經腹腔和后腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開取石術療效分析*

施展，宋正堯，朱江波，陳力戎

（臺州市第一人民醫院泌尿外科，浙江318020）

經腹腔和后腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開取石術療效分析*

施展，宋正堯，朱江波，陳力戎

（臺州市第一人民醫院泌尿外科，浙江318020）

目的探討經腹腔與后腹腔腹腔鏡下輸尿管切開取石術的臨床療效。方法選取2009年2月至2016年2月該科采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術患者144例，根據手術路徑不同分為經腹腔組（A組，68例）和經后腹腔組（B組，76例）。對兩組患者術中出血量、手術時間、術后并發癥、住院時間、術后拔管時間、術后下床活動時間、術后止痛藥使用情況、引流管留置時間等進行比較分析。結果144例腹腔鏡下輸尿管取石術全部順利完成，A、B兩組患者手術時間分別為（62.0±12.0）、（75.0±10.0）min，術中出血量分別為（23.0±6.0）、（24.0±5.0）mL，術后住院時間分別為（6.2±0.6）、（6.4± 0.5）d，兩組比較，差異均有統計學差異（P＜0.05）。術后A組無尿漏、繼發性出血等并發癥，B組出現尿漏1例，但兩組術后并發癥比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論經腹腔和經后腹腔途徑行腹腔鏡下輸尿管切開取石術具有出血少、術后疼痛輕、恢復快等優點，均具有良好的臨床應用價值，但經后腹腔鏡下取石術更具有優勢。

輸尿管結石/外科學；腹腔鏡檢查；碎石術；腹腔

隨著手術設備和技術的進步，微創手術已成為治療輸尿管結石的主要手段，手術方法包括輸尿管鏡碎石、經皮腎鏡取石及腹腔鏡下輸尿管切開取石術。對于部分輸尿管較大結石、結石較硬、輸尿管扭曲等，輸尿管切開取石術尤為合適。腹腔鏡輸尿管切開取石術因出血少、疼痛小、術后恢復快等優點，已替代了傳統開放性手術，成為治療輸尿管結石的有效方法[1-3]。腹腔鏡下輸尿管切開取石術有經腹腔和經后腹腔2種途徑，二者各有優缺點。2009年2月至2016年2月本科采用經腹腔和經后腹腔腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管結石，現對2種途徑手術方式的療效及優缺點進行比較分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年2月至2016年2月在本科行腹腔鏡下輸尿管切開取石術患者144例，根據手術入路不同分為A組（68例）和B組（76例）。A組患者中男38例，女30例；平均年齡（47.9±7.6）歲；左側36例，右側32例；結石平均長徑（2.3±0.8）cm。B組男47例，女29例；平均年齡（42.6±8.3）歲；左側47例，右側29例，結石平均長徑（2.8±0.3）cm。兩組患者結石均位于輸尿管中上段，兩組患者性別、年齡、結石側別、結石平均長徑、結石位置等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術前相關情況比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法

1.2.1.1 A組采用經腹腔途徑行輸尿管切取石術。術前常規X射線檢查結石定位。全身麻醉，留置導尿后，健側70°～90°仰臥位，無需抬高腰橋。首先制備氣腹，置入套管針，患側腹直肌旁臍水平作為觀察孔，腋前線平臍水平、鎖骨中線肋緣下分別取孔置10、5 mm套管針作為主操作孔。打開腹膜，游離腹膜及腹膜下脂肪，將結腸推向內側，顯露腎周筋膜。打開腎周筋膜，游離出結石上方擴張的輸尿管，游離過程中抓鉗固定防止結石移位，在結石段上方全層切開輸尿管1～2 cm，分離鉗完整取出結石，探查輸尿管無結石殘留，使用一次性導尿管用的導絲作雙J管支架，輸尿管內留置雙J管，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，1-0可吸收線間斷縫合側腹膜，并于輸尿管切口處留置腹腔引流管，檢查無明顯出血后拔出套管針，縫合切口。

1.2.1.2 B組采用經后腹腔途徑行輸尿管切開取石。術前準備與A組相同。全身麻醉成功后取健側臥位，抬高腰橋，選擇腋中線髂前上棘上2 cm處橫切口，長約2 cm，血管鉗垂直穿透肌層進入后腹腔間隙，撐開肌層，食指進入后向腹側推開腹膜擴大間隙，置入自制氣囊注水500 mL后進一步擴張后腹腔間隙。于十二肋下腋前線、腋后線做2個橫切口，分別在食指引導下置入10、5 mm套管針，以腰大肌、腎下極、后腹膜為標志進行分離，尋找暴露結石段輸尿管，抓鉗固定后，縱向切開輸尿管，分離鉗取出結石，探查輸尿管無結石殘留，使用一次性導尿管用的導絲做雙J管支架，輸尿管內留置雙J管，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，并于輸尿管切口處留置腹膜后引流管，檢查無明顯出血后拔出套管針，縫合切口。

1.2.2 觀察方法記錄手術時間、術中出血量、術后并發癥、術后切口疼痛、術后住院時間、術后拔除引流管時間。術后隨訪3個月至7年，平均隨訪3.8年，術中出血量=吸引器瓶中血量+切口周圍、術中用紗布含血量。術中紗布含血量參照相關試驗測試結果[4]（紗布規格為10 cm×10 cm，最低吸水量8 mL，干紗布吸水量12 mL，濕紗布吸水量6 mL；紗布規格為30 cm×10 cm，最低吸水量16 mL，干紗布吸水量25 mL，濕紗布吸水量10mL）。其中，最低吸水量是指一塊紗布浸沒在生理鹽水后再用手擠干紗布后紗布所吸收的水量；濕紗布吸水量是將含有最低吸水量的紗布在術中擦血，且整塊紗布吸足血而不至滴下的程度；干紗布吸水量是將干紗布于術中擦血，并使紗布吸足血而不至滴下的程度。

1.3 統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A、B兩組患者均順利完成手術，無一例中轉開放手術。A、B兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后A組患者無尿漏、繼發性出血、淋巴漏等并發癥，B組出現尿漏1例，無繼發性出血、輸尿管狹窄等并發癥，經加強引流后2周消失，兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。術后A、B兩組拔除引流管時間分別為（3.2±1.1）、（2.9±1.2）d，腸道功能恢復時間分別為24～36、12～25 h。術后5～7 d拔除導尿管出院，術后1～2個月拔除雙J管，隨訪3個月至7年，術后復查靜脈腎盂造影（KUB+IVP）、CT等無結石復發，復查腎功能無異常，無輸尿管狹窄病例。

表2 兩組患者術后相關情況比較

3 討論

輸尿管結石占泌尿系統結石的33%～54%，大部分可自行排出體外，但是當結石橫徑大于0.8 cm時，結石排出體外可能性會下降。因此，需要行開放手術治療。但是隨著輸尿管鏡技術、經皮腎鏡碎石術（PCNL）、體外沖擊液碎石術（ESWL）技術的發展，開放性取石的比例越來越少。當結石較大、結石長期停留于輸尿管內可刺激輸尿管黏膜產生繼發性病理改變，比如炎性息肉、炎性輸尿管狹窄等，輸尿管鏡技術、ESWL等取石困難，常導致取石失敗，需要進行輸尿管切開取石治療。

隨著腹腔鏡技術的發展，自1992年Raboy等[5]首次成功進行腹腔鏡輸尿管切開取石獲得良好效果后，腹腔鏡下輸尿管切開取石因其創傷小、恢復快等逐漸替代傳統開放取石術[6-7]。腹腔鏡治療輸尿管結石可經腹腔或后腹腔途徑，二者各有優缺點。經后腹腔途徑雖操作空間小，解剖標志不清晰，但因其對腹腔器官干擾較小、泌尿外科醫生對后腹腔解剖熟悉等優點，已成為國內腹腔鏡輸尿管切開取石術的主要入路途徑。經腹腔途徑操作空間大、組織結構容易辨認、操作方便，但是其對腹腔臟器干擾較大，腸道功能恢復較慢，并且一旦發生漏尿后果嚴重[8-9]。

通過比較2種入路的手術時間、術后恢復等情況，發現經腹腔途徑的手術時間較經后腹腔途徑短，術后恢復時間經腹腔途徑較經后腹腔途徑稍長，但2種手術入路比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

作者在手術中發現，當結石位于L3以下時，后腹腔途徑輸尿管切開取石操作非常困難，與相關文獻報道一致[9]。有以下3個原因：（1）觀察孔位置一般位于L4～L5間隙，當結石位于L3以下時，觀察孔位置與輸尿管結石位置近乎平行，手術區域觀察受限；常需抬高觀察鏡，術者與助手常相互干擾，易發生疲勞，影響操作的精細與準確。（2）后腹腔手術需先清理腹膜外脂肪，但是當結石位置較低時，清理脂肪較多，容易影響操作視野。（3）反角度操作，當結石位于L3以下時，操作孔常高于結石，因此，影響反角度操作精度。

總之，腹腔鏡下輸尿管切開取石術是一種安全有效的方法，具有恢復快、創傷小等優點，但是在選擇手術入路時除了考慮術者對不同入路的熟練程度外，還應嚴格掌握手術適應證。當有腹腔手術史、腹腔感染病史不宜采取經腹腔途徑，還應當考慮膿腎、尿路感染嚴重時，選擇經腹腔途徑易導致尿液污染腹腔，導致腹腔炎癥、腸粘連等。因此，該類患者也禁忌采用此路徑。當結石位于L3以下時，作者認為后腹腔操作難度較大，經腹腔手術入路為更佳的選擇。

[1]李南南，汪志民，唐智旺，等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石術87例報告[J].中國微創外科雜志，2014，14（10）：933-934.

[2]田生平，許漢標，楊偉忠，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療困難的輸尿管中上段結石[J].中國微創外科雜志，2011，11（8）：715-717.

[3]Turk C，Knoll T，Petric A，et al.Guidlines on urolithiasis[Z].2011：101-104.

[4]崔焱.護理學基礎[M].北京：人民衛生出版社，2004：281-285.

[5]Raboy A，Ferzli GS，Ioffreda R，et al.Laparascopic ureterolithotomy[J]. Urology，1992，39（3）：223-225.

[6]Yasui T，Okada A，Hamamoto S，et al.Efficacy of retroperitoneallaparoscopic ureterolithotomy for the treatment of largeproximal ureteric stones and its impact on renal function[J].Springer Plus，2013，2：600.

[7]Nasseh H，Pourreza F，Kazemnejad EA，et al.Laparoscopic Transperitoneal Ureterolithotomy：aSingleCenterExperience[J].JEndourol，2012，26（1）：A298.

[8]張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術26例[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：327-329.

[9]王平，孫興純，毛杰，等.經腹腔入路腹腔鏡切開取石術治療第三腰椎以下嵌頓性輸尿管上段結石[J].微創泌尿外科雜志，2014，3（2）：103-104.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.030

B

1009-5519（2016）23-3663-03

2016-07-15）

浙江省臺州市黃巖區科技計劃項目（2013059-14）。