脈搏指數連續心輸出量監測的護理效果觀察

蔣爭艷 寧余音 蔣茜群 楊小鳳

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

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脈搏指數連續心輸出量監測的護理效果觀察

蔣爭艷 寧余音 蔣茜群 楊小鳳

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

目的 規范脈搏指數連續心輸出量監測的護理，減少并發癥的發生，提高危重患者搶救的成功率。方法 將某院60例脈搏指數連續心輸出量監測的危重癥患者按入住ICU的時間分為兩組，其中觀察組33例，對照組27例。觀察組實施脈搏指數連續心輸出量監測護理路徑(包括技術準入、系統培訓、規范操作和監測規程)，對照組采用常規護理。觀察比較兩組患者導管穿刺點滲血滲液情況、細菌培養結果、導管留置時間、大小腿周徑的變化情況。結果 相較于對照組，觀察組患者實施規范護理臨床路徑后，穿刺點滲血滲液及導管留置時間明顯減少(P<0.05)；導管末端致病菌培養發生率顯著降低(P<0.05)，而大小腿周徑無明顯變化(P>0.05)。結論 實施脈搏指數連續心輸出量監測護理路徑可減少并發癥發生率；降低感染率；提高患者搶救成功率。

護理路徑； 脈搏指數連續心輸出量監測； 護理

Nursing path; Pulse indicator cardiac output; Nursing

脈搏指數連續心輸出量監測(Pulse indicator cardiac output，PiCCO)是一項全新的微創血流動力學監測技術，采用“熱稀釋”方法測量單次心排血量，通過分析動脈壓力波形下的曲線面積獲得連續心輸出量[1]，能反映循環功能、血容量變化、心臟前負荷及肺血管通透性等重要指標，提高危重患者血液動力學監測的準確性，為醫護人員對危重病人的診療提供可靠的依據，從而提高危重患者搶救的成功率。但是，PiCCO監測技術敏感度高，監測指標多，護理不當會嚴重影響監測結果的準確性，甚至導致危及生命的并發癥發生。為此，筆者在PiCCO監測護理中制訂了臨床護理路徑，并在臨床實施，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月-2015年4月入住ICU并應用PiCCO監護儀監測的危重癥患者60例為研究對象，以其中2014年4月-2015年4月實施PiCCO監測臨床護理路徑的33例患者作為觀察組；以2013年3月-2014年3月未實施臨床護理路徑的27例患者作為對照組。兩組患者臨床資料如下：觀察組心肺復蘇術后6例，膿毒性休克5例，重癥急性胰腺炎休克1例，急性心肌梗死5例，重癥肺炎8例，呼吸衰竭3例，低血容量性休克1例，多器官功能障礙4例，APACHEII評分為(28.24±3.54)分；男性25例，女性8例，年齡38～90歲，平均(65.2±7.3)歲，留置PiCCO導管的部位:留置右股動脈25例，左股動脈6例，左肱動脈1例，左橈動脈1例。對照組心肺復蘇術后3例，感染性休克7例，低血容量休克2例，急性心肌梗死4例，重癥肺炎3例，呼吸衰竭4例，多器官功能障礙3例, 重癥胰腺炎1例，APACHEII評分為(29.22±4.12)分；其中男性17例，女性10例，年齡43～90歲，平均(69.6±5.6)歲；留置PiCCO導管的部位：留置右股動脈22例，留置左股動脈5例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型、置管部位、疾病的嚴重程度等方面經統計學比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。PiCCO監測臨床護理路徑經護理部備案及我院倫理委員會批準,置管相關問題告知患者家屬，經家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 執行PiCCO置管的常規護理：(1)置管前：配合醫生進行PiCCO置管工作，準備好PiCCO 穿刺包以保障最大的無菌屏障，協助取患者的體位。(2)置管成功后：妥善固定導管，PiCCO置管穿刺點按深靜脈置管護理常規進行護理，穿刺點予3 M公司9 536 HP敷貼，每周更換，如有污染立即更換。(3)術肢護理：股動脈穿刺后要保持術肢伸直、制動，避免彎曲，進行軸線翻身，翻身時角度不超過40°。(4)規范觀測肢體周徑，及早發現并發癥：置管后立即測量患者的腿(臂)周徑并記錄，并在測量處用記號筆標記，每天每班在同處測量腿(臂)周徑并與上一次進行比較，一旦發現患者腿(臂)周徑測量差值>1.5 cm、術肢足背動脈搏動較弱、皮膚溫度明顯低于另一側等情況，應及時報告醫生處理。(5)每天術肢氣壓治療2次，并觀察術肢足背動脈搏動及皮膚溫度情況。(6)拔除導管護理：拔除導管前配合醫生行床旁的血管超聲檢查，準備好拔管用物，拔除導管后壓迫穿刺點10～15 min，觀察穿刺點有無出血滲血情況，皮膚消毒劑消毒待干后用無菌方紗履蓋穿刺點。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施護理路徑，具體如下：(1)制訂PiCCO護理臨床路徑：內容包括：護理規范、操作流程、壓力波形的觀察與分析及護理指引，并以圖表式表達。(2)規定PiCCO護理人員準入資質：選定取得ICU專科護士資質的護理人員對血流動力學小組成員進行統一培訓并考核，使其熟練掌握PiCCO的相關知識、護理操作流程、護理指引、相關護理措施及配合醫生進行定標工作的護理人員進行相關護理，由護理小組成員負責對患者的病情進行評估、會診。(3)制訂導管維護操作標準：PiCCO置管穿刺點在24 h內增加使用氣囊性創口貼NZ-B-CKT(杭州能可愛心醫療科技有限公司生產)壓迫穿刺點，24 h后更換3 M公司9 536 HP敷貼；規定在進行PiCCO導管維護時必須嚴格執行最大無菌屏障，使更換貼膜區域達到最大的無菌區。強調操作細節，如使用酒精消毒時，切勿消毒穿刺點或過分用力摩擦皮膚，以免刺穿點及其周圍皮膚化學性損傷。同時，要求在消毒時棉球必須擰干，且擦拭以不滴液為度。(4)統一改進導管固定方法：在妥善固定導管的基礎上對固定方法進行優化：將導管呈U型擺放，降低導管張力，貼無菌敷料時，敷料中央對準穿刺點，無張力垂放，應先沿著導管捏壓敷料，再將整片敷料壓牢，導管低端增加用導管固定器B型、E型妥善固定動脈導管及換能器導管。(5)規范定標流程：分別為定標前、定標時、定標后。定標前測量患者CVP并校準換能器調節零點位置，配合醫生準備好定標冰鹽水15 mL；用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒注入口連接處15 s待干；將PiCCO儀調至定標注入液體狀態,等待儀器屏幕提示；定標時要將在4 s內勻速注入所有定標液體，注射完成之后要關閉裝有注射液的注射器的旋閥，等待測量結果出現之后方可觸摸或移動患者,反復注入3次定標液體，每次誤差約<10%，定標后取3次定標的均值,即為患者的定標監測數值。規范定標流程，清晰定標時的要點及重點環節，保證監測的準確性。(6)健側肢體每天也進行氣壓治療2次。

1.3 評價指標及評價方法 (1)統計穿刺點發生滲血滲液的例數，滲血滲液的評價參照局部滲血情況判定：根據患者活動及臥位時敷料滲血的情況可分為輕度出血(患者活動時穿刺點滲血滲濕敷料)，中度出血(患者平臥時穿刺點滲血滲濕敷料)，嚴重出血(患者穿刺點滲血不止甚至沿管壁流出[2])。(2)導管留置時間：從置管成功到拔除導管，計算天數。(3)肢體腫脹情況監測：根據四肢周徑測量的部位、體位與測量點要求進行測量[3]，采用軟皮尺測量，以cm為單位。(4)導管相關性感染的發生率：計算感染例數。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺點滲血滲液、導管末端細菌培養情況及導管留置時間比較 見表1。

表1 兩組穿刺點滲血滲液、導管末端細菌培養及導管留置時間比較 例

2.2 兩組患者大小腿周徑變化情況比較 見表2。

表2 兩組患者大小腿周徑變化情況比較 例

3 討論

3.1 實施PiCCO臨床護理路徑規范操作，能減少并發癥發生 表1的研究結果表明：實施PiCCO臨床護理路徑后減少了穿刺點滲血滲液(P<0.05)。由于觀察組在PiCCO置管后穿刺點24 h內增加使用氣囊性創口貼壓迫穿刺點，使局部形成有效壓迫力，避免了穿刺口皮下出血。申葉林等[4]研究發現，中心靜脈導管穿刺口滲血與導管移位、縫線脫落有關；不管是縫線脫落還是導管移位，都跟導管的固定有密切關系。觀察組患者使用3 M型號為9 534 HP 3 M透明敷料，可有效固定中心靜脈導管，加上導管呈U型擺放，低張力固定，減少管道移位和牽拉，便于穿刺點的觀察；另外再使用導管固定器固定導管，減少導管來回輕微移動、拉扯，保證PiCCO導管的監測各導管、三通管路及換能器銜接牢固，從而減少導管的滲血滲液情況。而以往一直沒有使用這一技術，置管后只貼敷貼。

另一方面，實施PiCCO臨床護理路徑后減少了導管相關性感染的發生率(P<0.05)。研究中制訂PiCCO臨床護理路徑內容簡明扼要、重點突出，對正常參數值及異常值代表的意義加以說明，讓護理人員一目了然；只要按照臨床路徑表執行，就能達到標準化的治療、護理。劉麗平等[6]分析發現：細菌在導管穿刺部位繁殖并引起感染；過多調整導管內芯有可能導致導管腔內細菌定植；宿主遠處感染灶的血源性擴散導致菌血癥，并引起細菌在導管腔內定植；導管內注射液，壓力監測裝置或導管線引起的污染等。觀察組患者PiCCO導管護理：及時制訂專科護理臨床路徑，并組織ICU各層級護理人員進行培訓與考核，從而使護士熟練掌握操作技術和操作流程，并做好PiCCO導管的維護和管理，規范定標流程，清晰定標時的重點環節，保證監測過程各環節中的無菌要求及操作規范，減少導管相關性感染的發生率。

3.2 實施PiCCO臨床護理路徑可縮短導管留置時間 表1的研究結果表明：實施PiCCO臨床護理路徑后可縮短導管時間。本研究通過嚴格控制護理者的準入，有資質并經過科室培訓考核合格的護理人員進行護理，其熟練掌握PiCCO監護儀的波形觀察，分析血流動力學的各項監測指標及意義，能及時發現問題和解決問題，在掌握監測理論的基礎上對患者進行規范化、專業化護理，可以積極配合醫生工作，有效地進行危重患者的監護,更好地提高搶救成功率，使患者盡早轉危為安，提早解除PiCCO監測，從而使留置時間明顯縮短。

3.3 兩組患者留置PiCCO導管肢體水腫無統計學差異 兩組患者腿(臂)周徑變化無統計學差異(P>0.05)，說明兩組患者肢體水腫無顯著差異。兩組患者均進行間歇氣壓治療，促進血液回流，改善下肢血液循環，預防下肢深靜脈血栓形成。PiCCO臨床護理路徑增加另一側肢體氣壓治療，目的是使雙側肢體均能進行間歇性氣囊壓迫, 讓患者的靜脈血流速度相對得到加快,并保持瓣膜功能的正常[7]。間斷氣囊壓迫應用于外科及關節手術后下肢深靜脈血栓的預防已取得較肯定的療效[8]。從研究結果看，觀察組發生肢體增粗例數少于對照組，但統計學分析無差異，可能與樣本量小有關；隨著病例數增加可能會呈現出差異，因此留置PiCCO導管后給予氣壓治療的肢體、時間與頻次，這是以后研究探索的方向。

[1] 馮麗欽,饒丹靈,牛玉萍，等,PiCCO監測治療在CCU危重患者的應用與護理[J].中外醫療,2013,32(26):31-32.

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[3] 陳錦秀.康復護理學[M].北京:人民衛生出版社,2012:47.

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[5] 劉麗平，李斌，郭鴻,等.深靜脈置管感染病原菌菌種分析及綜合干預效果觀察[J].人民軍醫,2013,56(4):429-443.

[6] 徐燕.護理干預對骨科術后下肢深靜脈血栓的預防作用[J].中國實用醫藥，2015,24(10)：263-264.

[7] 樊雷.2種機械方法預防胃腸道惡性腫瘤患者手術后下肢深靜脈血栓效果比較[J].現代中西醫結合雜志，2015，24(8)：2701-2702.

廣西衛生計生委計劃課題(編號：Z2016674)

蔣爭艷(1978-)，女，廣西全州，本科，副主任護師，科護士長，從事護理管理和臨床護理工作

寧余音，E-mail：1372471513@qq.com

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.014

2016-03-13)