右美托咪啶對老年患者腹部手術后認知功能的影響

尹君 陳新德 黃漢江 周清河 肖旺頻

右美托咪啶對老年患者腹部手術后認知功能的影響

尹君 陳新德 黃漢江 周清河 肖旺頻

目的 觀察右美托咪啶對老年患者腹部手術后認知功能的影響。方法 選擇ASAⅠ或Ⅱ級行腹部手術老年患者100例，按隨機數字表法分為觀察組（D組）和對照組（C組），各50例。D組在常規全麻基礎上加用右美托咪啶0.5μg/kg，持續量0.2μg/（kg·h），C組給予相應等量的0.9%氯化鈉注射液。觀察患者注藥前（T0）、麻醉誘導前即刻（T1）、手術開始即刻（T2）、手術結束時（T3）及拔管時（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）的變化；于手術前1d（D1）和手術后第1（D2）、3（D3）、7（D4）天進行簡易智力狀態檢查（MMSE）評分及IL-1β水平的檢測。結果 兩組間SpO2及T0、T2、T3、T4時HR及MAP均無統計學差異（均P＞0.05）；D組T1時HR、MAP明顯低于C組（均P＜0.05），T2、T3時點兩組HR、MAP均低于T0時（均P＜0.05）；與D1時點相比，兩組患者在D2時點均出現MMSE評分的下降及IL-1β水平的增高（均P＜0.05）；與C組相比，D組在D2、D3時點MMSE評分更高（P＜0.05），IL-1β水平更低（P＜0.05）；D組在D3時MMSE評分及IL-1β水平恢復至術前水平。結論 右美托咪啶可減輕老年患者腹部手術后的認知功能下降，降低術后IL-1β水平。

右美托咪啶 老年 認知功能 IL-1β

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunc－ tion，POCD）是外科手術后常見的一種中樞神經系統并發癥，好發于老年患者，主要表現為手術麻醉后數天至數周出現記憶力、精神集中能力及社會適應能力下降。POCD的發生機制尚不明確，目前認為可能與圍術期炎癥反應、中樞膽堿能系統功能下降及神經遞質異常等相關[1]。右美托咪啶是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，廣泛應用于臨床。Sanders等[2]研究發現，右美托咪啶能夠劑量依賴性的抑制異氟醚對新生大鼠認知功能的損害，而α2受體阻滯劑可以減弱這種神經保護作用，提示右美托咪啶具有認知功能保護作用。此外，Hofer等[3]發現右美托咪啶能夠減輕膿毒血癥大鼠認知功能的損害，且與減少大鼠體內炎性因子的釋放相關。開腹手術是臨床上最常見的大型手術，可引起大量的炎癥介質釋放[4]。因此，筆者通過觀察右美托咪啶對行腹部手術老年患者手術前后認知功能及血IL-1β水平表達的影響，探討其可能發生的機制，為降低POCD的發生提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年8月至2015年5月嘉善縣第一人民醫院接受擇期開腹手術老年患者100例，按照隨機數字表法分為觀察組（D組）和對照組（C組），每組50例。納入標準：（1）接受胃癌根治術、胃部分切除術、結腸癌根治術、直腸癌根治術或腸切除吻合術患者；（2）年齡≥60歲；（3）ASA I或Ⅱ級。排除標準：（1）既往有神經系統疾病或聽覺障礙、肝腎功能障礙者；（2）患有高血壓、缺血性心臟病或各型房室傳導阻滯，近期服用抗抑郁劑或β-受體阻滯劑者；（3）嚴重肥胖者（BMI＞35）；（4）術前簡易智力狀態檢查（mini-mental state examination，MMSE）評分＜17分。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重、手術時間等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 麻醉前常規禁食、禁飲、導瀉，無術前用藥。所有患者入手術室后監測血壓（BP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2）。D組麻醉誘導前靜脈泵注右美托咪啶負荷劑量0.5μg/kg，持續時間20 min，隨后以0.2 μg/（kg· h）維持至手術結束前30 min停止泵注；C組用等量0.9%氯化鈉注射液以同樣方式及速度泵注。兩組患者在注射負荷劑量右美托咪啶或0.9%氯化鈉注射液后，均以舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg、丙泊酚1～2mg/ kg行麻醉誘導。術中持續泵入瑞芬太尼0.05～0.15μg/（kg·min）、丙泊酚2～8mg/（kg·h），以維持平均動脈壓（MAP）波動范圍不超過基礎值的20%并調節麻醉深度，維持術中及術后SpO2≥95%。所有患者均使用電子靜脈鎮痛泵鎮痛，藥物均為舒芬太尼1.5μg/kg+托烷司瓊

10mg（溶入100ml 0.9%氯化鈉溶液中），使用時負荷劑量為5ml，持續劑量為2ml/h，按壓劑量為2ml/次，鎖定時間為15min。如電子靜脈鎮痛泵藥物用完，患者有爆發痛時，予以嗎啡即釋片5mg口服。術后鎮痛水平維持視覺模擬評分（VAS）＜4分。所有患者于手術前1d（D1）和手術后第1（D2）、3（D3）、7天（D4）采集2ml靜脈血，離心機3 000r/min離心5min，采用ELISA法檢測IL-1β水平。相關試劑盒均購自武漢華美生物科技有限公司，并完全按試劑盒說明進行操作。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者注藥前（T0）、麻醉誘導前即刻（T1）、手術開始即刻（T2）、手術結束時（T3）及拔管時（T4）HR、MAP、SpO2的變化。記錄蘇醒時間（停藥到呼之第1次睜眼）、拔管時間（停藥至拔除氣管導管）、全程丙泊酚給藥總量，并觀察圍術期麻醉并發癥的發生。同一測試者在D1、D2、D3、D4時點對患者進行MMSE評分。采用雙盲法評分，低于術前基礎值2分，認為有認知功能下降[5]。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，組內不同時點比較采用重復測量數據的方差分析，兩兩比較采用SNK法，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者各時點HR、MAP和SpO2的比較 兩組患者各時點SpO2均為98%～100%，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組患者T0時HR及MAP均無統計學差異（均P＞0.05）；D組T1時HR、MAP明顯低于C組（均P＜0.05），且低于T0時（均P＜0.05）；兩組患者T2、T3、T4時HR、MAP均無統計學差異（均P＞0.05），但T2、T3時點兩組間HR、MAP均低于T0時（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者各時點HR、MAP和SpO2的比較

2.2 兩組患者蘇醒時間、拔管時間及全程丙泊酚給藥總量的比較 兩組患者蘇醒時間及拔管時間均無統計學差異（均P＞0.05），D組丙泊酚用量少于C組，差異有統計學意義（P＜0.01），詳見表3。

表3 兩組患者蘇醒時間、拔管時間及全程丙泊酚給藥總量的比較

2.3 兩組患者各時點MMSE評分和IL-1β水平的比較兩組患者術前MMSE評分及IL-1β水平均無統計學差異（均P＞0.05）；兩組患者均在D2時點出現MMSE評分下降及IL-1β水平的增高（均P＜0.05），但D組MMSE評分下降的幅度低于C組（P＜0.05），且IL-1β水平低于C組（P＜0.05）；D組患者MMSE評分及IL-1β水平在D3時點恢復至術前水平（均P＞0.05），且與C組比較差異有統計學意義（均P＜0.05）；C組患者MMSE評分及IL-1β水平于D4時點恢復至術前水平（均P＞0.05），詳見表4。兩組患者均無術中知曉及術后并發癥的發生。

表4 兩組患者各時間點MMSE評分和IL-1β水平的比較

3 討論

隨著人口老齡化的來臨，老年患者接受手術的比例越來越高，其中腹部手術作為常見的大手術之一，對患者造成嚴重的應激創傷，容易誘發中樞神經系統并發癥，包括POCD。Monk等[1]研究發現，POCD的發生與炎癥因子存在直接關系，炎癥因子可作用于中樞海馬神經元觸發與炎性反應有關的認知功能減退。大量的研究已經證實，手術創傷可誘發體內產生嚴重的炎癥反應，因此，腹部手術可能通過誘發體內炎癥反應進而促進中樞炎性反應介導POCD的發生。對POCD的檢測具有多種測試方法，其中MMSE是臨床上常用的檢測方法，具有可靠性較高、簡單易用的特點，其最高分為30分，術后評估得分小于術前值2分可認為認知功能下降。本研究發現，患者接受腹部手術后可出現明顯的認知功能下降，并伴隨IL-1β水平的升高，提示IL-1β產生增多可能在POCD病理中起作用，結果與上述研究相符。

右美托咪啶可激動中樞神經系統藍斑核的α2受體，使中樞去甲腎上腺素水平降低，導致中樞和外周交感神經活性受到抑制，產生劑量依賴性鎮靜、抗焦慮和鎮痛作用。近年來臨床研究顯示其還有降低麻醉手術中的應激反應，減少炎癥因子的釋放及保護認知功能的優點[6]。本研究發現，D組患者接受右美托咪啶靜脈注射后，也會出現MMSE評分的下降及血液中IL-1β水平的升高，但明顯好于C組患者，且術后3d即可恢復至術前水平，提示右美托咪啶可通過拮抗體內炎癥因子的表達進而發揮認知保護的作用。IL-1β是機體炎癥應激反應中敏感的標志物和介導物，其表達增加可進一步促進IL-6、TNF-α等其他炎癥因子的釋放，在炎癥級聯反應中發揮重要的影響。Tanabe等[7]研究發現，右美托咪啶不僅能夠直接抑制大鼠腦內IL-1β的表達，還能夠進一步減少IL-1β誘導的IL-6生成，從而發揮良好的認知保護效應。本研究發現，兩組患者術中生命體征均較平穩，麻醉恢復時間及拔管時間也無明顯差異，且右美托咪啶的運用能夠適量減少丙泊酚的用量，結果與既往的研究一致[8]。值得注意的是，麻醉誘導期間右美托咪啶組患者BP、HR雖有一定程度的下降，但仍然處于臨床可控范圍之內，提示丙泊酚與右美托咪啶的聯合使用也具有良好的心血管穩定性。

綜上所述，右美托咪啶應用于老年患者腹部手術，能夠有效降低患者血漿中IL-1β的表達水平，減輕術后認知功能的損傷，有利于認知功能的早期恢復并具有良好的安全性，值得臨床推廣應用。

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Effect of dexmedetomidine on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing abdominal surgery

YIN Jun,CHEN Xinde，HUANG Hanjiang,et al.Department of Anesthesiology,Jiashan First People's Hospital,Jiashan 314100,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on postoperative cognitive dysfunction(POCD)in elderly patients undergoing abdominal surgery. Methods One hundred elderly patients with ASAⅠorⅡundergoing abdominal surgery were randomly divided into study group and control group with 50 in each.In study group patients received dexmedetomidine at a loading dose of 0.5μg/kg followed by a continuous infusion of 0.2μg/kg·h on the basis of routine general anesthesia;the equal volume of normal saline was given to patients in control group.The heart rate(HR),mean arterial pressure (MAP)and percutaneous oxygen saturation(SpO2)were recorded before injection(T0),before induction(T1),at the start of surgery (T2),at the end of surgery(T3)and at the extubation(T4).The scores of Mini-Mental State Examination(MMSE)and the serum level of IL-1β were tested at 1d before surgery,1d,3d and 7d after surgery. Results There were no significant differences in MAP and HR at T0,T2,T3,T4and SpO2between two group(P＞0.05),however,MAP and HR in control group were significantly lower than those in study group at T1(P＜0.05),In both groups,HR and MAP at T2and T3were significantly lower than those at T0(P＜0.05).MMSE score were significantly decreased and IL-1β levels were significantly increased in both groups at D2(both P＜0.05) compare with those at D1,MMSE scores were higher and IL-1β levels were lower at D2and D3in study group compared to control group,MMSE scores and IL-1β levels in study group returned to the pre-anesthesia levels at D3. Conclusion Dexmedetomidine can alleviate the decline of cognitive function and decrease IL-1β level in elderly patients undergoing abdominal surgery,suggesting that it may be a better choice for the elderly patient in general anesthesia．

Dexmedetomidine Elderly Cognitive function IL-1β

2015-11-02）

（本文編輯：嚴瑋雯）

浙江省醫學會臨床科研基金（2013ZYC-A93）；嘉善縣科技計劃項目（2013A33）

314100 嘉善縣第一人民醫院麻醉科（尹君、陳新德、黃漢江）；嘉興市第二醫院麻醉科（周清河、肖旺頻）

陳新德，E-mail：chenxide0018@163.com