膝關(guān)節(jié)聯(lián)合麻醉術(shù)后平臥時間與方法的對比研究

王欣 韓咲 李亞紅 張曉樂 騰爽

(北京大學第三醫(yī)院，北京 100191)

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膝關(guān)節(jié)聯(lián)合麻醉術(shù)后平臥時間與方法的對比研究

王欣 韓咲 李亞紅 張曉樂 騰爽

(北京大學第三醫(yī)院，北京 100191)

目的 研究膝關(guān)節(jié)聯(lián)合麻醉術(shù)后平臥的具體時間、方法以及不同起點計時對患者不良反應(yīng)和舒適度的影響。方法 選取北京市某三級甲等醫(yī)院運動醫(yī)學病房聯(lián)合麻醉下膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者420例，按照病房不同將其分為對照組和觀察組，每組各210例。其中，觀察組又按房間不同分為A組70例、B組70例、C組70例。對照組自患者回到病房后作為起點去枕平臥6 h;觀察A組為麻醉拔出硬膜外導管后作為起點去枕平臥6 h，觀察B組為麻醉拔出硬膜外導管后作為起點去枕平臥4 h,觀察C組為麻醉拔出硬膜外導管后作為起點低枕平臥4 h。采用訪談法和觀察法了解兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)與不舒適情況。結(jié)果 兩組患者尿潴留發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組更容易發(fā)生尿潴留；兩組腰背酸痛情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組更容易引起腰背酸痛；其他術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；觀察組組內(nèi)比較不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者坐起前舒適度高于對照組，并且觀察組組內(nèi)舒適度為C組高于A組和B組(P<0.05)，但A組和B組間舒適度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 以麻醉拔管時間作為術(shù)后平臥的起點,并適當縮短平臥時間至4 h，采用低枕平臥的方式，不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率,且可提高患者的舒適度。

聯(lián)合麻醉； 膝關(guān)節(jié)術(shù)后； 平臥； 舒適度; 護理

聯(lián)合麻醉即腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉(Combined spinal and epidural anesthesia ，CSEA)，具有蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉(SA)和硬脊膜外阻滯麻醉(EA)等兩種方法的雙重優(yōu)點，起效及阻滯完善迅速，術(shù)中可持續(xù)給藥，并可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，揚長避短，效果良好[1]，近年來臨床應(yīng)用越來越廣泛。但麻醉效果得到改善的同時,并發(fā)癥也相對增多。麻醉后頭痛是常見的并發(fā)癥之一，主要為腦脊液經(jīng)穿刺孔漏出引起，穿刺針粗細與頭痛發(fā)生率有著明顯的關(guān)系，以往術(shù)后常規(guī)去枕平臥6 h[2]，現(xiàn)采用細腰穿針25～26 G頭痛發(fā)生率由2.3%降為1%[3]。麻醉后去枕平臥是強迫體位，不符合生理習慣，會加重術(shù)后不適感，造成患者心理緊張，加上護理工作對此過分渲染，反起到精神暗示的作用，增加頭痛發(fā)生率。多項腰椎穿刺的研究[4-5]表明，腰穿術(shù)后平臥時間、臥位與頭痛的發(fā)生率之間關(guān)系不大。亦有研究[6]表明，聯(lián)合麻醉術(shù)后低枕平臥位，不會增加頭痛的發(fā)生率，且提高患者的舒適度。隨著麻醉技術(shù)的提高，并發(fā)癥的發(fā)生率在不斷降低，而麻醉術(shù)后護理常規(guī)仍延用傳統(tǒng)的去枕平臥6～8 h，是否需要縮短麻醉恢復時間、調(diào)整平臥方式，值得我們?nèi)ニ伎肌Ｍ瑫r，目前各醫(yī)院醫(yī)護人員對聯(lián)合麻醉術(shù)后平臥時間和方式的具體做法并不一致，需要進行標準規(guī)范。目前臨床主要做法有：患者回到病房后去枕平臥6 h；患者回到病房后低枕平臥6 h ；麻醉拔管后去枕平臥6 h。本研究旨在探討聯(lián)合麻醉下膝關(guān)節(jié)術(shù)后平臥的具體時間、方法以及不同起點計時對患者不良反應(yīng)和舒適度的影響，為更有利于患者術(shù)后舒適的方式、尋找更人性化的護理策略提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北京市某三級甲等醫(yī)院運動醫(yī)學病房聯(lián)合麻醉下膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者420例,無頭痛、腰酸背痛、惡心嘔吐病史。按病房不同分為對照組和觀察組，每組各210例。其中，觀察組又按房間不同分為A組70例、B組70例、C組70例。以照組自患者回到病房后作為起點，去枕平臥6 h,觀察A組為麻醉拔出硬膜外導管后作為起點，去枕平臥6 h；觀察B組為麻醉拔出硬膜外導管后作為起點，去枕平臥4 h；觀察C組為麻醉拔出硬膜外導管后作為起點低枕平臥4 h。納入標準:采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬脊膜外阻滯聯(lián)合麻醉方式，并且麻醉穿刺一次性成功者。排除標準:擬采用聯(lián)合麻醉，而在實際手術(shù)過程中因各種原因而未實施聯(lián)合麻醉者；麻醉穿刺未一次性成功者；疑有腦脊液漏出者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

P>0.05

1.2 方法 采用訪談記錄和觀察相結(jié)合的方法，對兩組患者術(shù)后可能發(fā)生的不良反應(yīng)及舒適度進行統(tǒng)計分析。記錄兩組患者的生命體征、頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留和腰背酸痛的發(fā)生情況，以及坐起前患者的舒適度。自設(shè)的記錄表格分為4部分：第一部分為一般資料：包括序號、手術(shù)日期、年齡、性別等；第二部分為觀察內(nèi)容：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，以及有無頭痛、惡心、嘔吐、腰背酸痛、尿潴留等；第三部分為舒適度的調(diào)查；第四部分為備注：包括感覺活動恢復時間、導尿時間、其他不良反應(yīng)等。對于頭痛、惡心嘔吐、腰背酸痛、尿潴留情況采用“有或無”進行記錄。舒適度的測量則是采用LIKERT 五級評分(分值由1～5，分別為非常舒適、舒適、一般舒適、不舒適、非常不舒適)

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對原始數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。使用的統(tǒng)計學方法有描述性統(tǒng)計、χ2檢驗、秩和檢驗等，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生和舒適度情況比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生和舒適度情況比較 例

表2顯示，對照組與觀察組間，頭暈頭痛和惡心嘔吐各項的比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可見縮短平臥時間和改變平臥方法并不會增加患者的不良反應(yīng)。兩組間腰背酸痛、尿潴留、坐起前舒適度的各項比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可見以麻醉拔管作為起點計時，可縮短術(shù)后平臥時間，更有利于緩解患者的腰背酸痛情況、減少尿潴留的發(fā)生，并且能夠改善患者的舒適度。

2.2 觀察組組內(nèi)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生和舒適度情況比較 見表3。

表3 觀察組組內(nèi)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生和舒適度情況比較 例

注：A、B、C三組間舒適度比較,A組與B組比較,χ2=-1.777,P=0.076;A組與C組比較,χ2=-3.608,P=0.000;B組與C組比較,χ2=-2.164,P=0.030。

表3顯示，觀察組內(nèi)頭暈頭痛、惡心嘔吐、腰背酸痛、尿潴留的發(fā)生各項比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可見三者對不良反應(yīng)的發(fā)生影響類似。C組的舒適度明顯高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可見在縮短平臥時間的基礎(chǔ)上，采用低枕平臥位，更有利于提高患者的舒適度。

3 討論

3.1 以麻醉拔管時間作為術(shù)后平臥的計時起點更為合理和準確 本研究中患者采用傳統(tǒng)的去枕平臥或低枕平臥的方法，表2顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥頭痛、惡心、嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,而以麻醉拔管作為起點計時的方法，明顯降低了患者尿潴留的發(fā)生率，觀察組為1.1%，對照組卻有16.7%；而且明顯減少了腰背酸痛的主訴，觀察組為13.8%，對照組為23.3%。頭痛為聯(lián)合麻醉術(shù)后最常見的不良反應(yīng)，主要為腦脊液丟失，患者顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管不斷擴張，導致血管性頭痛。與操作者熟練程度、穿刺針型號有關(guān)，首次腰麻失敗，重復穿刺者頭痛的發(fā)生率會增加，采用“筆尖樣”穿刺針或側(cè)入途徑穿刺，且盡量選擇較細的腰穿針，都可降低頭痛發(fā)生率[7]。對使用細的、筆尖式穿刺針施行的CESA,麻醉后無常規(guī)去枕平臥的必要，去枕平臥和墊枕平臥的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組均無輕度或重度頭痛發(fā)生[8]。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉術(shù)后去枕平臥并未減少術(shù)后頭痛的發(fā)生率，似無常規(guī)去枕平臥的必要，因此腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉后去枕平臥不必列為常規(guī)[3]。而尿潴留主要是由于支配膀胱的骶神經(jīng)阻滯之后，恢復速度比較慢引起膀胱不能正常排尿。因此手術(shù)時間比較長的患者，應(yīng)該在腰-硬聯(lián)合麻醉前留置導尿管。手術(shù)時間比較短的患者，醫(yī)護人員要叮囑患者在腰-硬聯(lián)合麻醉后盡快排尿。我們在訪談過程發(fā)現(xiàn)，有35例患者自述床上排尿困難而發(fā)生尿潴留，而去枕平臥6 h無疑增加了患者的痛苦。從解剖形態(tài)來看，人整個脊柱有4個生理性彎曲, 頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸，當去枕平臥時，頭部低于軀干, 頸部和腰部肌肉均保持僵硬狀態(tài), 時間稍長患者就會感到腰背酸痛[9]，因此需要采用更為適應(yīng)生理彎曲的姿勢，并縮短平臥時間，才能使腰背酸痛得到改善。以返回病房后作為起點計時的方法帶有一定的主觀臆斷，因為在不同的醫(yī)院，由手術(shù)室到返回病房的時間是不同的，這個時間段在一定程度上也是不可忽略的。有關(guān)調(diào)查顯示,拔管時刻與回病房時刻的時間差均在1～2 h[10]，即是以麻醉拔管時間作為術(shù)后平臥6 h的起點，可以使患者的術(shù)后平臥時間縮短1～2 h,可盡早減輕患者不適，增加舒適感，體現(xiàn)了護理工作的人性化。

3.2 適當縮短平臥時間至拔管后4 h，以低枕平臥取代去枕平臥，更有利于增強患者的舒適度 硬脊膜外阻滯麻醉在穿刺時不穿透蛛網(wǎng)膜，不會引起頭痛，但因交感神經(jīng)阻滯后，血壓多受影響，故回病房后需平臥4～6 h[11]。由表3可以看出，觀察A組、B組、C組都是采用麻醉拔管后作為平臥起點計時，三組在術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況并無差異，但C組患者舒適程度高于A組和B組，且以麻醉術(shù)后拔管時間作為計時起點的做法會更加受到患者的歡迎，所以適當縮短平臥時間至4 h，以低枕平臥取代去枕平臥，能夠使患者術(shù)后及早感到舒適,減輕痛苦,有利于早期康復,對臨床護理工作有指導意義。

通過訪談我們發(fā)現(xiàn)，導致患者不舒適的主要原因有去枕平臥體位、疼痛、尿潴留、口渴等。去枕平臥,患者常感到頭暈不適,也限制了自主活動，不能早期翻身或早期下床活動。又因不習慣臥位排尿,尿潴留時間可能延長或需導尿。疼痛是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者最為常見的并發(fā)癥，如果患者的疼痛得不到有效控制，會給患者造成一定的負面情緒。疼痛除了影響到患者對醫(yī)護工作的滿意度外，還直接影響到患者手術(shù)后的患肢恢復情況，同時也可能誘發(fā)其他并發(fā)癥[12]。所以做好術(shù)后的疼痛護理顯得特別重要。作為護士，在膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛的護理過程中對患者的心理疏導和病情評估有著十分重要的作用，是對患者開展疼痛管理最為重要的主體。在臨床上，醫(yī)護人員要鼓勵患者主動尋求護理幫助，對患者疼痛的程度和部位以及持續(xù)時間等作出必要的評估。同時依據(jù)醫(yī)囑予患者服用相應(yīng)的止痛藥，對用藥所發(fā)生的不良反應(yīng)進行觀察。另外，醫(yī)護人員還要積極鼓勵患者通過多聽音樂、看書等方式分散注意力。在術(shù)后48 h內(nèi)，指導患者進行必要的康復訓練，以30 min為宜。如果患者感到比較疼痛，可使用一些口服的止痛藥物進行止痛。若患者疼痛不明顯，也可以采取分散注意力或冰敷等方法來緩解疼痛。能夠促進患者各項身體功能的康復，提升患者的生存質(zhì)量[13]。

3.3 其他 傳統(tǒng)聯(lián)合麻醉術(shù)中使用斜面式針尖,腦脊液流失,術(shù)后并發(fā)癥較多,因此，從安全角度而言,去枕平臥是必須的。本次研究所選取的病例均為麻醉穿刺成功者。而對于穿刺失敗腦脊液漏出較多甚至穿破硬膜者,若不采取預(yù)防措施,麻醉后頭痛的發(fā)生率為30.0%～76.5%[14]。因此，對此類患者來說,術(shù)后去枕平臥6 h是必要的。這類患者平臥的起點時間尚有待進一步研究。在本次研究中,選取的病例均為排除其他疾病,對平臥可以正常忍受。因此,以麻醉拔管為起點的做法,縮短了患者平臥時間,對年老體弱、孕產(chǎn)婦、皮膚破潰、脊柱疾病以及其他不能耐受平臥的患者來說,更是利大于弊。

綜上所述,對于成功的聯(lián)合麻醉膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者來說,可以制訂臨床麻醉術(shù)后護理方案:自麻醉拔管開始低枕平臥4 h后即坐起,對患者而言是安全而舒適的。這種做法滿足了患者術(shù)后早日康復的身心需求,體現(xiàn)了人性化護理的理念。

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·知 識 角·

何謂正態(tài)分布？

答：正態(tài)分布也稱高斯分布，是一種最重要最常見的連續(xù)型分布，是概率分布的一種。它是以均數(shù)為中心呈對稱的鐘形分布，故而又稱為鐘態(tài)分布。正常人的生理指標，如心率、呼吸、身高、體質(zhì)量等均以正態(tài)分布反映波動的規(guī)律。因此其在醫(yī)學科研中應(yīng)用很廣，也是許多統(tǒng)計方法建立的基礎(chǔ)。

——摘自《護士繼續(xù)教育手冊》

Study for the time of horizontal position and time for patients after knee joint operation under combined spinal epidural anesthesia

Wang Xin, Han Xiao, Li Yahong, Zhang Xiaole, Teng Shuang

(TheThirdHospitalofPekingUniversity,Beijing100191)

Objective To study the specific time and compare the difference of adverse reactions and comfort degree between two group patients with different beginnings of " horizontal position" after knee joint operation under combined spinal epidural anesthesia (CSEA).Methods A total of 420 patients from sports medicine ward of a third-grade class hospital in Beijing undergoing knee joint operation under CSEA were selected and divided into two groups, 210 cases in each group. The observation group were divided into group A, group B and group C according to the ward, each group has 70 cases. Patients in control group kept 6 hours' horizontal position from the time returned to their ward. Patients in observation group A kept 6 hours' pillow-free horizontal position from the time after anesthesia extubation, group B kept 4 hours pillow-free horizontal position, and group C kept 4 hours low-pillow horizontal position. By adopting face-to-face interview and observation method, both post-operative adverse reactions and discomforts of the two group patients were compared.Results There were statistical significant difference in terms of uroschesis between the observation group and the control group(P<0.05). There was no statistical difference in terms of the other postoperative adverse reaction between the two groups (P>0.05). However, the discomfort degree of observation group cases was lower than that of control group, and the group C was higher than the group A and group B. Conclusion To begin with extubation of anesthesia as the low-pillow horizontal position counting does not increase adverse reactions of patients and could bring patients more comfort.

Combined spinal epidural anesthesia; Knee joint operation; Horizontal position; Comfort degree; Nursing

王欣(1979-)，女，北京，本科，副主任護師，從事臨床護理與護理管理工作

R473.6，R687.4

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.003

2016-03-07)