基礎胰島素聯合口服降糖藥控糖不佳時的治療選擇

病例提供：劉烈華 (中山大學附屬第一醫院)

基礎胰島素聯合口服降糖藥控糖不佳時的治療選擇

病例提供：劉烈華 (中山大學附屬第一醫院)

患者女性，66 歲。

主訴

口干、多飲、多尿15年，加重伴雙下肢麻木2周。

現病史

患者15年前無明顯誘因出現口干、煩渴、多飲，體重減輕約10斤，于外院行OGTT檢查，被診斷為“2型糖尿病”，此后使用“消渴丸”、“二甲雙胍”治療，癥狀改善，未規律檢查血糖。3年前患者因上述癥狀再發，到我院門診查空腹血糖約10mmol/L， 餐后2小時血糖約15mmol/L，遂予格列美脲2mg qd，甘精胰島素12U皮下注射QN，二甲雙胍0.5g bid治療至今，患者偶爾檢測空腹血糖為8～9mmol/L。2周前患者出現口干、多飲癥狀加重，來門診查隨機血糖12.1mmol/L，并伴雙下肢麻木感，門診以“2型糖尿病 糖尿病周圍神經病變”收入科。起病以來無胸悶、胸痛、氣促，無泡沫尿及下肢水腫，無惡心嘔吐，食欲和精神好。

既往史

原發性高血壓病病史12年，口服安博維、絡活喜、血壓控制在130～140/80～90mmHg，余無特殊。

家族史

其母63歲確診糖尿病。余家族史無特殊。

體格檢查

體溫 36.6℃，脈搏 80次/分，呼吸 16次/分，血壓 135/88mmHg，體重 67kg，身高 158cm，體質指數26.8kg/m2；皮膚未見水腫及皮疹，淋巴結無腫大；雙肺呼吸音清，無干濕羅音；心界向左下稍擴大，心率80次/分，無病理性雜音；腹部平軟，肝脾未及；雙下肢淺感覺減退，10g尼龍絲試驗陽性（3/10點無法感知）；雙足背動脈搏動減弱，病理征（-）。

輔助檢查

下肢血管彩超示右脛后動脈粥樣硬化伴斑塊形成，狹窄＜50%；心臟彩超示左房擴大，二尖瓣輕度返流；腹部彩超示輕度脂肪肝；尿蛋白排泄率29.2μg/min；胰島素自身抗體陰性；HbA1c 8.9%；空腹血糖 8.2mmol/ L，餐后2小時血糖14.8mmol/L；空腹C肽 0.31nmol/ L，餐后2h C肽0.74nmol/L；血脂：TG 1.9mmol/L，總膽固醇 5.3mmol/L， LDL-C 3.7mmol/L， HDL-C 1.0mmol/L。

病例特點

·老年患者，糖尿病病程長，合并代謝綜合征及糖尿病大血管和微血管并發癥。

·患者使用基礎胰島素聯合口服降糖藥，糖化血紅蛋白未達標，血糖譜以餐后血糖升高為主。

入院診斷

1. 2型糖尿病

糖尿病周圍神經病變

糖尿病腎病（Ⅲ期）

2. 非酒精性脂肪性肝病

3. 混合性血脂異常

4. 下肢動脈粥樣硬化

5. 高血壓病3級（很高危組）

診療經過

入院后給予胰島素泵降糖治療，口服降糖藥物中保留二甲雙胍；給予立普妥調脂、阿司匹林抗血小板治療，硫辛酸治療神經病變，并對患者進行了糖尿病教育。入院4天后血糖達到良好控制后，調整為預混胰島素方案，采用門冬胰島素50早、晚餐前注射。劑量轉換后，患者午餐后血糖偏高，遂在午餐前加服阿卡波糖。患者出院時，血糖控制良好，肢體麻木減輕；隨訪過程中該患者飲食、運動堅持良好，血糖控制基本達標。患者住院期間及出院后胰島素用量及血糖情況如表1所示。

治療心得

本例患者是一位兩種口服降糖藥物聯合基礎胰島素治療而血糖仍無法達標的長病程患者。根據我國指南的建議，該患者的治療應該升階[1]。為了盡快使患者的血糖達標，我們采取了胰島素泵強化治療的方式，使患者血糖迅速達標，并根據達標時的劑量，可較迅速地獲得適用于患者的胰島素治療方案。我們按照0.5～0.6U/kg胰島素總量為初始劑量，并把二甲雙胍增加至推薦劑量，患者血糖很快達標。鑒于患者胰島β細胞功能尚存，同時考慮到患者治療的便利性和對治療的依從性，我們為患者選擇了預混胰島素每日2次注射。

在胰島素的種類方面我們選擇了門冬胰島素50，主要基于以下考慮：首先，我國2型糖尿病患者的胰島β細胞功能較差，且患者血糖譜以餐后血糖升高為主[2，3]，在治療方案中必須針對餐后血糖進行設計；其次，患者在達標時，餐時胰島素的用量顯著高于基礎胰島素用量；最后，門冬胰島素50在臨床研究中，顯示出了良好的低血糖安全性[4]，這對于一個長病程、存在多種并發癥的患者來說是非常重要的。由于預混胰島素治療并不能對內源性胰島素進行完全貼合生理的替代，尤其在中餐后血糖的控制方面，存在一定的胰島素作用“空窗期”，往往需要聯用針對餐后血糖的糖苷酶抑制劑，在個別病人中甚至可以考慮采用三餐前均注射胰島素。本例患者經過調整后，血糖獲得了滿意的控制。

可見，門冬胰島素50可安全有效地使長病程患者達到血糖控制的目標，是多種藥物治療效果不佳患者治療升階的首選之一。

1 中國2型糖尿病防治指南(2013年版). 中國糖尿病雜志.2014，88(08)：26-89.

2 Nakagami T. Hyperglycaemia and mortality from all causes and fromcardiovascular disease in five populations of Asian origin. Diabetologia，2004，47(3)：385-394.

3 Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China. N Engl J Med，2010，362(12)：1090-1101.

4 高妍， 郭曉蕙， 周智廣，等. 每日三次注射雙時相門冬胰島素（BIAsp50-50-30）與每日兩次注射雙時相門冬胰島素30均聯合二甲雙胍對2型糖尿病患者的療效和安全性比較的研究. 中國糖尿病雜志，2012，20(9)：686-691.

表1 血糖監測與降糖藥物調整

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.09.009