基于JCI標準提高門診手術室術前安全核查率

姚菲菲，鄒祝平，杜圍

(深圳市南山區蛇口人民醫院，廣東省深圳市518000)

基于JCI標準提高門診手術室術前安全核查率

姚菲菲，鄒祝平，杜圍

(深圳市南山區蛇口人民醫院，廣東省深圳市518000)

目的 了解門診手術室Time-out執行率現狀，分析存在問題，提出改進措施，提高手術室Time-out執行率，保障患者安全。方法 采用PDCA循環(計劃-實施-檢查-處理)的管理方法，進行門診手術室Timeout執行率的持續改進。結果 實施PDCA循環后門診手術室Time-out執行率提高至100%，較實施前有顯著提高(χ2＝55.54，P≤0.05)；術前檢查資料齊備、醫護人員參與術前核查、確認正確手術部位、核對特殊器械/植入物、核對正確患者幾個環節的核對率均較實施前顯著提高(P≤0.05)。結論 在JCI標準下，實施PDCA循環管理方法可以有效提高門診手術室術前安全核查率，保障患者手術安全。

JCI標準；PDCA循環；Time-out執行率；醫療安全；手術室

在美國，錯誤的手術部位、錯誤的操作程序和錯誤的手術患者每天都在發生，在過去10年中自愿報告給聯合委員會的相關事件多達5 000例，據此制定了預防手術錯誤部位、錯誤患者及操作程序的通用方案(Universal Protocol for Preventing W rong Site，W rong Procedure，W rong Person Surgery)簡稱通用方案(Universal Protocol，UP)，提出基本程序為標記手術部位、術前查證程序、手術開始前暫停準備，防止這些不良事件發生的最后一道防線，比較安全有效的方法就是Time-out[1-2]。“Time-out”最初為比賽用詞，2004年由醫療機構評審委員會(JCAHO)提出“術前暫停”用于術前核查，參與手術的相關人員核對患者各項信息，確保準確無誤[3]。我國原衛生部參照WHO的方案，組織制定了《手術安全核查制度》[4]，制度中對術前核查內容進行規范。

2013年我院通過JCI認證后住院手術室Time-out執行率一直保持較高水平，2015年門診手術室投入使用，開始新的流程，考慮門診手術室Time-out執行率較低，并且門診手術室病人存在更多不可控因素等原因，完善門診手術室 Time-out執行率有重要意義。PDCA循環法是美國管理學家戴明提出的質量管理方法，通過P(計劃)、D(執行)、C(檢查)、A(處理)四個階段不斷循環，達到持續質量改進的目的[5]。2015年醫院將PDCA方法用于門診手術室Time-out執行率提高管理中，取得明顯效果。

1 方法

1.1 PDCA方法

1.1.1 計劃(Plan)。(1)設計調查表。為了解門診手術室Time-out執行率，根據《JCI醫院評審標準第五版》國際患者安全目標4:確保正確的手術部位、操作和患者及其衡量要素的要求制定門診手術室Time-out執行率數據收集表[2]。

(2)設定目標。根據《JCI醫院評審標準第五版》的要求，與省內同級別醫院對比[6]，將門診手術室Time-out執行率目標值設定為100%。

(3)質量控制。為確保數據收集質量，在實施改進措施初期進行數據驗證，確保數據收集人與數據驗證人采用統一的數據收集表，數據收集及驗證方法如下。①數據收集方法:門診手術室手術例數較少，為保證足夠樣本量，采用普查的方法，對門診手術室的全部手術進行調查分析。門診手術室護士負責監控門診手術室手術核查情況，護士于手術結束后將time-out執行結果匯總至護士站處，手術室負責人每月將結果匯總上報至評審辦，評審辦每月分析數據，撰寫數據分析報告。②數據驗證:觀察門診手術室2015年1月全部手術60例，評審辦派一名觀察員在門診手術室不知曉的情況下，對門診手術time-out執行情況進行觀察，將觀察結果與門診手術室上報結果進行比對，準確度＝觀察結果一致的手術例數/手術例數，準確度達到90%以上視為有效；觀察結果一致的手術例數為58例，觀察手術例數為60例，準確度為96.67%，該數據視為有效。

(4)對象。①Time-out參與人員:手術醫生、患者(清醒情況下)、護士等參與手術的全部人員；②監控科室:普外科、泌尿外科、燒傷科等全部在門診手術室進行手術操作的科室。

(5)定義。①門診手術室內所有進行手術或侵入性操作均需進行手術部位和患者身份核對程序；②由手術醫生在手術開始前發起；核查內容包括正確的患者(姓名和登記號)、正確的手術名稱、正確的手術部位(手術標記和說明)、相關檢查資料齊備、需要的特殊器械/植入物等；③該監測項目分子為門診手術室內執行Time-out的手術例數，分母為當月全部手術例數。

(6)原因分析。根據調查結果，多部門討論分析Time-out執行率低的原因，并將原因分析繪制成魚骨圖(見圖1)。針對問題采取切實可行的措施，不斷改進，逐步提高Time-out執行率，以期實現設定目標，確保患者安全。

圖1 門診手術室Time-out執行率原因分析圖

1.1.2 實施(Do)。(1)培訓與宣教。采取多種培訓方式對相關科室人員進行培訓。例如，定期舉辦專題講座，針對手術安全核查內容進行培訓，培訓后將課件掛網，員工可以隨時下載學習。重視中層負責人的模范帶頭作用，在每月的JCI例會及每周的院周會上傳達Time-out精神及重要性，由科主任在科內督促員工重視Time-out環節。針對門診手術室流程制作Timeout流程宣教圖，張貼在手術室醒目位置并設定為醫務人員的電腦屏幕保護，提示醫務人員在術前執行Time-out。晨交班中學習醫院相關制度規定，在細節中完善Time-out流程。新入職員工要完成院級培訓及科室培訓后才可以上崗。同時，還注重對患者的宣教，制作針對患者宣教單，提醒患者手術相關注意事項，在手術前一天醫生電話通知患者手術時間及再次提醒患者注意事項與需要準備的術前材料，提高患者依從性，從而有助于順利完成Time-out環節。

(2)優化手術安全核查表。參考國家原衛生部的標準及WHO推薦的《手術安全核查表》[7]，結合我院門診手術室實際情況將核查表進行優化，突出3個核查時刻，更加清晰明了。采用單獨表單，去掉不相關的繁冗內容。將表格編號，固化核查內容。強調Timeout環節為手術開始前的核對，即切皮前的安全核對程序。

(3)人員調整。經原因分析發現門診手術室護理人員不足，是Time-out環節不能順利進行的原因之一，增加1名護士，明確人員職責與分工，以便手術Time-out流程護理人員充分參與，同時起到督促手術醫生的作用。

1.1.3 檢查(Check)。嚴格要求執行手術 Time-out程序，不執行者手術不予以開始，由門診手術室負責人加以監督，并報告醫務科。醫務科與評審辦共同加強對門診手術室Time-out環節的督導，并規定每周不定時間抽查1～2次，現場進行反饋改進，并將督導發現問題掛網反饋至相關科室負責人，督促落實改進，共同保障患者安全。

1.1.4 處理(Action)。每月將所收集的數據進行分析，分析結果反饋至相關科室并掛院內網供下載，科室將報告張貼至宣傳欄供科室內所有員工學習了解。同時將報告結果在院周會上傳達。每個季度將分析報告上報醫院質量管理委員會，質量管理委員會每個季度進行總結，將總結報告與改進建議在全院進行傳達，職能部門督促改進并進入下一個PDCA循環，不斷提高門診手術室Time-out執行率。

1.2 統計分析方法

采用Excel 2007進行數據錄入，采用SPSS 21進行數據分析，率的檢驗用χ2檢驗，雙側檢驗P≤0.05為有統計學意義。

2 結果

實施改進措施后門診手術室Time-out執行率呈持續提高趨勢，截至2016年5月門診手術室Time-out執行率已經達到100%，達到預期目標(見表1、表2、圖2)。

表1 2015年門診手術室Time-out執行率

表2 2016年門診手術室Time-out執行率

圖2 2015年1月至2016年6月門診手術室Time-out執行率

實施改進措施前后比較，2015年4月開始采用PDCA循環方法對門診手術室Time-out執行率進行改進，比較2016年第一季度與2015年第一季度門診手術室Time-out執行率的差異，經過統計檢驗P≤0.05，差異有統計學意義，2016年第一季度Time-out執行率明顯高于2015年第一季度Time-out執行率。關鍵核對環節中相關檢查資料齊備、正確手術部位、醫務人員參與核查、器械/植入物、正確的手術名稱與2015年第一季度比較均有提高，差異有統計學意義(見表3)。

表3 2016年第一季度與2015年第一季度Time-out執行率比較

3 討論

3.1 優先改進關鍵問題，嚴格執行安全核查程序

據美國醫療機構評審聯合委員會國際部JCI(Joint Comm ission International)總結最容易導致錯誤的患者、操作、手術部位的前三位因素有:①手術團隊人員沒有進行充分和有效的溝通；②患者未參與標記；③缺少手術部位的核查程序。另外一些風險較高的危險因素有:患者未充分評估、檢查記錄未充分了解、缺乏支持外科醫生團隊公開交流的安全文化、書寫模糊、不當使用縮略語。研究表明Time-out環節能夠有效避免上述錯誤的發生，并且降低手術不良事件發生率、提高患者及手術相關醫務人員的滿意度和手術室相關管理工作質量[8]。我院采用PDCA循環的方法逐步提高了門診手術室Time-out執行率，達到目標值100%，重點關注上述高風險環節，參考WHO安全核查清單修訂門診手術室安全核查表，避免核查項目遺漏，形式上更加清晰明確。確定安全核查流程，張貼在手術室明顯位置，隨時提醒醫務人員按照正確的流程進行Time-out操作。人員分工是導致手術核查不能完整進行的原因之一，通過增加醫務人員，明確分工，門診手術室核查率顯著提高。為醫務人員提供充分有效的溝通環境，通過視頻、講座及宣教等形式，提高醫務人員對Time-out的重要性認識，充分了解Time-out環節的意義，扭轉對Time-out的錯誤認識，發揮醫務人員的主觀能動性，積極參與核查，鼓勵患者參與核查，一系列的措施取得良好效果，相關檢查資料更加完整，手術部位標記更加規范、手術部位的核對率提高，手術相關的醫務人員均積極參與手術核查過程，手術器械與植入物的核對環節也更加完整，正確識別手術患者環節更加規范。門診手術室Time-out執行率顯著提高，工作流程更加順暢。門診手術室患者滿意度提高，尚未發生不良事件及接近失誤的報告，做到防患于未然，從根本上保障了患者安全。

3.2 持續改進沒有終點

下一步將關注手術室外有創操作的Time-out安全核查，鑒于門診手術室Time-out執行率取得明顯效果，將這種方法形成示范效應，將PDCA循環的方法推廣至手術室外。并讓員工掌握PDCA方法，涉及有創操作的科室運用PDCA方法改進自己科室有創操作的Timeout核查率，實現院內所有手術和有創操作均嚴格按照Time-out流程執行，降低風險和差錯發生幾率，最大限度地保障患者安全。

[1] The join comm ission Universal Protocol for Preventing W rong Site，W rong Procedure，W rong Person Surgery[EB/OL].(2012 -11-23).www.jointcomm ission.org/PatientSafety/Universal-Protocol/.

[2] 國際聯合委員會.JCI醫院評審標準[S].第5版.芝加哥，2014.

[3] Jonathan R Treadwell，Scott Lucas，Amy Y Tsou.Surgical checklists:a systematic review of impacts and implementation[J].BMJ Quality＆Safety，2013:1-20.

[4] 張亞軍，張久越，趙詩斌.WHO手術安全核查單應用中存在的問題與對策[J].北京醫學，2012，34(8):737-738.

[5] 羅光英，游燦青，李凌竹，等.PDCA循環法在手衛生依從性管理中的應用[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(11):2839-2841.

[6] 黃晏文.品管圈活動對提高手術安全核查執行率的作用[J].包頭醫學院學報，2015，31(7):144.

[7] 世界衛生組織.2009年世界衛生組織手術安全核對表實施手冊[M].法國，2009:1-16.

[8] 任細妹，黃小霞.品管圈活動在提高手術“Time-Out”執行率中的應用[J].中國現代醫生，2015，53(18):136-138.

修回日期:2016-09-07

(編輯 曹曉蕓)

R197

B

1672-4232(2016)06-0030-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.011

杜圍(1977-)，男，碩士研究生，副主任醫師；研究方向:醫院管理。

2016-08-03