危重患者訪視追蹤模式的構建及效果評價

潘愛紅

(安徽省合肥市第一人民醫院，安徽 合肥 230000)

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·護理管理·

危重患者訪視追蹤模式的構建及效果評價

潘愛紅

(安徽省合肥市第一人民醫院，安徽 合肥 230000)

目的 探索危重患者訪視追蹤模式的構建，評價其效果。方法 自2012 年8 月起，我院采用三級訪視追蹤模式(即護士長-科護士長-護理部三級)對全院危重患者進行管理，2014年改進為護士長-護理部危重管理組二級訪視追蹤模式；評價該模式對危重患者護理質量的影響。結果 通過訪視追蹤，2013-2014年全院每季度危重患者護理質量平均得分穩定在較好水平，科室危重患者護理質量平均得分與全院相一致；危重患者護理質量檢查出現問題的頻次降低。結論 二級訪視追蹤模式在危重患者管理中提高了危重患者的護理質量，提高了護理工作效率，確保了患者安全，具有科學性和實用性。

危重患者； 訪視追蹤； 護理管理

危重患者管理是護理質量管理的重要內容，危重患者的護理質量可直接反映一個科室、一個醫院的管理水平和護理專業水平。有研究[1]顯示：訪視制度可以加強危重患者的過程管理，提高護理質量，有利于為危重患者提供更加全面、專科化的護理，促進其盡快康復。我院從2012 年開始建立危重患者三級訪視追蹤模式，但在工作中存在訪視工作量大、追蹤不細致、流于形式等諸多問題，故我院于2014年起實行了危重患者二級上報訪視追蹤管理。本研究旨在介紹我院危重患者二級訪視追蹤管理模式，并探討該模式在危重患者訪視中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院由醫生下達病危醫囑的危重患者為上報、訪視追蹤對象，排除醫囑下達后立即進行搶救仍無效死亡或24 h內自動出院、放棄治療等終止病危醫囑的患者。2012年8月開始實行護士長-科護士長-護理部三級訪視追蹤模式，2014年改為護士長-護理部危重管理組二級訪視追蹤模式。自采用訪視追蹤模式以來，2013年全院共上報病危患者324例，2014年306例，全部訪視追蹤，訪視追蹤率100%。科室覆蓋率100%，其中重癥監護病房(ICU)2013年上報訪視追蹤150例，2014年上報訪視追蹤166例。訪視追蹤后收到較好的效果。

1.2 方法

1.2.1 我院危重患者上報訪視追蹤模式的演變 (1)2012年8月以后，根據新版三級甲等醫院標準要求，我院積極改進，制訂一整套關于危重患者管理的制度、流程、應急預案等，界定了危重患者上報訪視追蹤模式，實行護士長-科護士長-護理部三級訪視追蹤，并設定規范的上報追蹤表格，培訓三級追蹤人員正確填寫表格。(2)2013年12月進行總結，發現運行1年多，實行的三級訪視追蹤工作量大，追蹤不細致。經質量委員會討論改為實行護士長-護理部危重患者質量管理組的二級訪視追蹤模式，并修訂上報追蹤表格，培訓護士長和追蹤人員正確填寫表格。以下重點介紹2013年以后我院對危重患者上報訪視追蹤的管理做法。

1.2.2 成立危重患者質量訪視追蹤管理組 危重患者實行由三級管理到二級管理，護理部及科護士長組成危重患者質量訪視追蹤管理組為一級管理組織，確定一級組織成員的資質：具有主管護師及以上職稱、掌握危重患者護理專業知識、能夠指導臨床對危重患者的疑難問題進行處理，同時具有質控能力的護理部主任、副主任和科護士長。將組織成員按專業對口原則劃分片區的包干形式包干病區追蹤，根據病區危重患者數量的多少，決定1名成員追蹤幾個科室，像危重患者多的ICU就由1名成員(護理部副主任)包干追蹤，其余1名人員平均包干5～6個科室；科室護士長為二級管理組織成員。

1.2.3 建立制度 由質量管理委員會制訂《危重患者上報訪視追蹤制度》，對各級管理組織人員的職責、上報、訪視、追蹤、評價內容、追蹤頻次、質量分析、持續質量改進等作明確要求。護理部對二級管理組織成員進行制度培訓，人人知曉。危重患者質量訪視追蹤一級管理組織下發科室，讓各科知曉包干追蹤的人員，確保訪視追蹤責任到人，落實到位。

1.2.4 記錄追蹤表單設計 危重患者護理質量訪視追蹤管理組研究、討論、設計危重患者上報訪視追蹤評價表。上報內容包括患者基本信息、主要護理問題、潛在并發癥、給予的護理措施以及患者的家庭支持度5個部分。基本信息包括科室、床號、住院號、姓名、診斷。評價內容包括護理措施是否落實、有無陽性監測指標及給予的指導意見、患者的病情轉歸3個部分。

1.2.5 利用護理信息化進行追蹤 自2012年3月我院護理信息化建設成功以來，我院便利用醫院信息系統(醫惠護理管理系統)將上報訪視追蹤評價表單錄入電腦系統，設定上報人、追蹤人權限，追蹤結束通過電腦系統填寫。這樣減少了以往科室手工填寫上報單往返送單的時間，提高了工作效率，科室滿意度得到了提高。分管片區的一級管理組織成員每日上班前均需登錄醫惠管理系統，如有新的上報訪視追蹤表，系統將自動提示，追蹤人員按照危重患者分布情況到相應臨床科室進行床邊訪視、追蹤、評價。

1.2.6 上報訪視追蹤流程 科室被開具病危醫囑的患者，當班責任護士或護士長填寫“危重患者上報訪視追蹤表”，護士長查看、審核、簽名后24 h內上報護理部。護理部在接到報告后由危重患者質量訪視追蹤管理組人員24 h內進行首次追蹤評估，后每周追蹤、評價一次，記錄在追蹤評價表上，特殊情況及時追蹤。各科上報后，危重患者質量訪視追蹤管理組成員每天在醫院各科室電腦輸入自己的工號，便能查詢全院危重患者上報情況，追蹤自己分管的科室危重患者并填寫追蹤結果。

1.2.7 訪視追蹤評價內容和方法 訪視者對照危重患者護理標準，通過“詢問、查看、考核、指導”的步驟檢查危重患者護理各項工作落實情況。詢問：通過詢問患者或家屬，了解其對疾病健康知識的知曉情況，責任護士各項護理措施落實情況以及患者對護理工作滿意與否等；查看：查看危重患者護理實效，護理計劃的制訂情況，各項護理措施、治療處理是否落實到位，有無陽性監測指標。考核：現場聽取責任護士匯報患者病情，評價責任護士對患者病情、治療、護理是否掌握；指導：根據患者的病情、責任護士的匯報以及現場查看到的情況，對存在的問題及時有效地進行指導。最后，將患者的訪視結果和病情轉歸記錄在醫惠管理系統追蹤記錄單上，將床邊訪視的指導性意見也可記錄到患者的護理記錄單，以便各班護士改進落實。

1.2.8 質量控制 (1)訪視、追蹤、評價、記錄頻次要求：責任護士嚴密觀察患者病情變化，落實護理措施，嚴格交接班，每班在護理病歷中記錄；科室護士長每天對危重患者護理進行床邊指導和質量監控，每周至少一次查房并在護理病歷上記錄查房內容并簽名，病情變化時隨時評價、記錄；護理部危重患者質量管理組每周進行訪視、追蹤、評價、記錄一次，患者出現病情變化時隨時進行訪視、追蹤、評價、記錄并簽名；患者出院、轉院時在護理記錄單上有最終評價記錄，患者出院時科室進行最終評價，同時電話通知護理部危重患者質量管理組予以最終評價。(2)對危重患者出現的疑難護理問題，由科室護士長填寫護理會診單并上報至護理部，護理部組織相關護理專家、營養師等進行會診，提出合理、有效的護理建議，減少護理并發癥的發生。(3)對科室危重患者漏報、瞞報、遲報現象，將與科室護士長目標考核結果掛鉤。危重患者護理不到位，或因護理不到位出現陽性監測指標的科室，將按護理質量管理相關規定進行處理。(4)科室、護理部二級危重患者質量管理組均需每個季度進行總結、分析、評價一次，持續性改進危重患者護理質量。護理部每季度將訪視、追蹤到的問題在護士長會議上進行反饋，針對“個性化”問題要求限期改進，并上交改進計劃書。針對“共性問題”，危重患者質量管理組展開討論，首先從制度、流程層面分析問題癥結，并進行臨床調研，采用品管圈等多種科學的質量改進方法進行持續質量改進。

2 結果

2.1 2013-2014年全院每季度危重患者護理質量平均得分 見圖1。

圖1 2013-2014年全院每季度危重患者護理質量平均得分圖

2.2 2013-2014年ICU每月危重患者護理質量評價平均得分 見圖2。

圖2 2013-2014年ICU每月危重患者護理質量平均得分圖

2.3 2013年與2014年全院危重患者護理質量達標率比較 見表1。

表1 2013-2014年全院危重患者護理質量達標率比較 例(%)

2.4 2013年與2014年全院危重患者護理問題頻次比較 見表2。

時間例數問題次數2013年324415±2222014年306263±206t3052P0002

3 討論

3.1 危重患者上報訪視追蹤制度保障了危重患者的安全，提高了護理質量 由圖1和圖2、表1和表2可見，通過二級追蹤管理，我院危重患者護理質量穩定，科室與全院危重患者護理質量平均得分水平相當，保證了全院危重患者護理質量達到同質性。我院危重患者上報追蹤制度的制訂及上報追蹤表單的設計，是依據危重患者護理標準及流程，對責任護士病情評估、觀察及規范化護理措施的落實能起到很好的培訓作用，能夠幫助責任護士及時發現危重患者護理中存在以及潛在的問題，并給予指導，在一定程度上確保了全院各科危重患者護理的同質性。其次，責任護士在二級追蹤人員的直接質量監督和指導下進行危重護理，尤其是護士長這一級對危重患者的訪視追蹤工作保證了患者的護理質量及安全，對提高醫院整體護理水平發揮著重要作用[2]；因為制度規定護士長每天要對危重患者進行床邊追蹤查房指導，在環節控制中發揮了重要作用。通過二級追蹤，將危重患者陽性監測指標發生情況作為一項重要追蹤內容，一定程度上提高了責任護士的風險識別和應對能力，從而積極主動發現護理工作中的薄弱環節和危險因素，有針對性制訂護理計劃，有效落實護理措施，最大限度地預防或減少了由風險事件導致的危害與影響，確保了患者安全。

3.2 危重患者二級上報訪視追蹤模式的建立，精簡了追蹤流程，提高了工作效率 我院危重患者上報追蹤制度的不斷修訂，追蹤流程的精簡是以患者需求為導向, 以患者滿意、護士滿意為標準,建立起了流暢的服務鏈。將三級追蹤改為二級追蹤可簡化工作流程,參與訪視的二級追蹤人數較前明顯減少,訪視時間也顯著縮短，由2013年三級追蹤每例患者追蹤3次需要45 min下降至2014年二級追蹤每例患者追蹤2次需要30 min，每例患者節約了15 min，但達到了同樣的效果，提高了工作效率。同時，通過嚴格的資質審核條件選定二級追蹤人員，將各級追蹤人員職責化，能使其明確自身在整個訪視追蹤流程中的作用，各施其職，實現人力運作的最大效果,以最少的人力完成最多的工作，降低了服務成本。

3.3 危重患者二級訪視追蹤模式的建立能提升護理專業水平，促進患者康復 參與危重患者追蹤的人員主要為各科室護士長、科護士長及護理部主任，均具有豐富的臨床經驗及專科技能；上報追蹤的危重患者往往存在多個學科交叉的疑難問題，護理部能根據患者情況及二級追蹤人員的專科護理特長，統籌安排訪視人員。故危重患者訪視追蹤制度為臨床各專科護士提供了一個多學科信息交流平臺。面對疑難問題，訪視人員會提出會診，組織相關人員從不同專科角度評估、討論、分析，提出專業性較強的護理建議，實施預見性護理[3]，而這些建議所針對的問題往往是該科室護理人員容易忽略的其他專科性問題，從而進一步完善護理措施，在一定程度上促進患者脫離危險或避免更多并發癥以及不安全事件的發生，有利于提高護理人員的業務水平，促進患者康復。

3.4 危重患者二級上報追蹤管理，提升了護理管理的規范化水平 通過追蹤患者，從制度建設、流程運用、護士專業知識、專業技能、患者安全等方面進行追蹤評價，實現對危重患者整體護理過程進行控制[4]。在危重患者的上報、追蹤管理過程中應最大可能地減少環節，第一時間保證上下級信息溝通通暢，對不合理不科學的工作程序進行完善；將三級追蹤改為二級追蹤，挖掘人的潛能,鼓勵專業的人做專業的事，使危重患者護理工作中的每個工作環節或工作內容按規范高效執行, 不僅提高了護理質量, 同時減少了護理問題的發生頻次(見表2)。將質量管理從環節上理順, 用流程管理替代結果管理, 明確職責, 規范行為,使管理條理化、規范化。順應大數據時代發展，建立危重患者數據庫[5]，將護理管理信息化系統運用至危重患者上報訪視追蹤過程中；對危重患者出現的陽性監測指標實現數據化管理，更加科學分析存在的問題，準確找出各環節改善重點，及時采取改進措施，如管理制度修訂、工作流程再造，操作規范、標準優化等，有效落實再追蹤，使護理持續質量改進日趨科學化，使我院整體護理管理水平不斷提升。

危重患者的護理質量是反映醫院護理質量水平的重要指標，科學合理的危重患者上報訪視追蹤模式的建立，能達到促進危重患者護理措施的落實、解決疑難問題、科學地指標監測、跨專科業務指導、保障患者安全、提高護理質量的效果。各醫院可以根據實際情況建立自己的危重患者上報訪視追蹤管理模式，以達到最佳效果。

[1] 劉金蓮,張洪君,張進，等.三級訪視制度在醫院危重患者護理管理中的應用效果[J].中國護理管理,2012,12(12):19.

[2] 王攀峰,張洪君,計虹，等.護士長訪視系統的建立與效果分析[J].中華護理雜志,2014,49(10):1229.

[3] 陳花棉.心血管內科重癥患者的護理風險管理[J].護士進修雜志,2013,28(13):1204.

[4] 尹潔，楊曉紅.追蹤方法學在危重患者護理質量檢查中的應用[J].中國護理管理,2014，14(4)：405.

[5] 張萌,楊國斌,李維勤，等.大型綜合醫院ICU管理模式的創新探索[J].中國醫院管理,2012，32(10)：39.

Construction and effect evaluation of the follow-up model of critical patients

Pan Aihong

(TheFirstPeople'sHospitalofHefeiCityofAnhuiProvince,Hefei,Anhui230000)

Objective To study the construction of critical patients interviewing model and evaluated it’s effect.Methods Since August 2012, Three interview system (i.e. the head nurse, head nurses-nursing department) was used for the management of hospital critically ill patients In our hospital. In 2014, the system was modified as head nurses-nursing department critical management group two-level follow-up model. The effect of the model on the quality of nursing of critically ill patients was evaluated.Result Through the follow-up tracking, the average score of the quality of nursing care of critical patients in each quarter from 2013 to 2014 was stable in a better level, and consistent with the average score of the quality of care for patients with critical sections. The frequency of the problem of nursing quality examination in critical patients was decreased.Conclusion The head nurse-nurse department two level interviewing model increase the quality and efficiency of nursing, ensure patients safety. It was scientific and practical.

Critical patients; Follow-up tracking; Effectiveness

潘愛紅(1973-)，女，安徽懷寧，本科，主任護師，護理部副主任，從事護理管理工作

R471，R473

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.011

2016-03-10)