者年齡、性別、NIHSS評分、GCS評分、吞咽障礙嚴重程度、營養狀況、超敏C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT) 等指標進行比較。NIHSS評分用于評估腦出血患者的神經功能缺損程度，評分范圍為0～42分，分數越高表示神經功能缺損越明顯。0～1分：正?；蚪跽? 1～4分：輕度卒中/小卒中；5～15分：中度卒中; 15～20分：中-重度卒中; 21～42分：重度卒中。GCS評分用于評估腦出血患者的意識障礙程度，得分越高，提示意識狀態越好，最高分為15分，表示神志清楚; 12～14分為輕度意識障礙, 9～11分為中度意識障礙, 8分以下為昏迷，得分越低則意識障礙越明顯。吞咽障礙嚴重程度采用洼田飲水實驗進行評估分級；分為1～5級，等級越高表示吞咽障礙越明顯[6-7]。營養評分：根據患者血清總蛋白水平評價營養狀況，其水平越高代表營養狀況越好。使用芬蘭產QuickRead go C-反應蛋白分析儀，用快速免疫熒光比濁法檢測CRP, 檢測范圍8～150 mg/L; 使用德國產Roche Cobas E601電化學發光分析儀，用電化學發光免疫分析法檢測PCT, 檢測范圍0.1～100 ng/L。

1.4 病原學檢查

在抗生素應用之前采集痰標本、清潔口腔(不用牙膏)，留取清晨第二口痰，直接吐入無菌容器內，無痰或咳痰困難者可用3%的氯化鈉霧化5 min后導痰；對采集的標本先行涂片，確定為合格后進行接種。合格標本在1 h內送細菌室培養。痰標本送檢1次/d, 連續3 d。操作按照《全國臨床檢驗操作規程第2版》進行分離培養；采用K-B紙片擴散法做藥敏試驗。

1.5 統計學分析

采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示。組間數據比較采用t檢驗，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患者男女比例構成無顯著差異(P>0.05)。研究組年齡、NIHSS評分、吞咽障礙評分均顯著高于對照組, GCS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。研究組CRP、PCT均顯著高于對照組，血清總蛋白顯著低于對照組(P<0.05), 見表2。

表1 2組患者年齡、性別及神經系統量表得分情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者CRP、PCT及血清總蛋白數值比較

與對照組比較, *P<0.05。

研究組70例患者均在使用抗菌藥物前完成痰培養檢查，痰培養陽性52例，培養陽性率74.29%。共培養病原體64株，革蘭陰性菌46株(71.88%), 包括銅綠假單胞菌17株(26.56%), 肺炎克雷伯桿菌13株(20.31%), 大腸埃希菌10株(15.63%), 鮑曼不動桿菌4株(6.25%), 陰溝腸桿菌2株(3.13%); 革蘭陽性菌14株(21.88%), 包括金黃色葡萄球菌8株(12.50%), 表皮葡萄球菌4株(6.25%), 腸球菌屬2株(3.13%); 真菌4株(6.24%), 均為白色假絲酵母菌。藥物敏感實驗顯示，革蘭陰性菌對大多數2～3代頭孢菌素均存在不同程度的耐藥，對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南及丁胺卡那敏感。革蘭陽性菌對苯唑西林、克林霉素、左氧氟沙星等抗生素存在不同程度的耐藥，對哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、萬古霉素、利奈唑胺敏感。

參照《中國腦出血診療指導規范》的治療原則對2組患者進行治療。肺部感染確診后，在藥敏試驗未報告之前行經驗性用藥，結合專家共識推薦及本院院感部門近2年的院內感染細菌耐藥監測情況選擇抗生素。待藥物敏感試驗結果報出后，根據藥敏結果再根據降階梯治療策略使用敏感的窄譜抗生素，以減少多重感染及耐藥菌的出現。對有確切病原學證據證實合并有真菌感染的患者加用抗真菌治療。經治療, 70例SAP患者中, 60例肺炎得到有效控制，臨床癥狀明顯改善。研究組死亡人數8例，死亡率11.43%; 對照組死亡人數2例，死亡率為1.82%。2組比較有顯著差異(P<0.05)。

3 討 論

腦出血本身即為臨床常見的危急重癥，如再合并肺部感染，可導致患者的病情進一步加重、住院時間及醫療費用的明顯增加，直接影響患者的預后。SAP患者與普通肺部感染相比，無論是臨床特點、發病機制均有其自己的特點。

本研究結果顯示，腦出血合并SAP患者的臨床特點主要是年齡較大、神經功能缺損明顯、意識障礙重、營養狀況不良、吞咽功能差及病死率高。研究組患者的年齡較對照組大，說明隨著年齡的增長罹患肺部感染的機會增加。有研究[8]認為年齡的增長與體液免疫及細胞免疫功能的降低呈正相關，因而年齡較大的患者更易于并發肺部感染。研究組患者的NIHSS評分顯著高于對照組, GCS評分均顯著低于對照組。NIHSS評分高的患者預示著神經功能缺損明顯, GCS評分低的患者說明意識障礙重, 2個量表從不同的方面反映了研究組患者的病情更為危重，說明肺部感染更容易在較危重的腦出血患者身上出現。其機制有: ① 神經功能缺損嚴重、意識障礙明顯的患者更容易出現吞咽、咳嗽反射受損，易出現吸入性肺炎，這一點已被很多研究[9]證實。② 急性腦出血后可經由下丘腦-垂體-腎上腺軸及交感神經系統兩條途徑作用于免疫系統，很快出現對細胞免疫反應的抑制，主要表現為淋巴細胞的凋亡及功能障礙。2003年Prass等[10]將這種與卒中后繼發的免疫抑制狀態命名為卒中誘導的免疫抑制綜合征(SIDS), 而SIDS是發生卒中相關性肺炎的重要機制[11]。③ 危重患者的臥床時間更長，長時間臥床的患者更容易出現墜積性肺炎[12]。④ 急性腦出血患者由于身體處于應激狀態、消耗增加及攝入不足易出現營養失調，這也是發生肺炎的危險因素[13]。本研究中，研究組患者的血清總蛋白顯著低于對照組，反映了研究組患者存在營養不良的狀況。此外，危重患者往往需要行氣管插管、氣管切開、吸痰、留置各種導管等各項侵入性操作也易造成呼吸道機械性損傷及外源性感染，增加肺部感染的發生率。

CRP是一種急性時相反應蛋白，由肝細胞合成，在急性創傷和感染后數小時血濃度可急劇增高，病變好轉時，可迅速下降。研究[14]顯示CRP增高往往提示感染加重，其升高幅度與感染的程度呈正相關。PCT也是一種蛋白質、對于系統性細菌感染和膿毒血癥、敗血癥等具有高度敏感性和特異性，也與細菌感染的嚴重程度密切相關。許東偉等[15]認為，當SAP患者短時間內PCT明顯增高時，提示革蘭陰性桿菌感染的可能性更大，對預判感染細菌的類型有一定的參考價值。研究組患者CRP及PCT水平顯著高于對照組，提示可通過檢測CRP及PCT水平來幫助臨床對卒中相關性肺炎進行早期診斷及病情、療效的監測。

研究組患者感染病原菌檢測以革蘭陰性桿菌為主，占71.88%, 革蘭陽性球菌占21.88%, 真菌占6.24%。研究[16]表明，抗菌藥物延遲治療(符合診斷標準但≥24 h才給予抗菌藥物治療)是病死率增加的獨立危險因素。但預防性使用抗生素，目前各國指南均未進行推薦。一旦發現卒中相關性肺炎者，應盡早進行經驗性抗生素治療。如何正確選擇抗生素是個關鍵問題，作者的經驗是神經科主治醫師需與院感部門及時溝通信息，掌握本科室肺部感染患者近段時間的病原學及耐藥情況、用藥時根據《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》的推薦及本科室的流行病學選擇敏感抗菌藥物，對免疫功能低下、長程使用抗生素者，應常規送檢進行普通細菌培養及真菌檢測，一旦確診及時加用抗真菌藥物并盡量去除致病因素。研究組患者的死亡率顯著高于對照組，再次證明卒中相關性肺炎可直接對患者的預后產生不良影響。通過綜合治療，研究組中60例患者在1周內肺炎得到控制，死亡的8例均為高齡、大量腦出血患者。

綜上所述，年齡大、NIHSS評分高、GCS評分低、吞咽障礙明顯、營養狀況不良的患者易合并卒中相關性肺炎，應作為高危人群并重點觀察肺部體征，加強CRP、PCT等指標的監測，發現異常者及早進行胸部影像及病原學檢查。及時合理的進行抗生素治療，糾正患者存在的營養不良狀況。

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2016-10-21

R 743.34

A

1672-2353(2016)23-146-03

10.7619/jcmp.201623053