經胸乳路徑與胸壁路徑腔鏡下甲狀腺部分切除術對比分析

莫立顯，王民開，張武坤，吳忠亮，周玉虎

(貴州醫科大學第三附屬醫院普通外科，貴州都勻 558000)

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經胸乳路徑與胸壁路徑腔鏡下甲狀腺部分切除術對比分析

莫立顯，王民開，張武坤，吳忠亮，周玉虎

(貴州醫科大學第三附屬醫院普通外科，貴州都勻 558000)

目的 探討腔鏡下甲狀腺部分切除術不同路徑的選擇。方法 218例良性甲狀腺腫瘤患者分為胸乳路徑組(n=116)及胸壁路徑組(n=102)，分別行經胸乳路徑及胸壁路徑腔鏡下甲狀腺部分切除術。比較兩組患者手術時間、出血量、住院時間、拔管時間、引流量、術后疼痛評分及手術并發癥發生率。結果 胸乳路徑組手術時間較胸壁路徑組顯著縮短(P<0.05)，胸乳路徑組術中出血量、術后引流量及術后疼痛評分均顯著低于胸壁路徑組(P<0.05)。兩組并發癥相比均差異無統計學意義(P>0.05)。結論 經胸乳路徑與胸壁路徑腔鏡下甲狀腺切除治療甲狀腺良性腫瘤相比更具有微創的優勢，值得臨床推廣應用。

甲狀腺；胸部；胸腔鏡；胸乳路徑；胸壁路徑；甲狀腺良性腫瘤

傳統的甲狀腺開放性手術創傷大，并且頸部留有疤痕。隨著腔鏡技術的發展，目前腔鏡下甲狀腺切除術具有切口小、創傷小、美觀及術后恢復快的優點[1-3]，還可提高患者的生存質量[4]，在臨床應用廣泛。但目前對腔鏡手術路徑的選擇存在爭議，胸壁、乳暈、胸骨上窩等入路盡管可達到美容的目的，但由于切口距手術部位較遠，需要分離的組織較多，增加了手術的難度和創傷[5]。胸乳路徑是在胸骨切跡及雙側乳暈切口，距離病灶部位較近，有助于減少手術分離范圍及縮短手術時間。本文對比分析了經胸乳路徑與胸壁路徑腔鏡下甲狀腺部分切除術的療效、手術時間、并發癥等，為腔鏡下甲狀腺切除術手術入路的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2015年7月本院收治的甲狀腺良性腫瘤患者218例為觀察對象。其中,男86例，女132例；年齡32～78歲，平均(53.2±21.6)歲。均為單側良性腫瘤，根據甲狀腺超聲、穿刺活檢確診為良性腫瘤，其中,甲狀腺結節146例，甲狀腺腺瘤 72例。根據患者ID號分為胸乳路徑組及胸壁路徑組，ID號為奇數者(116例)納入胸壁路徑組，行經胸乳路徑腔鏡下甲狀腺部分切除術。ID號為偶數者(102例)納入胸壁路徑組，行經胸壁入路腔鏡下甲狀腺部分切除術。兩組年齡，性別構成，腫瘤類型、大小、分布情況均差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均獲得患者知情同意，并通過本院醫學研究倫理委員會認可。

1.2 方法

1.2.1 經胸乳路徑腔鏡下甲狀腺部分切除術 患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉誘導成功后于胸骨切跡處做一長約1.0 cm切口，分離棒分離皮下淺深筋膜間隙，置入腔鏡，注入二氧化碳，壓力為6 mm Hg。然后分別于雙側乳暈內上緣各做1個0.5 cm小切口，置入5 mm套管鞘進行分離，充分暴露手術視野，用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈及下極血管，游離腺體，切除患側腺葉。然后進行術區沖洗，止血，縫合。留置引流管于右側乳暈切口引出，排凈二氧化碳后縫合切口。

1.2.2 經胸壁路徑腔鏡下甲狀腺部分切除術 患者體位及麻醉方法同胸乳路徑組。全身麻醉成功后于胸骨上凹下約15.0cm處做1.0cm橫切口，用分離棒鈍性分離皮下淺深筋膜間隙，置入腔鏡，注入二氧化碳，壓力為6 mm Hg。于兩側鎖骨中線鎖骨下10.0 cm左右各做一橫切口，左側切口大小1.0 cm，放入抓鉗；右側切口0.5 cm，放入超聲刀。超聲刀游離胸前皮瓣，建立操作空間，后續操作同胸乳路徑組。術后引流管由右側切口引出。

表1 兩組患者手術及術后情況對比

1.2.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、出血量、住院時間、拔管時間、引流量，術后疼痛評分[采用視覺模擬評分法(VAS)]、手術并發癥發生率。

2 結 果

2.1 患者手術及術后情況 兩組患者均成功完成手術，胸乳路徑組手術時間較胸壁路徑組顯著縮短(P<0.05)，胸乳路徑組術中出血量、術后引流量及VAS均顯著低于胸壁路徑組(P<0.05)；兩組患者住院時間及拔管時間相比差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

2.2 手術并發癥發生率 胸乳路徑組術后發生并發癥共8例，其中聲音嘶啞3例，甲狀腺功能減低3例，喉返神經麻痹1例，低鈣血癥1例。胸壁路徑組共發生并發癥10例，其中聲音嘶啞3例，甲狀腺功能減低3例，胸壁麻木不適2例，低鈣血癥1例，喉返神經麻痹1例。兩組所有并發癥均為暫時性，術后3～5d均自行消失。兩組并發癥相比差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來，隨著腔鏡技術的發展，腔鏡下甲狀腺切除可達到美容的要求。腔鏡下甲狀腺切術術與傳統手術相比具有微創、美容的優勢，這已被國內外大量研究所證實[1-4]。但手術路徑的不同可能會對患者造成不同的創傷，路徑的選擇應依據功能保護和微創美容的原則[6]，如何選擇合適的路徑值得研究。

本文對比分析了胸壁路徑與胸乳路徑腔鏡下甲狀腺部分切除的手術情況及術后并發癥。結果表明胸乳路徑組手術時間較胸壁路徑組顯著縮短，胸乳路徑組術中出血量、術后引流量及VAS均顯著低于胸壁路徑組。胸壁路徑是在胸骨上凹及兩側鎖骨中下做切口，置入腔鏡及手術器械完成甲狀腺切除，可避免頸部大切口，能夠達到美容的要求；但由于切口距離甲狀腺手術區域較遠，需要分離的組織較多，對患者的創傷較大，術中出血量、手術時間、住院費用、術后引流量及疼痛評分均高于開放性手術[7-9]。并且該入路可造成較大的應激和手術創傷，并不能達到微創的要求[10]。本組資料中102例經胸壁入路手術術中出血量、手術時間、引流量及疼痛評分與文獻[8]報道相似。經胸乳路徑是在徑胸壁路徑的基礎上改良而來，在胸骨切跡及雙側乳暈做小切口，縮短了與甲狀腺手術區域的距離，分離組織較少，因此，能夠達到真正意義上的微創與美容[11-12]。

本研究發現胸乳路徑僅需在胸骨切跡及雙側乳暈各做小切口，經鏡下分離較少組織后即可滿足手術所需空間，達到手術區域[13]。而經胸壁路徑所需分離組織較多，因此，增加了手術的時間和對患者的創傷，導致術中出血量及術后引流量增加，并且術后患者疼痛程度更高[14-15]。另外，術后并發癥均為暫時性，無永久性喉返神經麻痹及甲狀腺功能低下。兩組患者并發癥差異無統計學意義。

綜上所述，經胸乳路徑或胸壁路徑腔鏡下甲狀腺切除治療甲狀腺良性腫瘤均可達到美容的要求，但經胸乳路徑更具有微創的優勢，值得臨床推廣應用。

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莫立顯(1971-)，副主任醫師，本科，主要從事普通外科臨床方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.043

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1671-8348(2016)23-3286-03

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