無菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥效果的Mata分析

劉丹，陳嘉

1.吉林市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林吉林132001；2.延邊大學(xué)護理學(xué)院，吉林延吉133000；3.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院護理部，吉林延吉133000

無菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥效果的Mata分析

劉丹1，2，陳嘉3

1.吉林市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林吉林132001；2.延邊大學(xué)護理學(xué)院，吉林延吉133000；3.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院護理部，吉林延吉133000

目的系統(tǒng)評價無菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥的應(yīng)用效果。方法按PICO原則對ICU老年昏迷患者臨床表現(xiàn)提出問題，檢索了多個中英文數(shù)據(jù)庫上關(guān)于無菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥的隨機對照試驗，由2名研究者對文獻質(zhì)量進行評價和資料提取，對符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)文獻采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果最終納入7篇RCT，共439例患者。結(jié)論無菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護理于ICU老年昏迷患者,其眼部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,減少了ICU老年昏迷患者入院期間的眼部并發(fā)癥發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量，節(jié)約了醫(yī)療資源。

無菌性聚乙烯薄膜；ICU老人昏迷患者；眼部護理；應(yīng)用效果分析

ICU的危重患者常因昏迷、鎮(zhèn)靜或肌松藥的使用及原發(fā)疾病等因素，失去了正常的機械性眼瞼防御性閉合功能[1]，導(dǎo)致眼部保護機制受損，有多種潛在眼部并發(fā)癥發(fā)生的可能。2002年澳大利亞循證護理中心-JBI的一項系統(tǒng)[2]評價顯示危重患者出現(xiàn)眼部并發(fā)癥程度輕重不一，尤其是角膜損傷。有文獻報道，有三個臨床隨機對照試驗的系統(tǒng)評價得出的結(jié)論,重癥昏迷患者角膜上皮脫落的發(fā)生率達3.33%～22%，更有研究發(fā)現(xiàn)對使用鎮(zhèn)靜劑超過48 h的患者甚至高達60%,而且機械通氣患者由于持續(xù)正壓通氣可引起球結(jié)膜水腫進而發(fā)生眼瞼閉合不全[3]。因此JBI眼部護理的最佳實踐信息報告建議將眼部護理作為ICU患者護理的一部分[4]，在最初的2～7 d尤為重要。該研究采用Meta分析方法，收集國內(nèi)外已發(fā)表的臨床研究證據(jù)，系統(tǒng)評價無菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥的應(yīng)用效果.

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①成年患者(年齡＞60歲）；②Glasgow Coma Scale評分表＜8分的昏迷患者；③無角膜上皮脫落。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除眼瞼病變和缺損；②排除眼部或面部損傷及既往有角膜疾病或手術(shù)史的患者[5]；③排除對抗生素過敏者。

1.3 干預(yù)措施

①使用無菌性聚乙烯薄膜眼部護理干預(yù)組:被選入ICU老年昏迷患者用無菌生理鹽水清潔患者眼瞼,然后再用無菌性聚乙烯薄膜敷貼，每日更換2次(10 am、10 pm各1次),更換前先用0.9%無菌生理鹽水做結(jié)膜囊沖洗,貼敷期間無菌性聚乙烯薄膜若被污染或破損則及時更換，每4～6小時觀察1次眼部情況,可根據(jù)患者病情來調(diào)整,并做好各項記錄；②常規(guī)眼部護理組:按病房常規(guī)護理采取常規(guī)眼部清潔后每4小時滴注人工淚液、抗生素眼膏并用無菌紗布覆蓋眼球,每4～6小時做好病情觀察、記錄,要如實記錄研究期間患者眼部是否有其他處理措施。

表1 納入研究的基本情況

1.4 結(jié)局指標(biāo)

①Glasgow Coma Scale評分表;②采用角膜熒光染色、裂隙燈檢查以了解角膜情況；③對兩組患者分別進行護理后，觀察兩組ICU老年昏迷患者的眼部并發(fā)癥的發(fā)病例數(shù)用百分比表示，采用χ2檢驗。

1.5 檢索策略

該研究檢索了公開發(fā)表的英文和中文隨機對照試驗。以英文關(guān)鍵詞“aseptic polyethylene film;ICU elderly coma patients;Eye care.The analysis of application effect”檢索PubMed、Cochrane圖書館、EMbase、EBSCO host、SpringerLINK Online Journals。以中文關(guān)鍵詞“無菌性聚乙烯薄膜；ICU老年昏迷患者；眼部護理；應(yīng)用效果分析”,檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），其中外文檢索時間為2004年1月—2015年6月。

1.6 資料提取與文獻質(zhì)量評價

創(chuàng)設(shè)是生成的基礎(chǔ)，生成的結(jié)果和課堂創(chuàng)設(shè)密切相關(guān)。在英語詞匯課堂中，創(chuàng)設(shè)包含兩方面的含義，首先是課堂預(yù)設(shè)，即計劃性，它包括教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容、教學(xué)方法和模式的制定等活動。其次，這些活動不同于傳統(tǒng)意義上教師對課堂模式化和固定性的預(yù)設(shè)，而要具有一定的創(chuàng)造性，即教學(xué)設(shè)計要考慮學(xué)生主動參與性、師生的互動性、課堂的生態(tài)性等。以創(chuàng)設(shè)為基礎(chǔ)，英語詞匯課堂的動態(tài)生成過程避免了盲目性，具有科學(xué)性、計劃性和系統(tǒng)性。

由兩名學(xué)員獨立進行資料提取，內(nèi)容包括：樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量、抽樣和分組的方法、研究對象的基本資料、研究場所、干預(yù)方法和時間、研究對象流失情況及原因、結(jié)局指標(biāo)中均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和百分比等。最終由兩人討論達成一致后形成正式的文獻信息提取表。納入研究質(zhì)量評價按照Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估方法[6]。內(nèi)容包括：①隨機分配方案的產(chǎn)生；②隱蔽分組；③對患者和醫(yī)生實施盲法；④對結(jié)果評價實施盲法；⑤不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)；⑥其他的偏倚。

1.7 資料分析

采用RevMan 5.3軟件對資料進行Meta分析。首先通過卡方檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性，同時用I2檢驗研究間是否存在異質(zhì)性，當(dāng)I2值超過25%、50%、70%分別提示研究間具有低度、中度、高度異質(zhì)性。一般認為I2≥50%提示存在實質(zhì)性的異質(zhì)性，對于同質(zhì)研究采用固定效應(yīng)模型分析，反之如果多個研究間存在異質(zhì)性可使用亞組分析或meta回歸分析來探討異質(zhì)性來源，如果不能分析異質(zhì)性來源應(yīng)選擇隨機效應(yīng)模型計算其合并效應(yīng)量；而對不能進行合并分析的數(shù)據(jù)進行描述性分析。分析偏倚對某一指標(biāo)的影響時可采用敏感性分析。對分類資料（ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥、角膜充血水腫、角膜炎、角膜潰瘍）采用RD值。所有分析均需計算其95%CI。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

通過查找全文、通篇閱讀及質(zhì)量評價并且結(jié)合臨床實踐及患者個體情況，制訂護理干預(yù)措施最終納入7篇研究文獻,其中中文4篇,英文3篇各納入研究的基本情況見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviewsof Interventions質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[7]對7篇RCT進行質(zhì)量評價，評估其偏倚發(fā)生的可能性。結(jié)果見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 無菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥的影響共納入3個研究，各研究間存在不存在異質(zhì)性（I2=10%，P=0.33），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)護理組比較，無菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護理更有利于減少ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥發(fā)生率［RD=0.22，95%CI（0.14，0.30），P<0.01］（圖1）。

圖1 無菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護理VS.常規(guī)護理對ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥的影響分析

2.3.2 無菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者結(jié)膜充血水腫的效果分析共有共納入2個研究，各研究間不存在異質(zhì)性（I2=23%，P=0.26），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)護理組比較，無菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護理更有利于減少重癥昏迷患者結(jié)膜充血水腫率［RD=0.17，95%CI（0.08，0.26），P<0.01］（圖2）。

圖2 無菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護理VS.常規(guī)護理對ICU老年昏迷患者結(jié)膜充血水腫的影響分析

2.3.3 無菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者角膜炎的效果分析共納入2個研究，各研究間不存在異質(zhì)性（I2=35%，P=0.21），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)護理組比較，無菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護理更有利于減少ICU老年昏迷患者結(jié)膜炎發(fā)生率RD=-0.14，95%CI（-0.22，0.07），P<0.01（圖3）。

圖3 無菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護理VS.常規(guī)護理對ICU老年昏迷患者角膜炎的影響分析

2.3.4 無菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者角膜潰瘍的效果分析共納入2個研究，各研究間不存在異質(zhì)性（I2=10%，P=0.29），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)護理組比較，無菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護理與常規(guī)護理組比較，ICU老年昏迷患者發(fā)生結(jié)膜潰瘍率在兩組間無差異[RD=0.41，95%CI（-0.11，1.148），P=0.17]（圖4）。

圖4 無菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護理VS.常規(guī)護理對ICU老年昏迷患者角膜炎潰瘍的影響分析

2.3.5 無菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥影響的敏感性分析根據(jù)臨床經(jīng)驗，認為無菌性聚乙烯薄膜干預(yù)應(yīng)當(dāng)對ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥存在影響，因此對ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥的Meta分析結(jié)果做敏感性分析（圖5）。結(jié)果顯示：［RD=-0.20，95%CI（-0.28，-0.12），P<0.01］，結(jié)果變化不大，結(jié)果仍穩(wěn)定。

圖5 無菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護理vs.常規(guī)護理對ICU老年昏迷患者眼部并發(fā)癥的影響的敏感性分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

在納入的8個RCT中，僅有5個報告了隨機分組，臨床實踐中缺乏統(tǒng)一的護理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，同時只有2篇研究報告使用了分配隱藏，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量為中等。盡管臨床的行為干預(yù)很難做到患者、干預(yù)者的盲法，研究人員也應(yīng)盡量確保評價者單盲，以降低偏倚風(fēng)險。此外，還應(yīng)當(dāng)使用正確的隨機方法和分配隱藏，詳細描述對象退出和失訪的原因，完整地報告研究結(jié)果，并通過嚴謹?shù)脑囼炘O(shè)計來控制其他偏倚，以確保研究的質(zhì)量。

3.2 該研究的局限性及啟示

由于國內(nèi)外關(guān)于ICU老年昏迷患者眼部應(yīng)用無菌性聚乙烯薄膜干預(yù)護理高質(zhì)量研究有限，所納入的研究在樣本和方法學(xué)上存在異質(zhì)性，由于老年患者是一個較為特殊的群體,在研究的過程中因為病情的變化而導(dǎo)致的失訪率較高，在檢索文獻中僅有一篇提到失訪率，此外，由于只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全。將無菌性聚乙烯薄膜預(yù)防ICU老年昏迷患者,降低其眼部并發(fā)癥發(fā)生率，減少了ICU老年昏迷患者入院期間的眼部并發(fā)癥發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量，節(jié)約了醫(yī)療資源。建議在未來探索，無菌性聚乙烯薄膜干預(yù)時間以及操作標(biāo)準(zhǔn)。

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Mata Analysis of the Effect of Sterile Polyethylene Film on the Prevention of Ocular Complications in Elderly Coma Patients with ICU

LIU Dan1，2，CHEN Jia3
1.Department of renal medicine in Jilin Central Hospital,Jilin，Jilin Province，132001 China；2.Yanbian University School of nursing，Yanji,Jilin Province，133000 China；3.The nursing department of Affiliated Hospital of the Yanbian University，Yanji，Jilin Province，133000 China

Objective To evaluate aseptic polyethylene film in the ICU elderly coma patients with eye care in the application effect.Methods According to the PICO principle of the ICU elderly coma patients with clinical manifestations of the proposed problem.A randomized controlled trial concerning the prevention of ocular complications in ICU elderly coma patients with sterile polyethylene film to retrieve a lot of Chinese and foreign databases.Then two researchers screened the literature at the same time,and assessed the quality of the extracted data were analyzed by RevMan 5.3 software.Results A total of 7 RCT,A total of 439 patients.Conclusion Aseptic polyethylene film of nursing intervention in the treatment of ICU elderly coma patients is significantly lower than that in the control group,the ocular complication rate is significantly lower than that of the control group,To reduce the incidence of ocular complications in elderly patients with coma admitted during ICU and the quality of life is improved and saved the medical resources.

Aseptic polyethylene film;ICU elderly coma patients;Eye care;The analysis of application effect

R473

A

1672-5654（2016）11（c）-0019-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.33.019

2016-08-26）

劉丹（1979-），女，吉林省吉林市人，在讀碩士，主管護師，主要從事重癥護理。

陳嘉（1972-），女，吉林延吉人，碩士，護師，主要從事重癥護理和護理管理，E-mail：0069cj@163.com。