基層高血壓分級診療路徑探索

王勝煌，現任寧波市心腦血管病防治臨床指導中心辦公室主任，浙江大學寧波醫院心臟中心副主任、國家級全科醫學培訓基地負責人、寧波市重點學科帶頭人、心血管內科主任醫師。寧波大學醫學院教授、碩士研究生導師。兼任中國醫師協會高血壓專業委員會委員、中國高血壓聯盟理事會理事、中國醫療保健國際交流促進會動脈粥樣硬化血栓防治分會常委、海峽兩岸醫藥交流協會全科醫學專業委員會委員、浙江省醫學會全科醫學委員會副主任委員、浙江省中西醫結合學會心血管專業委員會副主任委員、《心腦血管病防治》雜志編委會委員等。

《中國心血管病報告2014》估計全國有心血管病患者2.9億，其中高血壓患者2.7億，腦卒中至少700萬。根據2009-2010年相關調查顯示，高血壓知曉率為42.6%，治療率為34.1%，控制率為9.3‰治療控制率為27.4%。

我國90%的高血壓患者就診于_城鎮社區和鄉村衛生服務機構，基層是防治高血壓的主戰場，基層醫生是高血壓防治的主力軍，只有提高基層醫生管理高血壓的技能，規范治療和管理高血壓人群，才能真正提高高血壓的控制率。但是，由于我國地域遼闊，東西部經濟差別較大，基層醫療水平參差不齊，導致指南從理論到實踐，以及在實施過程中產生了巨大的差異。因此，積極響應政府號召，探索一種可操作性強、易于掌握的基層高血壓分級診療路徑，是當前的重要課題。

我們將從基層高血壓的特點、基層高血壓的管理、藥物治療策略出發，來探索寧波基層高血壓分級診療路徑，旨在為基層高血壓人群防治與分級診療尋找一個“捷徑”。我國高血壓人群特點

以2、3級高血壓患者為主劉力生教授等2004年發表在《中華心血管病》雜志上的調查顯示，我國2、3級高血壓患者占所有高血壓患者的近75%。胡大一教授組織的China STATUS調查中的患者大部分為2、3級高血壓，2、3級高血壓患者合計占66.1%，高血壓達標率僅為31.1%。

合并危險因素者較多CONSIDER研究顯示，中國高血壓合并危險因素的患者近90%，多種危險因素并存，會導致靶器官損害和器官合并癥的病情加重。2013-2014年中國高血壓心血管危險管理工程浙江省調查人群結果顯示，91.69%的高血壓患者伴有>1個心血管危險因素，其中16.43%的患者伴有1個心血管危險因素，24.13%的患者伴有2個心血管危險因素，21.59%的患者伴有3個心血管危險因素，25.77%的患者合并高達4個心血管危險因素。

危險因素中最常見的是缺乏運動，高達56.10%，其余依次是脂代謝異常（36.10%）、吸煙（34.77%）、肥胖（31.28%）、糖代謝異常（36.10%）。調查還顯示，該高血壓人群的治療率為85.51%，但治療達標率僅為34.47%。

總之，我國現有高血壓患者眾多，90%的患者分布在基層（鄉村/城鎮社區）。但廣大基層醫療水平相對落后，人群防治疾病意識淡薄，基層作為高血壓防治的主戰場，基層醫生作為高血壓防治的主力軍，若不能很好掌握和靈活應用指南，高血壓的防治就達不到“廣覆蓋”的目的。

我國人群高血壓知曉率、治療率及控制率較低，其原因是多方面的，其中與基層醫生高血壓防治知識和技能欠缺有很大關系。比如社區醫生進行高血壓分層評估困難，以及患者依從性差、對社區醫師的信任度低等。

基層高血壓人群的血壓管理

血壓測量的有效方法血壓測量是高血壓診斷的基本手段，血壓值是診斷與治療的主要依據，亦是療效評估及基層醫生工作考核的主要指標。因此，推廣規范化的血壓測量尤為重要。

血壓測量方法①診室血壓；②動態血壓；③家庭自測血壓。

美國指南推薦：家庭自測血壓有利于患者監測降壓治療的效果，增加患者的治療依從性。

家庭血壓測量的優勢①可靠性強：家庭血壓測量與診室血壓相比可靠性強，如用無線傳輸血壓數據，更能及時、準確地反映到醫生或血壓管理工作平臺，有利于醫生準確掌握高血壓的控制情況和控制率；②真實性好：初診或需要改變治療方案的高血壓患者，家庭自測血壓7d，取后6d血壓平均值作為治療參考的血壓值，能夠真實反映患者清醒狀態的血壓水平；③簡便易行：在家自測血壓，不需到醫院或診室，方便測量，尤其方便老年患者和工作忙的職業人群；④高效管理：家庭血壓自測數據直接進入居民健康卡檔案，有利于社區醫生提高工作效率。

家庭自測血壓是實現基層高血壓遠程管理與分級診療的主要手段這項技術的應用有利于知悉高血壓患者的真實血壓管理情況，有利于全科醫師高效率管理高血壓人群，有利于提高基層高血壓患者對于血壓管理的積極性，使高血壓人群由被動的被管理者變成血壓管理的實施者和管理者。更重要的是，通過血壓的監測和情況的反饋，使高血壓患者和全科醫師真正結合起來，成為共同管理者。家庭自測血壓的應用保證了基層高血壓管理的可靠性和真實性，對于長期管理效果評價意義重大。

應用具有無線傳輸功能的家庭自測血壓計或者穿戴式醫療產品進行血壓遠程監測，有利于高血壓人群大數據管理，可以顯著提高高血壓人群血壓管理的效率。目前寧波市部分社區衛生服務中心開展的家庭自測血壓，即應用具有無線傳輸功能的家庭自測血壓計或者穿戴式醫療產品將血壓監測數據遠程傳輸，進行血壓遠程管理和云管理，通過寧波市云醫院高血壓云門診的專家和醫生指導患者進行血壓的自我管理。

基層高血壓人群的藥物治療策略

提高高血壓群體血壓達標是關鍵2009年ESH一項薈萃分析顯示，當人群血壓控制達標率>50%時，整個人群的心血管死亡率、致死性心梗和非致死性心梗的發生率、致死性和非致死性卒中的發生率才會有顯著下降，群體血壓達標越高心腦血管獲益越大。我國高血壓患者>90%是中高危患者，因此群體血壓控制達標率越高，給我國高血壓患者帶來的心腦血管方面獲益越多。基層醫療機構是高血壓治療和管理的主戰場，基層高血壓人群血壓達標率提高，中國高血壓的控制才能大幅度提升。

高血壓患者個體血壓控制的方法不勝枚舉，美國最新指南指出：對于2級以上高血壓患者，單藥控制不達標時：①起始1種藥物用到最大劑量后，再加用第2種藥物；②起始1種藥物用到最大劑量前，即加用第2種藥物；③起始就使用2種藥物聯合，可以自南聯合或者單片復方制劑。這些都是可取的方法，但是對于高血壓人群治療，何種方法或者路徑更佳？這是需要探索的一個問題。

起始聯合應是基層高血壓藥物治療的主流策略高血壓患者具有不同的發病機制，在多個系統的共同調節下造成了血壓升高。雖然內在調控血壓機制沒有完全清楚，但已有3個方面的機制得到公認：①交感神經系統活性亢進；②腎素一血管緊張素一醛固酮系統（RAAS）激活；③體鈉過多。3個方面因素并非獨立存在，而是相互影響共同調節血壓，因此在治療上也是通過多種途徑使患者血壓更好地控制。不同的降壓藥物作用于不同的血壓調節系統，采用聯合降壓治療，適用于大部分的高血壓患者，可以提高患者降壓療效和達標率。

薈萃分析顯示，起始聯合較起始單藥，可以使心腦血管疾病更多獲益。美國從2002年開始，起始聯合治療的比例越來越高，無論是1級還是2級高血壓，采用聯合治療已經成為美國高血壓治療的主流。HYVET研究表明，以噻嗪類利尿劑為基礎聯合血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）的治療方案在高齡老年患者中逐漸降低血壓的同時，還可降低致死性卒中、全因死亡和心力衰竭等主要心血管終點事件風險。ACCOMPLISH研究結果表明，ACEI與噻嗪類利尿劑起始聯合可明顯提高降壓達標率，血壓控制達標率高達72.4%。薈萃分析結果顯示.小劑量氫氯噻嗪能顯著提高血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的降壓療效。兩者聯合可干預RAAS激活和容量負荷增加導致的兩大主要升壓機制，亦可協同改善血管順應性和降低總外周血管阻力，在老年高血壓患者中發揮顯著的降壓作用起始聯合治療高血壓的控制達標率可>60%，遠高于目前<30%的治療達標率，如果我們能在基層做好起始聯合治療，高血壓的控制達標率將會得到顯著的提高一

簡化和優化是提高基層高血壓群體達標率的必由之路單藥聯合治療雖然短期降壓反應性尚可，但患者長期依從性受到了挑戰。而眾多研究結果表明，新型單片復方制劑不僅能夠提高患者血壓達標率，而且一患者的依從性和安全性也能得到提高。眾所周知，提高患者的依從性是提高達標率的根本，隨著降壓治療時間的推移，高血壓患者降壓治療的順應性和持續性顯著降低。有調查研究顯示，接受降壓治療的高血壓患者中，有近50%的患者在2年內停止用藥，向患者推薦一種簡單的降壓治療方法和藥品可能會減少自行停藥和治療中斷。

新型單片復方制劑的優勢

常見的新型單片復方制劑

包括：ACEI/ARB+利尿劑、ACEI/ARB+鈣通道阻滯劑（CCB）、CCB+利尿劑等。例如：ACEI/ARB抑制血管緊張素Ⅱ，從而抑制RAAS系統，起到降低血壓、保護腎功能、逆轉左心室肥厚等作用。噻嗪類利尿劑具有排鈉、排鉀作用，而ACEI/ARB類藥物會導致血鉀升高，兩者對血鉀的作用相互抵消，從而有利于減少電解質紊亂的作用。針對我國高鹽飲食的特點，利尿劑作為唯一能夠減少容量的降壓藥物，其在降壓治療中的地位顯而易見。

新型單片復方制劑與自由聯合降壓藥物比較近年來，比較新型單片復方制劑與自由聯合降壓藥物依從性、療效、安全性的研究很多。有Mela分析顯示，與自由聯合相比，新型單片復方制劑可以顯著提高治療依從性，并有減少不良事件和增強降壓療效的趨勢。DARTNet研究顯示，新型單片復方制劑較自由組合和單藥治療的降壓效果更強，且降壓達標率更高（分別為57.2%、42.5%和44.9%），提示新型單片復方制劑具有更高的有效性。總之，相對于自由聯合降壓藥物而言，新型單片復方制劑具有更好的降壓達標率，并且具有依從性方面的優勢。

2013年ESH/SC高血壓管理指南中傾向于在聯合治療過程中使用新型單片復方制劑，減少藥片數量的患者的依從性能夠得到顯著提高，有助于更好地控制血壓。美國指南JNC8在降壓治療方案推薦中提出，若基線血壓≥160/100mmHg或患者血壓超過目標血壓20/10mmHg，可直接啟動2種藥物聯合治療（自由處方聯合或用新型單片復方制劑）。2014年AHS/ISH社區高血壓管理指南指出，當需要聯合治療時，因新型單片復方制劑能夠簡化治療方案，應優先選擇。

2014年JSH高血壓管理指南指出，新型單片復方制劑簡化治療方案對于提升降壓依從性及血壓達標率是非常有利的，指南建議初始單藥治療或兩藥聯合治療劑量確定后，應該換用新型單片復方制劑繼續治療。相對于單藥自由聯合而言，新型單片復方制劑更能體現簡化和優化降壓的理念。

新型單片復方制劑具有使用方便、依從性高、達標率高的優勢我國應用同定單片復方制劑歷史悠久，在20世紀六七十年代，我國就發明了復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片復方制劑。這些藥物的特點：①療效充分；②價廉；③患者依從性相對較好等。目前這些藥物仍然是我國經濟欠發達地區的主力軍。作為國家“十五”科技攻關項目，降壓0號治療原發性高血壓長期療效和安全性評價研究的初步結果顯示，降壓0號治療患者的血壓達標率高達90%，其安全性研究目前仍在繼續評價中。

2012年發布的新型單片復方制劑治療老年高血壓中國專家共識提出，已使用1種降壓藥物治療且血壓未達標的老年患者，可換用新型單片復方制劑治療；已使用2種降壓藥物且血壓達標的老年患者，從提高患者依從性、簡化治療的角度出發，可換用新型單片復方制劑治療；需要3種或以上降壓藥物才能控制血壓的老年患者，如無禁忌證其藥物治療方案一般應包含1種利尿劑；依據現行指南建議，RAAS阻斷劑/噻嗪類利尿劑單片復方制劑可作為其藥物方案的組成部分。

新型單片復方制劑應該成為提高群體高血壓達標率的首選從目前各國更新的高血壓管理指南來看，當前的高血壓控制策略是早期使用聯合治療方案，尤其是新型單片復方制劑藥物，其性價比高，療效顯著，同時患者依從性佳，理應作為中國基層高血壓防治的首選方案。

小結

中國90%的高血壓患者在基層，提高基層醫生防治高血壓的技能，才能實現高血壓人群管理的提升。優化和簡化降壓治療符合基層高血壓人群防治的需求，應該成為基層高血壓群體治療的主要策略。

家庭血壓測量和遠程血壓測量是未來血壓自我管理的必由之路，應該動員患者廣泛使用電子血壓測量和帶有遠程功能的電子血壓計。新型單片復方制劑可以簡化高血壓的治療，使高血壓的治療成為非常容易掌握的一項技術。對中國總體高血壓的控制，尤其是2級以上高血壓，可以作為中國基層高血壓臨床治療路徑的首選。利用互聯網技術可以提高高血壓的管理效率，輕松實現高血壓的分級診療與管理。