糖尿病合并皮膚病中醫診療標準

中華中醫藥學會糖尿病分會

糖尿病合并皮膚病中醫診療標準

中華中醫藥學會糖尿病分會

糖尿病合并皮膚病中醫診療標準是在中華中醫藥學會2007年發布的《糖尿病中醫防治指南》的基礎上，研究、整合、優化以往中醫糖尿病標準方面的研究成果，結合臨床實際，研究而形成的能夠被學術界普遍認可的診療標準。該標準對糖尿病合并皮膚病的臨床表現、理化檢查、鑒別診斷、處理原則、辨證施治、成藥治療、輔助療法、西醫治療等分別進行闡述，旨在進一步推廣和發揮中醫藥在治療糖尿病合并皮膚病時的特色與優勢，規范糖尿病合并皮膚病的診療行為，促進糖尿病合并皮膚病中醫藥臨床療效的進一步提升。

范圍

該標準規定了糖尿病合并皮膚病(糖尿病合并皮膚瘙癢癥、糖尿病合并手足癬、糖尿病性皮膚大皰)的診斷標準及處理原則。該標準適用于各級醫療及科研機構中，從事中醫糖尿病診療及科研工作的執業醫師使用。

術語和定義

下列術語和定義適用于本部分。

糖尿病合并皮膚瘙癢癥(diabetes mellitus with skin pruritus)

糖尿病合并皮膚瘙癢癥是指糖尿病患者無皮膚原發性損害，而以皮膚瘙癢為主要臨床表現的皮膚病，嚴重者可出現抓痕、血痂、皮膚肥厚和苔蘚樣變。該病屬中醫“風瘙癢”范疇。

風瘙癢(pruritus due to wind)

風瘙癢是因濕蘊于肌膚，或血虛風燥所致。以陣發性皮膚劇癢，搔抓形成抓痕、血痂，皮膚干燥增厚為主要表現的皮膚疾病。

糖尿病合并手足癬(diabetes mellitus with tinea pedis and tinea manus)

糖尿病患者手掌和指間皮膚發生癬菌感染，稱為糖尿病手癬；若皮膚癬菌感染發生于足跖部或趾間，稱為足癬。糖尿病手癬、足癬分別歸屬于中醫“鵝掌風”及“腳濕氣”范疇。

鵝掌風(goose-web wind)

鵝掌風是因風濕蘊膚，或血虛風燥所致。以手掌水皰脫屑、粗糙、變厚、干燥皸裂，自覺癢痛為主要表現的癬病類疾病。

腳濕氣(tinea manuum)

腳濕氣是因濕熱下注，或血虛風燥，兼感邪毒所致。以足丫水皰、浸漬糜爛，自覺劇癢為主要表現的癬病類疾病。

糖尿病性大皰病(diabetic bullosis disease)

糖尿病性大皰病是糖尿病患者特有的皮膚病變，多發生于肢端，往往為自發性發生，呈緊張性清晰的水皰，有時可見血皰，多數可自愈。歸屬于中醫“天皰瘡”范疇。

天皰瘡(pemphigus)

天皰瘡是一類重癥的皮膚病。特征為薄壁、易于破裂的大皰，組織病理為棘松解所致的表皮內水皰，有特征性的免疫學所見，為一種自身免疫性疾病。

診斷標準

糖尿病合并皮膚瘙癢癥的診斷

1.病史

有糖尿病病史。

2.癥狀

糖尿病患者自覺皮膚瘙癢，呈發作性，無原發性皮膚損害。

3.體征

瘙癢較嚴重時可見皮膚抓痕、血痂、皮膚肥厚、苔蘚樣變、色素沉著等。

糖尿病合并手足癬的診斷

1.病史

有糖尿病病史。

2.癥狀

糖尿病手癬和足癬的臨床表現基本相似，但手癬多局限于一側，足癬多為雙側。

3.體征

手、足部出現瘙癢、脫屑、糜爛、肥厚、皸裂等表現。

4.理化檢查

取水皰的皰壁或鱗屑直接鏡檢，可查出真菌。

糖尿病性大皰病的診斷

1.病史

有糖尿病病史。

2.癥狀

最常發生于四肢，尤其是四肢指(趾)遠端、手背、足背、甚至前臂、膝以及胸腹等。多在不知不覺中突然發生，無痛、無任何不適。大皰很淺表，無炎癥，有的吸收自愈不留瘢痕，亦有破潰感染者。

3.體征

糖尿病性大皰病的大水皰多呈單房性，其直徑可達1.0～2.0cm左右，多數小水皰常呈簇集發生；有時大小水皰參雜，密集出現。皰壁薄，內含清澈透明的漿液。

鑒別診斷

風瘙癢鑒別

1.癮疹

突然發生，皮疹為大小不一的風團，色紅或白，迅速出現，消退亦快，消退后不留任何痕跡。

2.中藥毒

有用藥史，發病有一定的潛伏期，皮疹大小不一，形態各異，色澤鮮明，多為泛發，停用藥后，皮疹逐漸消失。

手癬鑒別

1.掌心風

冬季發病，但開始為紅斑、丘疹，水皰如粟，痂皮疊起，皮干皸裂，形似錢幣，局限固定，常年難愈，反復發作。

2.田螺泡

田螺泡對稱性發生于手指側緣，為表皮深處的菜子至黃豆大小的圓形水皰，周圍無紅暈，內含清澈漿液或可變混濁，水皰可以融合成大皰，一般不自行破裂，干后形成脫屑，一般在1～2個月內可自愈，易反復，夏天多見。

3.汗皰疹

汗皰疹的發生有明顯的季節性，多于春夏之交發病，入冬自愈，主要見于青年人。皮損也是對稱分布，以水皰為主，成批發作，可見于手掌面、指側面和指端，水皰干涸后脫皮，露出新生皮膚，常伴有不同程度的癢感和灼熱感。本病發生與出汗不良或過敏反應有一定關系，損害處真菌檢查為陰性。

足癬與濕疹鑒別

濕疹多發生在手掌心，且雙手對稱。皮損呈多形態，可見丘疹、水皰、糜爛、滲液和結痂等同時存在，常以其中二至三種為主。病情變化與季節關系密切，與飲食和休息也有一定關聯。如果雙手掌接觸水和肥皂等刺激會加重損害。真菌檢查為陰性。

糖尿病性皮膚大皰病與尋常性天皰瘡鑒別

尋常性天皰瘡患者無糖尿病史，水皰常發于全身皮膚、口腔和受壓摩擦處，皰液先清亮，后變渾濁或呈血性。局部皮膚瘙癢灼痛，全身有畏寒發熱。皰壁破潰后形成潰爛面，不易愈合。直接、間接免疫學檢查為陽性。

處理原則(見附錄A)

糖尿病合并皮膚瘙癢癥治療

1.基礎干預(見附錄B)

2.辨證論治

皮膚瘙癢癥多由外風、內風和瘀血引起，治宜消風活血為主。

①風熱郁滯肌膚證

癥狀：突起風團、丘疹、瘙癢、灼熱等，周身皮膚瘙癢劇烈，病情纏綿，皮膚肥厚呈苔蘚樣變，舌紅苔薄黃，脈弦細。

治法：解表清熱，消風止癢。

方藥：烏蛇祛風湯(《朱仁康臨床經驗集》)加減。烏蛇、蟬衣、荊芥、防風、羌活、白芷、黃連、黃芩、金銀花、連翹、甘草。

②血熱動風證

癥狀：手足瘈瘲，皮膚焮紅瘙癢，劇者搔破后可有血痕，受熱癢增，遇冷癢減，伴有口干、心煩，夏季高發，舌紅苔薄黃，脈滑數。、

治法：涼血清熱，消風止癢。

方藥：止癢熄風湯(《朱仁康臨床經驗集》)加減。生地、丹皮、赤芍、丹參、

玄參、白鮮皮、煅龍骨、煅牡蠣、白蒺藜、生甘草。

③陰虛血燥證

癥狀：皮膚干澀，瘙癢，抓痕，血痕滿布，舌紅苔薄或少，脈弦細。

治法：養血潤燥，消風止癢。

方藥：當歸飲子(《證治準繩》)加減。當歸、白芍、生地、白蒺藜、荊芥、何首烏、黃芪、甘草。

④下焦濕熱證

癥狀：小便淋漓灼痛，皮膚瘙癢，好發于下身，舌紅苔白膩或薄黃膩，脈弦滑。

治法：清熱祛濕，消風止癢。

方藥：龍膽瀉肝湯(《蘭室秘藏》)加減。龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地、當歸、柴胡、生甘草。

⑤瘀血內阻證

癥狀：局部出現青紫腫塊、疼痛拒按，皮膚瘙癢劇烈，抓破后烏血流溢，皮疹呈暗紅色，散布全身，或凝聚結塊，或融合成片，舌質暗，苔薄，脈細澀。

治法：活血化瘀，消風止癢。

方藥：桃紅四物湯(《醫宗金鑒》)加減。當歸尾、赤芍、川芎、紅花、桃仁、荊芥、蟬蛻、白蒺藜、三棱、莪術、甘草。

3.其他治療

①穴位注射

對外陰瘙癢者，可取會陰、雙側血海、肝俞，用異丙嗪做穴位封閉。

②外治法

苦參酒：苦參、百部、野菊花、鳳眼草、樟腦。將前四種藥裝入大口瓶內，加入75%酒精(或白酒)5000mL泡7d后去渣，加樟腦溶化后備用。用毛筆刷外涂。女性二陰瘙癢，外用苦參、蛇床子、石榴皮、明礬。水煎，洗患處。

4.西醫治療原則

①積極治療糖尿病。

②避免包括飲食、環境在內的不良刺激。

③口服抗組胺藥物及鎮靜催眠藥，也可選用維生素C、鈣劑等。

④外用爐甘石洗劑、皮質類固醇激素軟膏或霜劑。

⑤物理療法，如紫外線照射、礦泉浴等。

糖尿病合并手足癬治療

1.基礎干預

控制煙酒、濃茶、咖啡、辛辣、海鮮等刺激性飲食，以清淡為宜。

2.辨證論治

本病以祛除濕毒，殺蟲潤膚止癢為主。常以外用藥物治療，病情較重，瘙癢滲出時可采用內服藥治療。

①濕熱毒蘊證

癥狀：手足皮膚出現增厚、脫皮、瘙癢、裂痕、紅腫流水等表現，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數。

治法：清熱燥濕，疏風止癢。

方藥：內服經驗方(《治療鵝掌風一得》)加減。苦參、白鮮皮、白蒺藜、紫花地丁、蒲公英、黃柏、烏蛇、當歸、赤芍、丹皮。

②血虛風燥證

癥狀：皮膚粗糙、干燥脫屑、瘙癢，甚則干裂、出血，伴有頭暈、心悸、面色無華，舌淡苔白，脈弦細。

治法：養血潤燥，消風止癢。

方藥：當歸飲子(《證治準繩》)加減。當歸、白芍、生地、白蒺藜、荊芥、何首烏、黃芪、甘草。

3.其他治法

①外用醋泡方(《朱仁康臨床經驗集》)加減。

處方：荊芥、紅花、地骨皮、皂角、大楓子、白礬。

用法：上藥用米醋放盆中泡3～5d后備用。每日晚將手浸泡半小時，每劑藥可連用2周。

②手癬外洗方

處方：苦參、椒目、土荊皮、蛇床子、蟬蛻、白礬、食醋。

用法：除食醋外，其它藥物先浸泡30min，煎1h，去渣后，加入食醋，待藥液溫后泡手30min，每日2～3次，手干后，用紫皮大蒜切成斷面，涂抹患處，每劑用4d，7d為1療程。

③足癬外洗方

處方：荊芥、防風、紅花、五加皮、地骨皮、大楓子、白礬、皂角、米醋。

用法：上藥加米醋，浸泡24h，然后用藥液浸泡患足，每日1次，每次30min，每劑可連續使用5d，浸泡后均用清水洗凈患足。

4.西醫治療原則

①積極治療糖尿病。

②外用藥物治療

水皰鱗屑型用2%咪康唑或復方間苯二酚搽劑涂擦患處。角化過度型用5%水楊酸軟膏或復方苯甲酸軟膏涂擦患處，浸漬糜爛型用醋酸鉛、硼酸溶液等濕敷，滲出不多時再給予粉劑(如枯礬粉、咪康唑等)，皮損干燥后再外用霜劑、水劑。頑固不愈、嚴重影響生活質量者可口服伊曲康唑。

糖尿病性大皰病治療

1.基礎干預

對糖尿病進行整體治療，控制血糖，是控制糖尿病性大皰病的基本措施。輕度糖尿病性大皰病可自行吸收自愈，但仍要注意保護創面，防止感染；對嚴重的糖尿病性大皰病，應在嚴密無菌條件下，吸出皰內液體，實行無菌包扎；同時進行改善皮膚微循環和周圍神經損害的治療。

2.辨證論治

①熱毒蘊結證

癥狀：起病急驟，皮肉紅腫灼痛，潰爛流膿，大皰成批出現，鮮紅糜爛，灼熱，或有血皰、或有滲血，紅腫疼痛。伴有寒戰高熱、口渴欲飲、煩躁不安、大便干結、小便黃赤，舌質紅絳，苔黃燥，脈弦細而數。

治法：涼血清熱，利濕解毒。

方藥：犀角地黃湯(《備急千金要方》)加減。生地、赤芍、丹皮、金銀花、連翹、梔子、黃芩、黃柏、生石膏、白鮮皮、地膚子、土茯苓、甘草。

②濕熱壅滯證

癥狀：頭身沉重脹痛，胸悶腹脹，紅斑大皰散在，成批發作偏少，糜爛流汁較多，或已結痂，病情穩定，或有增殖，稍有蔓延，大便溏薄，舌質紅，苔薄黃而膩，脈濡滑數。

治法：清火健脾，利濕解毒。

方藥：除濕胃苓湯(《醫宗金鑒》)加減。黃連、蒼術、白術、豬苓、茯苓、赤小豆、茵陳、芡實、蒲公英、車前子、淮山藥、生甘草。

3.其他療法

①外治法

金銀花30g，地榆30g，野菊花15g，秦皮15g。煎水外洗患部，每日1次。金銀花120g，地榆120g，苦參120g，九里明120g，黃柏120g，飛揚草120g。煎水藥浴。青黛散麻油調擦。滑石粉，綠豆粉，研末混勻外撲，每日2次。

②針刺療法

選穴：大椎、身柱、靈臺、曲池、外關、太溪、太白；風池、風門、肺俞、膈俞、脾俞、委中；印堂、承漿、中脘、氣海、天樞、足三里、三陰交、中沖、隱白。

方法：選穴1組，每日1次，留針30min，20次為1個療程。

4.西醫治療原則

①積極治療糖尿病。

②糖尿病性大皰病變可以自行好轉，不需要特別處理，但應注意不要擦破。為避免擦破，可消毒后用注射器將大皰內液體抽出，局部覆蓋敷料，注意無菌操作。

附錄A(資料性附錄)糖尿病合并皮膚病變的基礎干預

1.控制飲食

嚴格遵照糖尿病飲食，在此基礎上，食用某些具有緩解皮膚瘙癢癥狀的藥物。如應多吃寒涼的蓮子、苦瓜、荸薺、冬瓜等，忌辛辣、肥甘厚味。

2.心理調攝

①移情法

將注意力從皮膚上移開，豐富業余生活，積極參與家人聊天，分散對皮膚的注意力，使瘙癢不發生或發生的程度較輕。

②自控法

當身體某處發生瘙癢時，患者應盡量穩定情緒，不煩不燥，堅信自己能夠控制，同時用手輕輕拍打癢處，或涂擦醫生給予的外用止癢藥，這樣瘙癢會很快緩解，不會向它處擴散。

③音樂文娛法

欣賞輕松優美的樂曲、奕棋、撫琴、書法、繪畫等可陶冶性情，消除雜念，使人樂在其中，心平氣和，有利于瘙癢性皮膚病的恢復。

3.氣功體育療法

太極拳、松靜功、內養功等通過“松、靜、守、息”使過度興奮的大腦皮層松弛下來，緩解緊張、焦慮情緒，調節植物神經功能，全身肌肉、關節、臟器都得到放松，可以抑制瘙癢的發作。

附錄B(規范性附錄)

糖尿病合并皮膚病變中醫治療模式

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.09.007