CHA2DS2-VASc評分及MDCT對非瓣膜性房顫患者左心房/左心耳血栓預測價值的臨床研究

楊志平，張建成，林亞洲，陳建泉，吳梅瓊，連亮華，陳林

1.福建省立醫院心血管內科，福建福州 350001；2.福建醫科大學省立臨床學院，福建福州 350001

CHA2DS2-VASc評分及MDCT對非瓣膜性房顫
患者左心房/左心耳血栓預測價值的臨床研究

楊志平1，2，張建成1，2，林亞洲1，2，陳建泉1，2，吳梅瓊1，2，連亮華1，2，陳林1，2

1.福建省立醫院心血管內科，福建福州 350001；2.福建醫科大學省立臨床學院，福建福州 350001

目的 探討CHA2DS2-VASc評分及MDCT對Nonvalvular AF預行消融術患者左房/左心耳（LA/LAA）血栓形成預測價值。方法 整群選取2012年1月—2014年12月期間預行射頻消融術房顫患者233例，進行CHA2DS2-VASc評分，經食道心臟彩超及左心房MDCT檢查以排除左心房血栓。線性趨勢χ2檢驗分析CHA2DS2-VASc評分與LA/ LAA血栓發生率關系。McNemar法χ2檢驗驗證左心房MDCT與傳統TEE技術一致性。結果 233入選病例中LA/LAA血栓形成13例,CHA2DS2-VASc評分0分組1例,1分組2例，2分組3例，3分組3例,≥4分組4例。0～1分組血栓發生率2.16%,3分以上為16.28%。線性趨勢χ2檢驗分析提示CHA2DS2-VASc評分與LA/LAA血栓形成有明顯統計學意義,P=0.001。TEE法檢出血栓8例，左心房MDCT發現3例，McNemar法χ2檢驗P=0.062，提示兩種方法一致性。結論CHA2DS2-VASc評分與LA/LAA血栓形相關，評分越高血栓形成風險趨大，伴高血壓病、充血性心力衰竭是血栓形成主要危險因素。CHA2DS2-VASc 0分、1分低危組預行消融術患者LA/LAA血栓形成發生率極低。左心房MDCT技術與傳統TEE檢查有較好一致性。

非瓣膜性房顫；CHA2DS2-VASc評分；左房/左心耳血栓形成；左心房螺旋CT檢查（MDCT）；經食管超聲心動圖檢查(TEE)

心房顫動（Atrial fibrillation，af）是臨床最常見心律失常，可導致腦卒中、血栓栓塞，具有較高致死、致殘率。目前國內外心房顫動處理指南推薦CHA2DS2-VASc評分系統，用以評估房顫血栓、栓塞風險，指導抗凝治療[1-2]。該研究立題于CHA2DS2-VASc評分系統在房顫消融術前評估中應用價值，以TEE作為金標準，納入福建省立醫院心血管內科2012年1月—2014年12月期間因非瓣膜性房顫（Nonvalvular AF）預行射頻消融術房顫患者233例，系統評價CHA2DS2-VASc評分與非瓣膜性房顫患者左房/左心耳血栓形成相關性，并對左心房螺旋CT檢查（multidetector computed tomography, MDCT）技術檢查左心房、左心耳血栓應用價值進行對比研究。

1 臨床資料

整群選取預行射頻消融術房顫患者233例，其中陣發性房顫21例，持續性房顫22例,男性157例，女性76例（76/233，32.6%），平均年齡（57.82±9.44）歲。合并高血壓病106例，糖尿病史者32例，充血性心力衰竭14例，腦卒中/TIA病史9例，血管疾病者30例。經體表心電圖或24小時動態心電圖確診心房顫動、排除風濕性心臟瓣膜病及其他嚴重心臟瓣膜病變、擴張型心肌病等非介入治療適應癥病例。對于陣發性房顫CHDS2-VASc0分、1分病例僅于術前5～7 d低分子肝素抗凝并經TEE、CTA排除血栓后即進入消融治療，對于持續性、長程持續性房顫患者則進行4周以上標準華法林抗凝（INR2-3），術前1周停用華法林并予低分子肝素過渡經TEE、CTA排除血栓后接受房顫消融術。進行CHA2DS2-VASc評分，經胸心臟超聲、經食道超聲TEE、左心房MDCT檢查明確左房、左心耳血栓形成情況，并對比分析。經書面知情同意后，進入心腔內電生理檢查及導管射頻消融術治療及后續隨訪觀察研究。研究通過該院倫理委員會批準。

1.1 食道超聲心動圖檢查（TEE）

GE Vivid.7型彩色多普勒血流顯像儀（美國通用電氣公司，Vivid7彩超機），多平面經食道探頭，頻率2.7～5.4 MHz。見圖1。

圖1 經食管超聲心動圖檢查(transoesophagealechocardiography,TEE)

表1 不同CHA2DS2-VASc評分組間臨床特征

1.2 左心房MDCT檢查

采用西門子64層雙源SOMATOM Definition Flash dual-source螺旋CT。血栓定義為左心房及左心耳內在早期相、晚期相均出現局部充盈缺損，但區別于梳狀肌影像。見圖2。

圖2 左心房CT血管造影（Multidetector computed tomography,MDCT）技術

1.4 統計方法

運用SPSS 16.0統計學軟件包進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（）表示。線性趨勢χ2檢驗分析CHA2DS2-VASc評分與LA/LAA血栓形患病率關系；以TEE為金標準，計算MDCT敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。配對樣本的χ2檢驗(McNemar法)分析TEE與MDCT檢測Nonvalvular AF患者LA/LAA血栓的差異,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般臨床資料

不同CHA2DS2-VASc評分分組病例臨床特征,詳見表1。

2.2 CHA2DS2-VASc評分各分組血栓發生率分析

詳見表2。該研究LA/LAA血栓形成13例，陽性率5.58%（13/233）。P=0.001，CHA2DS2-VASc評分越高，LA/LAA血栓形成風險趨大。

表2 CHA2DS2-VASc評分各組血栓形成分布

2.3 TEE及左心房MDCT檢測LA/LAA血栓形成對比分析

TEE檢測出有血栓患者8例，左心房MDCT發現3例左心房/左心耳血栓。McNemar法χ2檢驗P=0.062，差異無統計學意義。以TEE為金標準，左心房MDCT檢測LA/LAA血栓形成敏感度 SEN=37.5%(3/8)，特異度SPE=100%（100/100），陽性預測值+PV=100%（3/3），陰性預測值-PV=95.2%（100/105）。見表3。

表3 MDCT與TEE兩種方法檢測LA/LAA血栓對比分析

3 討論

基于肺靜脈電隔離房顫消融術式，為根治房顫帶來希望，特別對于陣發性房顫病例，長期隨訪成功率達80%[3]。術前TEE或左心房MDCT檢查可排除LA/LAA血栓形成，是否所有房顫消融術患者特別是CHA2DS2-VASc 0分、1分均需行TEE及MDCT檢查值得探討。Leif Fbriberg等[4]140420例回顧性研究中發現CHA2DS2-VASc 1分的房顫且未接受華法林等抗凝治療病例年缺血性卒中、TIA、肺栓塞發生率為0.5%～0.9%，該類低危患者抗凝治療可能弊大于利。該文探討新CHA2DS2-VASc評分與擬接受消融治療房顫病例LA/LAA血栓形成相關性。

3.1 該研究主要發現

3.1.1 CHA2DS2-VASc評分與Nonvalvular AF患者LA/LAA血栓形成顯著相關性 該研究LA/LAA血栓形成陽性率5.6%（13/233），線性趨勢χ2檢驗分析提示CHA2DS2-VASc評分與LA/LAA血栓形成有明顯統計學意義，CHA2DS2-VASc評分越高，LA/LAA血栓形成風險趨大。CHA2DS2-VASc評分0分組僅1例（1/ 60,1.7%）,1分組2例（2/79,2.5%），CHA2DS2-VASc積分低危0、1分組血栓形成率極低。與國內外研究結論一致。Decker等[5]643例樣本回顧性研究中CHADS2評分為0分房顫病例未發現LA/LAA血栓形成。Puwanant等[6]回顧性研究1058例房顫患者CHADS2評分為0預行環肺射頻消融術前TEE檢查均未發現LA/LAA血栓形成。提示CHADS2評分與LA/LAA血栓形成密切相關。低危患者（CHA2DS2-VASc 0分、1分組）消融或復律前是否需要行TEE/MDCT排除LA/LAA血栓形成，臨床實踐亦尚存爭議。該組病例是否免于TEE/MDCT篩查LA/ LAA血栓直接行消融術治療，需要更大規模前瞻性隨機頭對頭對比研究及衛生經濟學風險-獲益比分析。

3.1.2 左房MDCT技術及TEE檢測LA/LAA血栓形成對比分析 該研究對108例預行房顫射頻消融患者同時行TEE和左心房MDCT篩查LA/LAA血栓。以TEE為金標準，左心房MDCT敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值為 37.5%、100%、100%、95.2%。左心房MDCT提示LA/LAA血栓時，TEE亦均能檢出血栓，5例TEE疑為血栓MDCT卻為陰性，即左心房MDCT存在漏診可能。Martinez M等[7]大樣本（402例）研究顯示64層螺旋CT檢測左心房血栓的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為100%、92%、23%和100%。對于LA/LAA血栓探查，左心房MDCT技術與傳統TEE檢查有較好一致性。Kenneth C等[8]回顧研究了2012-2014因房顫/房撲行消融術治療病例320例，行左心房CTA或TEE檢查排除左心房血栓，并于術中使用心腔內超聲確認。研究中左心房CTA及TEE排除LAA血栓的敏感性、特異性均達100%。研究期間TEE檢查率由57.5%降至24.0%。事實上該文前述左心房MDCT檢查漏診5例均為左房云霧狀血流，血栓形成可疑病例，經規范抗凝治療2個后再進行TEE評估未發現血栓，仍提示左心房、心耳血流緩慢、渦流狀血流，未再次行左心房MDCT檢查。后續導管射頻消融術中左心房、肺靜脈造影未發現血栓形成，圍手術期及隨訪期未出現血栓栓塞事件。左心房MDCT技術是否可完全替代傳統經食管TEE檢查需要更進一步的前瞻性隨機對照研究以確認。

4 結語

CHA2DS2-VASc評分與 LA/LAA血栓形相關，CHA2DS2-VASc 0分、1分低危組預行消融術患者LA/ LAA血栓形成發生率極低。CHA2DS2-VASc評分越高血栓形成風險趨大，伴高血壓病、充血性心力衰竭是血栓形成主要危險因素。左心房MDCT技術與傳統TEE檢查有較好一致性。

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the Predictive Value of CHA2DS2-VASc Score and MDCT in Left Atrial or Left Atrial Appendage Thrombus Formation with Non-valvular Atrial Fibrillation Patients Undergo CPVA

YANG Zhi-ping1，2，ZHANG Jian-cheng1，2，LIN Ya-zhou1，2，CHEN Jian-quan1，2，WU Mei-qiong，1，2，LIAN Liang-hua1，2，CHEN Lin11，2
1.Fujian province hospital heart two families,Fuzhou,Fujian Province,350001 China;2.Fujian provincial clinical medical university school of medicine,Fuzhou,Fujian Province,350001 China

Objective This study aims to the predictive value of CHA2DS2-VASc scores and MDCT in left atrial/left atrial appendage (LA/LAA)thrombus formation in nonvalvular atrial fibrillation patients undergo circumferential pulmonary vein ablation(CPVA).Methods Group selection all datas were collected from those appointed to CPVA with symptomatic nonvalvular atrial fibrillation between January 2012 to December 2014,including CHA2DS2-VASc Scores,Echocardiography, electrocardiography or Holter,chest X-ray,transesophageal echocardiography(TEE),computed tomography Angiography(MDCT).Patients were divided into thrombus group and non-thrombus group according to TEE and MDCT.We demonstrated the relationship between CHA2DS2-VASc scores and LA/LAA thrombus formation by linear Chi-square test and the frequency differences of each factor of CHA2DS2-VASc scores in the two groups based on X2–test or Fisher exact test.X2-test(McNemarmethod)was applied to the difference in LA/LAAthrombus formation detection between TEE and MDCT,sensitivity,specificity,positivepredictive value and negative predictive value were calculated due to TEE gold standard.Results 13LA/LAA thrombus formation in the study,the morbidity was 2.16%(3/139)in low risk group(CHA2DS2-VASc scores 0,1), while 16.28%(7/43)in score three or over three classification.In linear Chi-square test,it showed a rising LA/LAA thrombus prevalence by the CHA2DS2-VASc score ranks,P=0.001.there were 3 LA/LAA thrombus formation in MDCT examination,while 8 suspected cases by TEE,X2-test(McNemarmethod)do not detect the difference(P=0.062).Conclusion It shows a rising thrombus prevalence by the CHA2DS2-VASc score ranks in NonValvlar AF subjects.the incidence of LA/ LAA thrombus Extremely low in CHA2DS2-VASc score zero,one classification.MDCT seems be equivalent to TEE in LA/ LAA thrombus detection.

Nonvalvular atrial fibrillation；CHA2DS2-VASc scores；Left atrial/left atrial appendage；Multidetector computed tomography；MDCT；Transoesophagealechocardiography；TEE

R4

A

1674-0742（2016）06（b）－0183-05

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.17.183

2016-03-16)

楊志平（1979.3-），男，福建惠安人，碩士研究生，研究方向：心血管內科，臨床心臟電生理與起搏 。