跨肺壓監測在急性主動脈夾層Stanford A型手術后患者中的應用研究

唐燕 馮萍

(南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院，江蘇 南京 210006)

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·論 著·

跨肺壓監測在急性主動脈夾層Stanford A型手術后患者中的應用研究

唐燕 馮萍

(南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院，江蘇 南京 210006)

目的 探討跨肺壓監測在急性主動脈夾層Stanford A型手術后患者中的應用。方法 選擇2015年1-10月收治我院重癥醫學科經CT確診“急性主動脈夾層Stanford A型”在急診全麻深低溫體外循環下行“Cabrol加升主動脈及全弓替換加降主動脈支架象鼻手術患者19例，隨機分為兩組,觀察組9例，對照組10例。兩組患者入室后，每日均給予肺復張治療，觀察組患者通過食道壓監測設定呼氣末正壓(PEEP)值，維持跨肺壓為正值；對照組患者則通過PEEP遞增法設定PEEP值，觀察兩組患者0 h、24 h、48 h、72 h肺順應性、氧合指數、PEEP值及總機械通氣時間、住ICU時間、住院時間。結果 兩組患者0 h及入室時肺順應性、氧合指數、PEEP值比較差異無統計學意義(P>0.05)，入室后觀察組患者通過食道壓監測維持呼氣末跨肺壓為正值后24 h、48 h、72 h監測肺順應性、氧合指數、PEEP值高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組總機械通氣時間少于對照組(P<0.05)，兩組患者住ICU時間、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 通過食道壓監測設定PEEP值在急性主動脈夾層Stanford A型手術后患者跨肺壓維持方面具有指導意義，且在維持跨肺壓的過程中更需要護士精心護理，規范護理操作，連續監測、自動調整氣囊壓力，保持呼吸機管路的密閉性。

跨肺壓； 食道壓； 急性主動脈夾層； 護理

肺血管的炎性損傷導致肺毛細血管通透性增高，肺組織含水量增加是心血管術后早期肺不張的主要原因[1]。急性呼吸功能不全(ARD)是指術后72 h內發生的低氧血癥[P(O2)/FiO2<150]，除外術后心源性肺水腫、肺部感染、血氣胸等因素引起的低氧血癥[2]。ARD是急性主動脈夾層術后早期主要并發癥之一，小潮氣量的肺保護性通氣可以降低血液中炎性因子的水平，減輕炎癥反應，是治療急性肺損傷的首選。為了避免小潮氣量導致部分肺泡通氣不足和塌陷，我院在肺保護性通氣的基礎上，通過食道壓監測，維持一定呼氣末的跨肺壓可以防止肺泡塌陷和維持肺泡復張，在治療急性主動脈夾層Stanford A型手術后患者獲得一定的成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1-10月收治我院重癥醫學科，經CT確診“急性主動脈夾層Stanford A型”在急診全麻深低溫體外循環下行“Cbarol加升主動脈及全弓替換加降主動脈支架象鼻手術患者19例，隨機分為兩組。其中，觀察組 9例，男7例，女2例，年齡41～73歲，平均(54.44±10.77)歲；對照組10例，男6例，女4例，年齡47～74歲，平均(54.30±9.48)歲。兩組患者入室后均給予呼吸機輔助通氣、有創血流動力學監測及藥物支持。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別例數年齡/歲體質量/kgAPBCHEII評分/分主動脈阻斷時間/min體外循環時間/min觀察組954.44±10.7766.68±6.7813.89±4.86144.78±33.27263.33±46.05對照組1054.30±9.4864.30±11.7018.00±7.27144.70±37.77278.90±51.10t0.0310.556-1.4310.005-0.694P0.9760.5860.1710.9960.497

1.2 方法 兩組患者手術后入室，均給予呼吸機輔助通氣，肺復張治療，對照組患者應用呼氣末正壓(PEEP)遞增法結合血氣分析結果，設定PEEP值；觀察組患者常規放置食道壓監測導管，監測呼氣末食道壓，結合血氣分析結果，調整PEEP值，維持跨肺壓為正值。

1.2.1 食道壓監測方法 采用插胃管的方式，將食道壓管插入胃內。三通開放食道壓管端和注射器，抽凈氣體，拔除注射器，食道壓管和大氣相通，注射器準備5 mL空氣后連接三通，注入5 mL 空氣，即刻回抽4.5 mL，三通關閉注射器端，食道壓管和呼吸機Paux接口相通。按壓患者上腹部，呼吸機界面輔助壓出現，波幅出現時間和按壓一致，可認為氣囊部分在患者賁門下方進入胃，此時緩慢向外拔導管。輔助壓波形呈較細鋸齒樣波，波動頻率和心率基本一致，即可認為食道壓管道測壓氣囊部分位于食管中下段。

1.2.1.1 物品準備 哈美頓G5呼吸機一臺、食道壓監測管道(型號：sondino)、石蠟油紗布、導管固定膠布。

1.2.1.2 患者準備 斜坡臥位，床頭抬高30°，力月西2～3 mg靜脈注射，后予0.03～0.2 mg/(kg·h)維持，維持RASS評分4～5分，維庫溴銨肌松劑0.05 mg/kg靜脈注射，維持肌松狀態，消除自主呼吸。

1.2.1.2 測量方法 患者肌松鎮靜狀態，消除自主呼吸，純氧通氣120 s，使用呼吸機呼氣、吸氣暫停功能，呼吸暫停10 s，凍結屏幕波形，測量呼氣末2 s、吸氣末2 s輔助壓壓力(此時氣道氣體流速為0 L/min，且穩定為0 L/min)，此壓力即當前患者可反映的胸腔壓力的食道壓。

1.2.2 護理

1.2.2.1 加強血流動力學監測，及時發現患者因鎮靜肌松后血壓波動 增加PEEP值及肺復張時，避免患者因有效循環血容量不足，胸內壓驟然升高導致回心血量不足，出現瞬間血壓下降的現象。食道壓監測結束，待患者自主呼吸恢復后逐漸調整鎮靜劑的劑量維持RASS評分至監測前。

1.2.2.2 維持跨肺壓 要避免護理操作不當導致肺泡塌陷。采用氣管插管氣囊壓力持續監測裝置，根據患者的氣道峰壓設定氣囊壓力的上限值，下限設定2.45 kPa(25 cmH2O)，通過呼吸機持續監測，自動調整人工氣道氣囊壓力，保持人工氣道氣囊的封閉作用。正確連接呼吸機管路，使用呼吸機吊臂使集水杯處于低位，變換體位時避免呼吸機管路牽拉脫落、斷開。采用密閉式吸痰方式清除呼吸道分泌物。食道壓導管固定好避免移位。持續監測患者SpO2，每8 h監測患者血氣分析，觀察患者P(O2)及P(CO2)，了解肺通氣及換氣功能。

1.2.2.3 肺部物理治療 每日2次胸帶式機械輔助排痰1 h，每30 min更換一次充氣部位，避免痰液聚集肺底部，促進痰液松動，易于吸引，預防呼吸機相關性肺炎。

1.3 觀察指標 觀察組患者通過食道壓監測設定PEEP值，維持跨肺壓為正值；對照組患者則通過PEEP遞增法設定PEEP值，觀察兩組患者0 h、24 h、48 h、72 h肺順應性、氧合指數、呼氣末正壓(PEEP)值及總機械通氣時間、住ICU時間、住院時間。

2 結果

2.1 兩組患者不同時段肺順應性比較 見表1。

(mL/cmH2O)

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

2.2 兩組患者不同時段氧合指數比較 見表2。

(mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 兩組患者不同時段PEEP比較 見表3。

(cmH2O)

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

2.4 兩組患者總的機械通氣時間、住ICU時間、總的住院時間比較 見表4。

3 討論

跨肺壓是擴張肺組織的壓力，即靜態條件下作用于胸膜腔表面對抗肺組織回縮的力量，即肺泡內壓與胸膜腔內壓差。通過呼吸機監測，測定呼氣時氣道平臺壓代替肺泡內壓，放置食道測壓管道測定呼氣流速為“0”時的食道壓，估算胸腔內壓。當跨肺壓大于零時，提示肺組織處于開放狀態，更能體現ARD的病理生理學變化。通過食道壓監測所設定的PEEP更能客觀反映呼氣狀態時的肺泡內壓從而維持肺泡的膨脹狀態。因此，跨肺壓的準確性主要取決于食道壓的測定。

本組實驗也再次體現通過食道壓監測設定PEEP值，維持呼氣末跨肺壓，可以改善急性主動脈夾層Stanford A型手術后患者的肺順應性、改善氧合，改善患者的呼吸功能，縮短機械通氣時間。且從兩組設定的PEEP值來看，對照組患者設定的 PEEP值比食道壓監測設定的PEEP值總體偏低，且隨著機械通氣時間的延長差距也越來越大，主要考慮與主動脈夾層的患者體型均過于肥胖，胸壁較厚，而跨肺壓需去除胸壁彈性阻力的影響。因此，急性主動脈夾層Stanford A型手術后患者，術后早期放置食道壓監測導管監測食道壓對臨床醫生設定合理PEEP值維持跨肺壓提供依據。本組研究中兩組患者住ICU時間、住院時間差異無統計學意義，一方面，與本組樣本量較小有關；另一方面與疾病本身因素相關，急性主動脈夾層病情兇險，死亡率高，預后相關因素較多，急性呼吸功能不全只是其中一個術后病理改變，因此，通過單一改善呼吸方面的問題不一定能明顯改善所有患者的預后。

急性呼吸功能不全(ARD)是以低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭，大量肺泡塌陷、肺順應性下降是其重要的病理生理表現。選擇恰當呼氣末正壓(PEEP)能使萎陷肺泡復張，是改善患者氧合的一種常用方法[3-5]，通過跨肺壓監測，設定最佳的PEEP值后，維持則更需要護士操作規范，維持呼吸管路的密閉性，避免隨意斷開呼吸機管路、護理操作不當、氣囊壓力不足導致管路漏氣，導致影響最終最佳PEEP值的治療效果。其次，鎮靜、正壓通氣等均可加重肺底部痰液聚集的現象，因此，對于PEEP治療患者，早期給予胸帶式機械輔助排痰可以促進痰液松動，預防呼吸機相關性肺炎的發生。

綜上所述，經食道壓監測設定PEEP值，規范的護理維護，維持呼氣末的跨肺壓，在急性主動脈夾層Stanford A型手術后患者急性呼吸功能不全方面有一定療效，但在疾病預后方面還需要大樣本量的研究進一步證實。

[1] Groeneveld AB，Verheij，Wisselin KW，et al.Increased pulmonary capillary permeability and extravascular lung water after major vascular surgery:effect on radiography and ventilatory variables[J].Eur J Anaesthesiol,2006,23:36-41.

[2] 尚蔚，劉楠，孫立忠，等.急性A型主動脈夾層術后急性呼吸功能不全的治療[J].心肺血管病雜志，2012，31(5)：519-522.

[3] 中華醫學會重癥醫學分會.急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)[J].中國危重病急救醫學，2006，18(12)：706-710.

[4] Pelosi P,Rocco PR,de Abreu MG.Use of computed tomography scanning to guide lung recruitment and adjust positive-end expiratory pressure [J].Curr Opin Crit Care，2011，17(3)：268-274.

[5] Lu Q，Vieira SR，Richecoeur J，et al.A simple automated method for measuring pressure-volume curves during mechanical ventilation [J] .Am J Respir Crit Care Med，1999，159(1)：275-282.

·循證護理實踐推薦·

臨床問題 物理降溫對成年重癥患者發熱的有效性和安全性如何?

證據來源 Joanna Briggs lnstitute循證衛生保健中心“證據總結”資料庫(2015)

證據描述 發熱是住院患者常見的癥狀，大約1/3患者出現發熱，在ICU中這一比例可達70%。為了緩解發熱的癥狀、預防高熱驚厥，臨床常常單獨采用物理降溫或者聯合解熱藥物與物理降溫以降低患者體溫。

證據總結 本證據總結基于系統檢索循證衛生保健數據庫。證據來源于： ·1篇發表于2010年的包含6項RCT的JBI系統評價和Meta分析。 ·1項發表于2011年的包含9名研究對象的前瞻性、小樣本、觀察性研究。 ·1篇發表于2011年的包含11項RCT的系統評價和Meta分析。

最佳實踐推薦 ·應更重視對發熱的監測和控制，而不是簡單地一味降低體溫，以免抑制機體自然的炎性反應。且物理降溫的方式不應成為緩解高熱、降低體溫的唯一手段。 (Grade A)

·當藥物降低體溫效果不佳時，應補充物理降溫的方法。 (Grade A)

本證據來自于國外循證資源，在應用該證據時，應考慮具體的臨床情境、專業判斷和患者意愿，做出本土化決策。

——摘自“復旦大學循證護理中心微信公眾號”

Application of trans-pulmonary pressure monitoring for post operative patients with acute type A Stanford aortic dissection

Tang Yan，Feng Ping

(TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu, 210006)

Objective To study the application effect of trans-pulmonary pressure monitoring for post operative patients with acute type A Stanford aortic dissection.Methods 19 patients were selected from 1st of January, 2015 to 31st of October, 2015. They were diagnosed by CT with acute Type A Stanford aortic dissection undergoing complex surgeries of Cabrol and ascending aorta and aortic arch replacement combined with descending aortic stent elephant trunk surgery via deep hypothermic cardiopulmonary bypass. They were randomly divided into two groups, 9 cases in observation group, 10 cases in control group. The value of positive end expiratory pressure (PEEP) was maintained positively via esophageal pressure monitoring in observation group. The value of PEEP in control group has been set to increase gradually. The lung compliance at 0 hour, 24 hours, 48 hours and 72 hours, oxygenation index, PEEP value and the total mechanical ventilation time, ICU stay time and hospitalization time for two groups were measured and compared.Results The baseline lung compliance, oxygenation index, PEEP values were not statistically significant (P>0.05). There was statistically significant difference of the value of PEEP at 24 hours, 48 hours and 72 hours (P<0.05). The PEEP values in observation group were significantly higher than that of control group. The two groups of patients with mechanical ventilation time are consistent. The observation group was less than that in control group (P<0.05). The stay time in intensive care unit and hospitalization time had no statistical significance (P>0.05).Conclusion It is significant to monitor the value of Stanford A for patients with acute aortic dissection by monitoring the value of PEEP in the maintenance of pulmonary pressure after acute aortic dissection. In the process of maintaining the lung pressure, the nurses need to be monitored closely, standard nursing operation, continuous monitoring, automatic adjustment of the pressure of the air bag, and maintain the sealing performance of the ventilator pipeline.

Trans-pulmonary pressure; Esophageal pressure; Acute aortic dissection; Nursing

唐燕(1985-),女，江蘇南京，本科，護師，從事臨床護理工作

馮萍，E-mail：fengping830925@sina.com

R473.6,R654.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.002

2016-02-22)