無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在急重癥患者診治中的價值*

左新，張廷洪，賴曉東

（1.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心重癥醫(yī)學(xué)科400016；2.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院血液內(nèi)科401520；3.重慶市黔江中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黔江409099）

無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在急重癥患者診治中的價值*

左新1，張廷洪2，賴曉東3△

（1.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心重癥醫(yī)學(xué)科400016；2.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院血液內(nèi)科401520；3.重慶市黔江中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黔江409099）

目的分析急重癥患者治療中無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的診治作用、價值及應(yīng)用。方法選取2012年4月～2015年4月重慶市黔江中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急重癥患者543例，選取其中86例患者作為臨床研究對象，患者入院后對其行無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測參數(shù)差異評定，并按照患者病因?qū)⑵浞譃樾脑葱越M與非心源性組，各43例。比較兩組患者的參數(shù)監(jiān)測差異，并分析治療急重癥患者選擇監(jiān)測方式的意義與價值。結(jié)果經(jīng)臨床觀察可知，兩組患者心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；心源性組患者心臟指數(shù)、心輸出量、每搏輸出量、每搏指數(shù)、左心室射血時間、加速度指數(shù)、左心房做功、預(yù)射血期各指標(biāo)均小于非心源性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論

血流動力學(xué)；危重病；心力衰竭

臨床監(jiān)護、治療急重癥患者時，醫(yī)護人員需重視患者的早期診斷與治療工作，并應(yīng)時刻囑患者配合醫(yī)護人員開展聯(lián)合治療工作，避免臨床休克癥狀的發(fā)生[1]。作者觀察發(fā)現(xiàn)，急重癥患者輸液量、輸液速度、用藥量等治療多根據(jù)患者尿量、血壓等指標(biāo)而定。因此，在臨床治療中不可避免地會存在主觀性特征，以血流動力學(xué)參數(shù)為參考標(biāo)準(zhǔn)，可以降低醫(yī)護人員的主觀性，能夠更加準(zhǔn)確地反映出疾病的變化情況和嚴(yán)重程度，是臨床治療急重癥的有效手段[2]。因此，重慶市黔江中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科以無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測為治療依據(jù)制訂相關(guān)救治方案，治療效果較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年4月至2015年4月重慶市黔江中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急重癥患者543例作為研究對象，選取其中86例作為具體臨床分析，患者入院后對其行無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測參數(shù)差異評定，并按照患者病因?qū)⑵浞譃樾脑葱越M與非心源性組，各43例。心源性組患者中男29例，14女例；年齡55～72歲，平均（63.10±2.25）歲；非心源性組患者中男23例，女20例；年齡57～71歲，平均（64.24±0.38）歲。按照疾病劃分：心力衰竭23例，急性心肌梗死11例，心律失常8例，冠心病10例，急性肺部感染8例，急性呼吸窘迫綜合征19例患者，急性腎功能衰竭4例，急性重癥胰腺炎3例。兩組患者年齡、性別等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法患者入院確診后應(yīng)用美國Cardio Dynamics公司生產(chǎn)的邁瑞T5對其進行監(jiān)測，監(jiān)測儀原理為胸腔電生物阻抗法，使用ICG模塊。監(jiān)測時首先囑患者取仰臥位，用75%的乙醇擦拭患者頸部、胸部皮膚，待擦拭處干燥后，分別放置電極片，并連接導(dǎo)線至監(jiān)測模塊，向胸腔釋放低輻、恒定、高頻的交流電，同時測量出電壓，計算胸阻抗的變化；然后按照儀器提示填入患者臨床信息，以30 min為單位進行記錄，每1個監(jiān)測單位需記錄3次監(jiān)測數(shù)據(jù)并計算平均值，比較兩組患者的各項監(jiān)測指標(biāo)[心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心臟指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）、每搏指數(shù)（SI）、左心室射血時間（LVET）、加速度指數(shù)（ACI）、左心房做功（LCW）、預(yù)射血期（PEP）]并分析其統(tǒng)計學(xué)差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)各指標(biāo)比較心源性組患者HR、SBP、DBP、MAP與非心源性組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。心源性組患者CI、SV、CO、SI、LVET、ACI、LCW、PEP與非心源性組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者血流動力學(xué)各指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者血流動力學(xué)各指標(biāo)比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

組別HR（次/分）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）MAP（mm Hg）心源性組非心源性組80.2±13.6 78.9±14.7 125.4±10.8 128.1±14.0 72.0±8.9 69.1±9.8 91.9±8.4 91.6±9.1

2.2 治療轉(zhuǎn)歸以患者病因為依據(jù)，以無創(chuàng)血流動力參數(shù)為依據(jù)開展治療工作，其中心源性組患者均行利尿、強心治療，而非心源性組患者均行腎功能改善、抗感染與機械通氣治療，兩組患者經(jīng)治療后死亡15例，存活率為82.56%。

表2 兩組患者各指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者各指標(biāo)比較（±s）

注：與非心源性組比較，aP＜0.05。

組別心源性組非心源性組CI（L/min·m2）2.10±0.51a3.00±0.49 SV（mL）48.0±17.7a66.1±16.0 CO（L/min）3.57±1.19a4.97±0.83 SI（mL/m2）26.4±10.1a41.1±7.3 LVET（ms）260.0±53.0a298.0±34.0 ACI（L/100 s）58.0±15.2a81.1±31.7 LCW（kg·m）4.0±1.2a5.8±1.6 PEP（ms）132.0±32.0a95.0±13.0

3 討論

在急危重癥患者中，患者的心肌收縮力、前后負荷會發(fā)生很大的變化，僅僅依靠患者的HR、血壓等常見的參數(shù)，在臨床上很難對患者血流動力學(xué)做出及時、正確的判斷，進而指導(dǎo)治療，故醫(yī)生需要血流動力學(xué)監(jiān)測儀器來指導(dǎo)臨床，挽救更多危重患者。血流動力學(xué)監(jiān)測分為有創(chuàng)和無創(chuàng)2種，有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測是監(jiān)測危重患者血流動力學(xué)指標(biāo)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其不足在于操作難度大、價格昂貴，增加患者新的血栓、出血、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生概率，從而加重病情[3]。而無創(chuàng)血動力學(xué)監(jiān)測具有快速、安全及無創(chuàng)的特點。胸阻抗法（TEB）無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測是在胸電生物阻抗測量理論基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的頸部和胸部生物阻抗的動態(tài)變化，監(jiān)測患者的血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況和功能。在胸腔內(nèi)，血液雖然只占胸腔體積的很少一部分，但與其他組織比較，血液具有很好的導(dǎo)電性，所以其微量變化都會導(dǎo)致電壓發(fā)生相應(yīng)的變化，所以可根據(jù)心動周期引起血容量的變化計算CO。TEB不但是一種無創(chuàng)檢查方法，同時也可以進行動態(tài)連續(xù)性監(jiān)測。與肺動脈導(dǎo)管（PAC）法、超聲心動圖比較，TEB在臨床應(yīng)用上有很大優(yōu)勢。有研究表明，在重癥監(jiān)護病房患者中，用TEB法與PAC法進行測量的CO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；表明有很好的相關(guān)性，且重復(fù)性優(yōu)于PAC法，TRB法和超聲心動圖法測得的CO、CI、SV、SI等結(jié)果也有很好的相關(guān)性[4]。2013年薛華軍等[5]研究表明，TEB法測定具有一定的臨床應(yīng)用價值，但較超聲心排量監(jiān)測儀（USCOM）與TEB法測定的心功能指數(shù)CO、CI及SV無明顯差異。但PAC在臨床上的應(yīng)用并沒有給重癥患者的預(yù)后帶來益處，且PAC放置及結(jié)果的解釋均需要較高的專業(yè)知識，影響其在臨床中的廣泛使用[6-7]。所以，需要一種更為安全、方便的血流動力學(xué)監(jiān)測方法來代替PAC法。也有文獻報道，超聲心動圖在重癥患者中測得的CO并不準(zhǔn)確，因為隨著患者年齡增長，流出道血流減慢、瓣膜面積改變等影響，會給心輸出量測量值帶來誤差[8]。超聲心動圖所測結(jié)果的準(zhǔn)確性也與操作人員的水平密切相關(guān)；其不能長時間動態(tài)監(jiān)測，只能帶來點的測量缺點，限制了超聲心動圖在重癥患者中的臨床應(yīng)用。

危重癥患者中，對于休克的早期診斷往往較困難，從而增加疾病的死亡率。應(yīng)用TEB進行血流動力學(xué)監(jiān)測，結(jié)合患者心、肺、組織灌注等進行連續(xù)監(jiān)測，即時得出同步、連續(xù)的數(shù)據(jù)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇，改善組織灌注、從而改善預(yù)后。Gunn等[9]研究表明，TEB法可通過對CI、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）等數(shù)據(jù)的檢測早期發(fā)現(xiàn)隱性代償性休克患者。Folan等[10]研究表示，TEB法對于心源性、肺源性呼吸困難的鑒別、治療有指導(dǎo)意義。對于心臟術(shù)后患者，TEB法與肺動脈熱稀釋相比，在測量CO方面有很好的精確度和準(zhǔn)確度[11]。TEB法可指導(dǎo)危重癥休克的早期診斷及液體復(fù)蘇、全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥患者早期循環(huán)監(jiān)測和治療、呼吸困難的病原菌鑒別和治療等。

一般情況下，急危重癥患者的病情發(fā)展較為快速，因此，準(zhǔn)確掌握患者的血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況對于診斷患者的病情及治療方法的制訂具有積極的指導(dǎo)意義[12]。而且，無創(chuàng)動力學(xué)監(jiān)測屬于無創(chuàng)性檢查，因此，對患者的影響比較小。臨床上也比較適合用于診斷、評估和指導(dǎo)該類患者的救治。例如心力衰竭患者常見的誘因便是急性肺部感染，一部分慢性阻塞性肺疾病患者也可以伴有肺部感染、心力衰竭等情況，均可以發(fā)生胸悶、呼吸困難的情況，該種類型的患者具有共同的癥狀、體征，因此，對于鑒別診斷存在干擾[13]。作者將急性呼吸窘迫、心力衰竭、心律失常及肺部感染等患者納入本次研究，從結(jié)果得知，非心源性、心源性急危重癥患者的TEB參數(shù)之間具有一定的差異，這對于早期展開個體化治療具有重要的指導(dǎo)意義。SV和CO是心肌收縮力及CO的早期信號，ACI是反映患者心肌收縮力的情況，其數(shù)值越大說明與心臟的容量負荷關(guān)聯(lián)越小，相比射血分?jǐn)?shù)更加準(zhǔn)確。心源性急危重癥患者在TEB的監(jiān)測下，患者的CO、SV、ACI等指標(biāo)與非心源性急危重癥患者比較明顯降低，且由于心肌梗死、心力衰竭等本身具有心電改變的患者，其PEP等指標(biāo)明顯高于非心源性急危重癥患者。

綜上所述，無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測可以在床旁進行，其操作簡便，同時避免了患者有創(chuàng)檢查的風(fēng)險，有良好的應(yīng)用前景。其安全性較好，能夠準(zhǔn)確、快速地判定患者的病情變化情況。但存在一定缺陷，當(dāng)患者存在主動脈內(nèi)球囊反搏、嚴(yán)重心律失常、心臟瓣膜疾病時，血管阻力、主動脈體積變化、肥胖體型，或胸腔積液、存在肺水腫的胸腔液體增加時，會影響CO，從而影響測量結(jié)果。因此，在改進技術(shù)的同時需要大型多中心的研究來進一步探討TEB法在臨床中的指導(dǎo)作用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.026

B

1009-5519（2016）23-3655-03

2016-09-26）

重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會2016醫(yī)學(xué)科研計劃重點項目（2016ZDXM036）。

△通訊作者，E-mail：43106814@qq.com。

無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測能夠為急重癥患者早期治療工作提供參考依據(jù)。