糖尿病合并皮膚病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)

糖尿病合并皮膚病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)

糖尿病合并皮膚病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)是在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2007年發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》的基礎(chǔ)上，研究、整合、優(yōu)化以往中醫(yī)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)方面的研究成果，結(jié)合臨床實(shí)際，研究而形成的能夠被學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)可的診療標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)糖尿病合并皮膚病的臨床表現(xiàn)、理化檢查、鑒別診斷、處理原則、辨證施治、成藥治療、輔助療法、西醫(yī)治療等分別進(jìn)行闡述，旨在進(jìn)一步推廣和發(fā)揮中醫(yī)藥在治療糖尿病合并皮膚病時(shí)的特色與優(yōu)勢(shì)，規(guī)范糖尿病合并皮膚病的診療行為，促進(jìn)糖尿病合并皮膚病中醫(yī)藥臨床療效的進(jìn)一步提升。

范圍

該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了糖尿病合并皮膚病(糖尿病合并皮膚瘙癢癥、糖尿病合并手足癬、糖尿病性皮膚大皰)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。該標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)醫(yī)療及科研機(jī)構(gòu)中，從事中醫(yī)糖尿病診療及科研工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用。

術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本部分。

糖尿病合并皮膚瘙癢癥(diabetes mellitus with skin pruritus)

糖尿病合并皮膚瘙癢癥是指糖尿病患者無皮膚原發(fā)性損害，而以皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)的皮膚病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抓痕、血痂、皮膚肥厚和苔蘚樣變。該病屬中醫(yī)“風(fēng)瘙癢”范疇。

風(fēng)瘙癢(pruritus due to wind)

風(fēng)瘙癢是因濕蘊(yùn)于肌膚，或血虛風(fēng)燥所致。以陣發(fā)性皮膚劇癢，搔抓形成抓痕、血痂，皮膚干燥增厚為主要表現(xiàn)的皮膚疾病。

糖尿病合并手足癬(diabetes mellitus with tinea pedis and tinea manus)

糖尿病患者手掌和指間皮膚發(fā)生癬菌感染，稱為糖尿病手癬；若皮膚癬菌感染發(fā)生于足跖部或趾間，稱為足癬。糖尿病手癬、足癬分別歸屬于中醫(yī)“鵝掌風(fēng)”及“腳濕氣”范疇。

鵝掌風(fēng)(goose-web wind)

鵝掌風(fēng)是因風(fēng)濕蘊(yùn)膚，或血虛風(fēng)燥所致。以手掌水皰脫屑、粗糙、變厚、干燥皸裂，自覺癢痛為主要表現(xiàn)的癬病類疾病。

腳濕氣(tinea manuum)

腳濕氣是因濕熱下注，或血虛風(fēng)燥，兼感邪毒所致。以足丫水皰、浸漬糜爛，自覺劇癢為主要表現(xiàn)的癬病類疾病。

糖尿病性大皰病(diabetic bullosis disease)

糖尿病性大皰病是糖尿病患者特有的皮膚病變，多發(fā)生于肢端，往往為自發(fā)性發(fā)生，呈緊張性清晰的水皰，有時(shí)可見血皰，多數(shù)可自愈。歸屬于中醫(yī)“天皰瘡”范疇。

天皰瘡(pemphigus)

天皰瘡是一類重癥的皮膚病。特征為薄壁、易于破裂的大皰，組織病理為棘松解所致的表皮內(nèi)水皰，有特征性的免疫學(xué)所見，為一種自身免疫性疾病。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病合并皮膚瘙癢癥的診斷

1.病史

有糖尿病病史。

2.癥狀

糖尿病患者自覺皮膚瘙癢，呈發(fā)作性，無原發(fā)性皮膚損害。

3.體征

瘙癢較嚴(yán)重時(shí)可見皮膚抓痕、血痂、皮膚肥厚、苔蘚樣變、色素沉著等。

糖尿病合并手足癬的診斷

1.病史

有糖尿病病史。

2.癥狀

糖尿病手癬和足癬的臨床表現(xiàn)基本相似，但手癬多局限于一側(cè)，足癬多為雙側(cè)。

3.體征

手、足部出現(xiàn)瘙癢、脫屑、糜爛、肥厚、皸裂等表現(xiàn)。

4.理化檢查

取水皰的皰壁或鱗屑直接鏡檢，可查出真菌。

糖尿病性大皰病的診斷

1.病史

有糖尿病病史。

2.癥狀

最常發(fā)生于四肢，尤其是四肢指(趾)遠(yuǎn)端、手背、足背、甚至前臂、膝以及胸腹等。多在不知不覺中突然發(fā)生，無痛、無任何不適。大皰很淺表，無炎癥，有的吸收自愈不留瘢痕，亦有破潰感染者。

3.體征

糖尿病性大皰病的大水皰多呈單房性，其直徑可達(dá)1.0～2.0cm左右，多數(shù)小水皰常呈簇集發(fā)生；有時(shí)大小水皰參雜，密集出現(xiàn)。皰壁薄，內(nèi)含清澈透明的漿液。

鑒別診斷

風(fēng)瘙癢鑒別

1.癮疹

突然發(fā)生，皮疹為大小不一的風(fēng)團(tuán)，色紅或白，迅速出現(xiàn)，消退亦快，消退后不留任何痕跡。

2.中藥毒

有用藥史，發(fā)病有一定的潛伏期，皮疹大小不一，形態(tài)各異，色澤鮮明，多為泛發(fā)，停用藥后，皮疹逐漸消失。

手癬鑒別

1.掌心風(fēng)

冬季發(fā)病，但開始為紅斑、丘疹，水皰如粟，痂皮疊起，皮干皸裂，形似錢幣，局限固定，常年難愈，反復(fù)發(fā)作。

2.田螺泡

田螺泡對(duì)稱性發(fā)生于手指?jìng)?cè)緣，為表皮深處的菜子至黃豆大小的圓形水皰，周圍無紅暈，內(nèi)含清澈漿液或可變混濁，水皰可以融合成大皰，一般不自行破裂，干后形成脫屑，一般在1～2個(gè)月內(nèi)可自愈，易反復(fù)，夏天多見。

3.汗皰疹

汗皰疹的發(fā)生有明顯的季節(jié)性，多于春夏之交發(fā)病，入冬自愈，主要見于青年人。皮損也是對(duì)稱分布，以水皰為主，成批發(fā)作，可見于手掌面、指?jìng)?cè)面和指端，水皰干涸后脫皮，露出新生皮膚，常伴有不同程度的癢感和灼熱感。本病發(fā)生與出汗不良或過敏反應(yīng)有一定關(guān)系，損害處真菌檢查為陰性。

足癬與濕疹鑒別

濕疹多發(fā)生在手掌心，且雙手對(duì)稱。皮損呈多形態(tài)，可見丘疹、水皰、糜爛、滲液和結(jié)痂等同時(shí)存在，常以其中二至三種為主。病情變化與季節(jié)關(guān)系密切，與飲食和休息也有一定關(guān)聯(lián)。如果雙手掌接觸水和肥皂等刺激會(huì)加重?fù)p害。真菌檢查為陰性。

糖尿病性皮膚大皰病與尋常性天皰瘡鑒別

尋常性天皰瘡患者無糖尿病史，水皰常發(fā)于全身皮膚、口腔和受壓摩擦處，皰液先清亮，后變渾濁或呈血性。局部皮膚瘙癢灼痛，全身有畏寒發(fā)熱。皰壁破潰后形成潰爛面，不易愈合。直接、間接免疫學(xué)檢查為陽性。

處理原則(見附錄A)

糖尿病合并皮膚瘙癢癥治療

1.基礎(chǔ)干預(yù)(見附錄B)

2.辨證論治

皮膚瘙癢癥多由外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)和瘀血引起，治宜消風(fēng)活血為主。

①風(fēng)熱郁滯肌膚證

癥狀：突起風(fēng)團(tuán)、丘疹、瘙癢、灼熱等，周身皮膚瘙癢劇烈，病情纏綿，皮膚肥厚呈苔蘚樣變，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。

治法：解表清熱，消風(fēng)止癢。

方藥：烏蛇祛風(fēng)湯(《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》)加減。烏蛇、蟬衣、荊芥、防風(fēng)、羌活、白芷、黃連、黃芩、金銀花、連翹、甘草。

②血熱動(dòng)風(fēng)證

癥狀：手足瘈瘲，皮膚焮紅瘙癢，劇者搔破后可有血痕，受熱癢增，遇冷癢減，伴有口干、心煩，夏季高發(fā)，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。、

治法：涼血清熱，消風(fēng)止癢。

方藥：止癢熄風(fēng)湯(《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》)加減。生地、丹皮、赤芍、丹參、

玄參、白鮮皮、煅龍骨、煅牡蠣、白蒺藜、生甘草。

③陰虛血燥證

癥狀：皮膚干澀，瘙癢，抓痕，血痕滿布，舌紅苔薄或少，脈弦細(xì)。

治法：養(yǎng)血潤(rùn)燥，消風(fēng)止癢。

方藥：當(dāng)歸飲子(《證治準(zhǔn)繩》)加減。當(dāng)歸、白芍、生地、白蒺藜、荊芥、何首烏、黃芪、甘草。

④下焦?jié)駸嶙C

癥狀：小便淋漓灼痛，皮膚瘙癢，好發(fā)于下身，舌紅苔白膩或薄黃膩，脈弦滑。

治法：清熱祛濕，消風(fēng)止癢。

方藥：龍膽瀉肝湯(《蘭室秘藏》)加減。龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地、當(dāng)歸、柴胡、生甘草。

⑤瘀血內(nèi)阻證

癥狀：局部出現(xiàn)青紫腫塊、疼痛拒按，皮膚瘙癢劇烈，抓破后烏血流溢，皮疹呈暗紅色，散布全身，或凝聚結(jié)塊，或融合成片，舌質(zhì)暗，苔薄，脈細(xì)澀。

治法：活血化瘀，消風(fēng)止癢。

方藥：桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、紅花、桃仁、荊芥、蟬蛻、白蒺藜、三棱、莪術(shù)、甘草。

3.其他治療

①穴位注射

對(duì)外陰瘙癢者，可取會(huì)陰、雙側(cè)血海、肝俞，用異丙嗪做穴位封閉。

②外治法

苦參酒：苦參、百部、野菊花、鳳眼草、樟腦。將前四種藥裝入大口瓶?jī)?nèi)，加入75%酒精(或白酒)5000mL泡7d后去渣，加樟腦溶化后備用。用毛筆刷外涂。女性二陰瘙癢，外用苦參、蛇床子、石榴皮、明礬。水煎，洗患處。

4.西醫(yī)治療原則

①積極治療糖尿病。

②避免包括飲食、環(huán)境在內(nèi)的不良刺激。

③口服抗組胺藥物及鎮(zhèn)靜催眠藥，也可選用維生素C、鈣劑等。

④外用爐甘石洗劑、皮質(zhì)類固醇激素軟膏或霜?jiǎng)?/p>

⑤物理療法，如紫外線照射、礦泉浴等。

糖尿病合并手足癬治療

1.基礎(chǔ)干預(yù)

控制煙酒、濃茶、咖啡、辛辣、海鮮等刺激性飲食，以清淡為宜。

2.辨證論治

本病以祛除濕毒，殺蟲潤(rùn)膚止癢為主。常以外用藥物治療，病情較重，瘙癢滲出時(shí)可采用內(nèi)服藥治療。

①濕熱毒蘊(yùn)證

癥狀：手足皮膚出現(xiàn)增厚、脫皮、瘙癢、裂痕、紅腫流水等表現(xiàn)，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱燥濕，疏風(fēng)止癢。

方藥：內(nèi)服經(jīng)驗(yàn)方(《治療鵝掌風(fēng)一得》)加減。苦參、白鮮皮、白蒺藜、紫花地丁、蒲公英、黃柏、烏蛇、當(dāng)歸、赤芍、丹皮。

②血虛風(fēng)燥證

癥狀：皮膚粗糙、干燥脫屑、瘙癢，甚則干裂、出血，伴有頭暈、心悸、面色無華，舌淡苔白，脈弦細(xì)。

治法：養(yǎng)血潤(rùn)燥，消風(fēng)止癢。

方藥：當(dāng)歸飲子(《證治準(zhǔn)繩》)加減。當(dāng)歸、白芍、生地、白蒺藜、荊芥、何首烏、黃芪、甘草。

3.其他治法

①外用醋泡方(《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》)加減。

處方：荊芥、紅花、地骨皮、皂角、大楓子、白礬。

用法：上藥用米醋放盆中泡3～5d后備用。每日晚將手浸泡半小時(shí)，每劑藥可連用2周。

②手癬外洗方

處方：苦參、椒目、土荊皮、蛇床子、蟬蛻、白礬、食醋。

用法：除食醋外，其它藥物先浸泡30min，煎1h，去渣后，加入食醋，待藥液溫后泡手30min，每日2～3次，手干后，用紫皮大蒜切成斷面，涂抹患處，每劑用4d，7d為1療程。

③足癬外洗方

處方：荊芥、防風(fēng)、紅花、五加皮、地骨皮、大楓子、白礬、皂角、米醋。

用法：上藥加米醋，浸泡24h，然后用藥液浸泡患足，每日1次，每次30min，每劑可連續(xù)使用5d，浸泡后均用清水洗凈患足。

4.西醫(yī)治療原則

①積極治療糖尿病。

②外用藥物治療

水皰鱗屑型用2%咪康唑或復(fù)方間苯二酚搽劑涂擦患處。角化過度型用5%水楊酸軟膏或復(fù)方苯甲酸軟膏涂擦患處，浸漬糜爛型用醋酸鉛、硼酸溶液等濕敷，滲出不多時(shí)再給予粉劑(如枯礬粉、咪康唑等)，皮損干燥后再外用霜?jiǎng)⑺畡ｎB固不愈、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者可口服伊曲康唑。

糖尿病性大皰病治療

1.基礎(chǔ)干預(yù)

對(duì)糖尿病進(jìn)行整體治療，控制血糖，是控制糖尿病性大皰病的基本措施。輕度糖尿病性大皰病可自行吸收自愈，但仍要注意保護(hù)創(chuàng)面，防止感染；對(duì)嚴(yán)重的糖尿病性大皰病，應(yīng)在嚴(yán)密無菌條件下，吸出皰內(nèi)液體，實(shí)行無菌包扎；同時(shí)進(jìn)行改善皮膚微循環(huán)和周圍神經(jīng)損害的治療。

2.辨證論治

①熱毒蘊(yùn)結(jié)證

癥狀：起病急驟，皮肉紅腫灼痛，潰爛流膿，大皰成批出現(xiàn)，鮮紅糜爛，灼熱，或有血皰、或有滲血，紅腫疼痛。伴有寒戰(zhàn)高熱、口渴欲飲、煩躁不安、大便干結(jié)、小便黃赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦細(xì)而數(shù)。

治法：涼血清熱，利濕解毒。

方藥：犀角地黃湯(《備急千金要方》)加減。生地、赤芍、丹皮、金銀花、連翹、梔子、黃芩、黃柏、生石膏、白鮮皮、地膚子、土茯苓、甘草。

②濕熱壅滯證

癥狀：頭身沉重脹痛，胸悶腹脹，紅斑大皰散在，成批發(fā)作偏少，糜爛流汁較多，或已結(jié)痂，病情穩(wěn)定，或有增殖，稍有蔓延，大便溏薄，舌質(zhì)紅，苔薄黃而膩，脈濡滑數(shù)。

治法：清火健脾，利濕解毒。

方藥：除濕胃苓湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。黃連、蒼術(shù)、白術(shù)、豬苓、茯苓、赤小豆、茵陳、芡實(shí)、蒲公英、車前子、淮山藥、生甘草。

3.其他療法

①外治法

金銀花30g，地榆30g，野菊花15g，秦皮15g。煎水外洗患部，每日1次。金銀花120g，地榆120g，苦參120g，九里明120g，黃柏120g，飛揚(yáng)草120g。煎水藥浴。青黛散麻油調(diào)擦。滑石粉，綠豆粉，研末混勻外撲，每日2次。

②針刺療法

選穴：大椎、身柱、靈臺(tái)、曲池、外關(guān)、太溪、太白；風(fēng)池、風(fēng)門、肺俞、膈俞、脾俞、委中；印堂、承漿、中脘、氣海、天樞、足三里、三陰交、中沖、隱白。

方法：選穴1組，每日1次，留針30min，20次為1個(gè)療程。

4.西醫(yī)治療原則

①積極治療糖尿病。

②糖尿病性大皰病變可以自行好轉(zhuǎn)，不需要特別處理，但應(yīng)注意不要擦破。為避免擦破，可消毒后用注射器將大皰內(nèi)液體抽出，局部覆蓋敷料，注意無菌操作。

附錄A(資料性附錄)糖尿病合并皮膚病變的基礎(chǔ)干預(yù)

1.控制飲食

嚴(yán)格遵照糖尿病飲食，在此基礎(chǔ)上，食用某些具有緩解皮膚瘙癢癥狀的藥物。如應(yīng)多吃寒涼的蓮子、苦瓜、荸薺、冬瓜等，忌辛辣、肥甘厚味。

2.心理調(diào)攝

①移情法

將注意力從皮膚上移開，豐富業(yè)余生活，積極參與家人聊天，分散對(duì)皮膚的注意力，使瘙癢不發(fā)生或發(fā)生的程度較輕。

②自控法

當(dāng)身體某處發(fā)生瘙癢時(shí)，患者應(yīng)盡量穩(wěn)定情緒，不煩不燥，堅(jiān)信自己能夠控制，同時(shí)用手輕輕拍打癢處，或涂擦醫(yī)生給予的外用止癢藥，這樣瘙癢會(huì)很快緩解，不會(huì)向它處擴(kuò)散。

③音樂文娛法

欣賞輕松優(yōu)美的樂曲、奕棋、撫琴、書法、繪畫等可陶冶性情，消除雜念，使人樂在其中，心平氣和，有利于瘙癢性皮膚病的恢復(fù)。

3.氣功體育療法

太極拳、松靜功、內(nèi)養(yǎng)功等通過“松、靜、守、息”使過度興奮的大腦皮層松弛下來，緩解緊張、焦慮情緒，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，全身肌肉、關(guān)節(jié)、臟器都得到放松，可以抑制瘙癢的發(fā)作。

附錄B(規(guī)范性附錄)

糖尿病合并皮膚病變中醫(yī)治療模式

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.09.007