某三級甲等腫瘤專科醫院輸液工具應用現狀調查分析

歐陽靜 江華容 陳大春 楊英 萬薇 陳國焱

(1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬腫瘤醫院，貴州 貴陽 550003)

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·調查報告·

某三級甲等腫瘤專科醫院輸液工具應用現狀調查分析

歐陽靜1江華容2陳大春2楊英2萬薇2陳國焱2

(1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬腫瘤醫院，貴州 貴陽 550003)

目的 了解某三級甲等腫瘤專科醫院輸液工具應用、護理現狀及存在的問題，為進一步提高靜脈治療質量提供依據。方法 采用橫斷面調查的方法，設計靜療現狀調查問卷，對某三級甲等腫瘤專科醫院的23個臨床科室進行整群抽樣調查。結果 本次調查23個科室共1 076例住院患者，總輸液率為79.1%，靜脈輸液工具包括鋼針、留置針、中心靜脈置管(CVC)、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、輸液港(PORT)導管5種。其中，PICC使用率最高，占34.0%，主要用于腫瘤科；留置針使用率次之，占29.5%，主要用于內科；CVC使用率為14.9%，普遍使用于各個科室，用于外科和重癥監護室最常見，PORT使用率最低，為0.7%，主要用于介入科。各科室使用的肝素封管液濃度為0～125 U/mL。中心靜脈輸液裝置基本已經普及使用無針輸液接頭，極少數還在使用肝素帽。結論 腫瘤專科醫院輸液裝置使用類型較多，其中以PICC置管為主，CVC仍然在外科及各類危重患者的監測、治療和搶救中發揮重要作用，而PORT導管的應用有待進一步推廣和發展，醫院護理管理者應規范護士操作，細劃靜療質量標準，規范輸液工具的使用，以提高靜脈治療護理質量。

靜脈治療； 輸液工具； 橫斷面調查； 腫瘤； 護理

Intravenous therapy; Infusion tools; Cross section survey; Tumor; Nursing

靜脈治療(Infusion therapy)是指將各種藥物以及血液(包括血液制品)，通過靜脈注入血液循環的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：注射器、輸液(血)器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管(CVC)、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、輸液港(PORT)以及輸液附加裝置等[1]。靜脈治療在臨床使用廣泛，其護理技術操作質量關系病人安危。為此，2013年11月14日國家衛生與計劃生育委員會發布了《靜脈治療護理技術操作規范(WS/T 433-2013)》并于2014年5月1日起正式實施，為我國靜脈輸液治療制訂了最低標準的專業技術規范。本研究旨在通過對某三級甲等腫瘤專科醫院靜脈治療輸液工具的使用情況及存在的問題進行橫斷面調查，為腫瘤專科醫院進一步提高醫院靜脈治療護理質量提供依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 對象一：采取整群抽樣的方法調查某三級甲等腫瘤專科醫院所有住院患者。納入標準：醫院信息管理系統上顯示的所有住院患者；排除標準：已經出院的患者。對象二：采用普查的方法，觀察調查時間段內所有在院的患者。納入標準：患者置有中心靜脈導管，患者或家屬能正確回答問題并自愿配合本次調查者；排除標準：調查當時外出的患者，不能正確配合此次調查的患者或家屬。

1.2 方法

1.2.1 研究根據橫斷面調查要求設計

1.2.2 調查工具 研究者自行設計編制調查問卷，調查問卷通過查閱文獻設計后，由本院靜療小組5名護理專家共進行審閱及預調查后反復修改而成，重測信度(ICC)值為0.89，大于0.75，有良好的信效度。調查表分為兩個部分：第一部分為醫院各科室置管情況匯總表，調查各科室各種輸液工具的應用例次；第二部分為中心靜脈置管及維護情況調查表，主要內容包括患者一般資料、置管類型、置管留置時間，附加裝置類型，維護情況，肝素封管液濃度。調查時間為2015年8月10-13日，已調查科室不重復調查。

1.2.3 調查方式 調查員為1名調研者,按患者是否有靜脈輸液醫囑逐床登記，統計各科室置管情況記錄表，然后對所有在院且置有中心靜脈輸液裝置的患者使用靜療現狀調查表進行調查，記錄患者的維護情況。調查結束完善缺失表格，確保無遺漏的數據。

1.2.4 質量控制 本次調查由同一名調查者執行，盡最大限度減少因調查過程中判斷標準不同而產生的判斷偏移。

1.3 統計學方法 全部資料經雙人核對整理后，采用Excel軟件錄入，建立數據庫并進行錄入后核查，計量資料采用例數、率、構成比進行統計描述。

2 結果

2.1 各輸液工具的應用情況 本次調查23個科室共1 076例住院患者，總輸液率為79.1%,各科室靜脈輸液工具選擇統計、各類輸液裝置的構成比，見表1和表2。

表1 各科室靜脈輸液工具選擇情況(n=1 076) 例(%)

表2 各類輸液裝置的構成比

注：外周靜脈導管(Peripheral venous catheter，PVC)：包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺。

2.2 中心靜脈置管部位及留置時間 見表3和表4。

表3 中心靜脈置管部位統計 例

表4 中心靜脈導管留置時間情況 例

2.3 中心靜脈輸液裝置維護及輸液連接情況 (1)本次調查的對象封管方式均為正壓封管，各科室使用的肝素封管液濃度不一致，在0～125 U/mL。(2)敷貼更換時間方面，PICC每周兩次，CVC 2 d 1次，PORT 1個月維護1次。(3)中心靜脈輸液裝置基本已經普及使用無針輸液接頭(96.9%)，極少數還在使用肝素帽。

3 討論

3.1 輸液工具的種類和應用情況

3.1.1 腫瘤專科醫院鋼針使用率正在下降，留置針廣泛應用于各個科室 隨著靜療技術的快速發展，不同的輸液裝置已經普遍應用于臨床，本次調查顯示該院總輸液率為79.1%，高于國內流行病學調查顯示的靜脈輸液率(73.35%)[2]。考慮主要原因為調查醫院為腫瘤專科醫院，腫瘤科化療病人占大部分。其中，鋼針使用率為20.9%，主要出現在非腫瘤治療的科室，如內科、外科等。中心靜脈置管占79.1%，說明大量刺激性藥物的應用使得中心靜脈置管(即CVC、PICC)成為臨床靜療工具的主流。雖然該院鋼針使用率與鋼針“0”容忍的要求差距甚遠，但已經低于有關調查結果[3]，本結果充分顯示腫瘤專科醫院鋼針使用率正在下降,符合靜脈輸液工具的發展趨勢。

3.1.2 CVC仍然在外科及各類危重病人的監測、治療和搶救中發揮重要作用 由表4可知，中心靜脈置管主要用于中長期的治療。作為較早應用于臨床的中心靜脈置管，本次調查中CVC占靜脈輸液工具的構成比為14.9%，仍廣泛應用于各類危重病人的監測、治療和搶救，尤以外科、重癥醫學科的患者為多。因為外科手術后患者、ICU患者大部分需監測病情，特別是中心靜脈壓(CVP)的監測，CVC管子直徑較大，可測CVP，可以在監測病情及需要快速補液等搶救的情況下發揮其不可替代的作用。

3.1.3 PICC在腫瘤科的靜脈治療中起主導作用 從腫瘤專科醫院整體來看，本次調查顯示PICC占輸液工具的34.0%(見表2)。從PICC分布來看，主要集中在腫瘤7個病區，占總量的60.3%，其余的16個科室占39.7%，主要是分布在手術科室中需要進一步行化療的患者，兩個數字均說明PICC在腫瘤領域的靜脈治療中起著主導作用。

3.1.4 PORT導管的應用極少 本次調查我院僅6例PORT置管患者，綜合反映較好，但是例數少，目前在國內也尚未廣泛開展。PORT導管在國外已經發展得比較成熟，而在國內的應用才處于起步階段。輸液港是一種可以完全植入人體內的閉合靜脈輸液系統，可用于長期輸注高濃度化療藥物、完全腸外營養液、血制品以及血樣的采集等，置管病人日常生活可以洗澡、游泳等，大大提高了病人的生活質量，且維護方便；但是，由于其技術要求高，材料昂貴，臨床應用仍受到很多限制。

3.2 中心靜脈置管存在的問題 如表1所示，PICC并未普及所有科室，特別是內外科應用得很少，不到10例，可看出PICC在醫院并未普及各個科室。分析原因：(1)醫護人員主動輸液意識觀念較淡薄。PICC還未被許多內外科醫護人員了解，所以大多首選置留置針和CVC，極少部分因為多次反復穿刺失敗后才被迫選擇PICC；那時，病人手臂上的大部分血管已經被破壞，對病人的心理也有很大影響。(2)PICC維護現狀并不樂觀，主要表現在護士的維護技能不過關、健康宣教欠缺和PICC維護培訓未普及。目前在我省，PICC的維護還趕不上置管后的需求，許多患者住在較偏遠的地方，若進行導管維護需回到原置管醫院，支付費用很大，許多病人就寧愿選擇在基層醫院都可以維護的CVC置管。對于貴州這樣經濟落后的地區來說，PICC的維護相關培訓的缺乏是阻礙其發展的一個很大的障礙。吉潔等[4]在調查上海市4所三級甲等醫院臨床護士對PICC維護的相關知識和技能的掌握情況中發現，臨床護士對PICC維護知識和技能各條目正確率并不能達到完全掌握，其中導管相關性感染的預防和識別、導管固定方式、靜脈炎的處理等掌握率都低于60%，僅49.14%的護士接受過2次以上的PICC專門培訓，提示了臨床護士培訓的重要性。還有調查發現，PICC患者出院后較多選擇在原穿刺醫院進行維護，而社區衛生服務中心的維護現狀并不樂觀，其發生堵塞和靜脈炎等并發癥的概率要大于在穿刺醫院維護的患者，PICC患者對出院后維護的認知度較低，提示PICC相關培訓并不能滿足穿刺醫院外的需求，若置管領頭醫院專科護士走進社區和基層醫院，將較先進的技術帶入社區，帶入基層，不失為方便患者進而普及置管的雙贏之道。(3)護理人員對患者健康教育的缺乏。本次調查雖為有相關健康教育掌握情況的調查，但在詢問患者基本情況時，大部分患者對自己置管的有關注意事項、置管目的、置管的相關并發癥并不了解，提示PICC相關健康宣教的缺乏和患者自身自我管理能力較差。相關調查顯示，74.5%的護士對PICC健康宣教維持正性態度，但相關知識掌握欠佳，提示大多數護理人員能認識到PICC健康教育的重要性，但實施健康教育的行為效果有待提高。

PORT導管在國內才處于起步階段，較PICC而言，其更方面患者的日常生活，如洗澡、游泳等；更方便帶管出院的維護，我院為一個月維護一次。但我院僅6例PORT置管患者，分析原因：置管費用較高是目前其在我省發展的最大障礙，希望在今后醫保政策的支持和醫療技術的發展下能得到普及，為更多因經濟因素不能享受到先進醫療技術的患者提供更優質的服務。

3.3 對策

3.3.1 靜療護士能力的培訓有待加強 靜療標準是我國靜脈治療的第一個行業規范，因此對它的準確理解和正確把握顯得尤為重要。醫院靜療小組成員應提高自身能力，并加強對科室護理人員的靜療知識的相關培訓、交流，提高靜療護士正確選擇及維護輸液工具的能力。

3.3.2 提升置管患者導管自我管理能力 本次調查發現，患者掌握相關知識和自我護理能力不足，提示在提升護理人員對置管患者實施有效的健康教育能力的基礎上，提高患者自護能力和健康行為意識，可減少PICC早期導管相關并發癥[7]。相關Meta分析[8]結果也顯示，不同健康教育模式的干預組PICC患者的自我護理能力均較對照組或自身干預前顯著提高。

3.3.3 靜脈治療質量評價標準亟待建立 李旭英等[9]在對照國家衛計委《靜脈治療護理技術操作規范》的同時，根據《靜療規范》中的重點和難點,制訂了靜脈治療護理操作質量評價標準，通過定期督導臨床靜脈輸液質量，強化護士規范靜脈治療護理技術，有效降低鋼針使用率，提高血管通路管理質量。護理管理者及PICC門診置管護士應在貫徹執行《靜脈治療護理技術操作規范》的基礎上，根據本院的實際情況，制訂符合本院靜療現狀的評價標準，讓各科室按照靜療治療評價標準規范實施操作，由護理管理者定期進行質量的評價和維持。

3.3.4 醫院靜療管理體系有待完善 王增英等[10]運用三級監控模式提高了PICC置管病人的質量管理，張敏等[11]應用自制靜脈治療監控路徑表對靜脈治療患者進行全程控制、全程宣教，有效提高了靜脈治療護理質量，更好地落實了健康宣教，進而和諧了護患關系，提高了患者滿意度。我院應加強護理管理隊伍的建設，明確各管理者的職責，以便于有序統一地規范化管理，更好地為病人提供高質量的靜脈治療服務。

總的來說，目前的輸液工具都各有其利弊，但在各個科室都發揮著它們各自的優勢，醫護人員應在熟練掌握其置管基本流程及維護規范的基礎上，根據輸液工具的適用范圍，根據患者的治療方案、經濟條件、居住地的醫療條件血管情況、是否方便出院帶管的定期維護，甚至是病人的文化水平等來選擇輸液工具的使用。特別是在中長期使用的中心靜脈置管的選擇上，應最大限度地增加靜脈輸液的質量和患者的舒適度，減少其經濟負擔。相信隨著醫療技術的發展及醫保政策的支持，中心靜脈置管特別是PICC和PORT導管將會得到更廣泛地應用。

[1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.WS/T433-2013靜脈治療護理操作技術規范[S].2013.

[2] 鐘華蓀.靜脈輸液治療護理學[M].北京:人民軍醫出版社，2007：1．

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[4] 吉潔,程云,夏文蘭,等.臨床護士PICC維護知識技能和培訓需求的現狀調查[J].護士進修雜志,2013,28(23):2129-2132.

[5] 趙力群,趙憶文.居家PICC患者管路維護現狀調查分析與對策[J].護士進修雜志,2012,27(13):1222-1223.

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[8] 魏華,趙梁.不同健康教育模式對PICC患者自護能力影響的Meta分析[J].中國實用護理雜志,2014,30(13)：5-9.

[9] 李旭英,諶永毅,林琴,等.《靜脈治療護理技術操作規范》踐行的質量促進[J].護理學雜志,2015,30(13):1-3.

[10] 王增英,焦月新,彭金蓮，等.三級監控模式在提高PICC置管病人質量管理中的應用與效果[J].護理管理雜志,2010,10(4)：269-270.

[11] 張敏,聶雷霞,吳麗媛,等.自制靜脈治療監控路徑表在靜脈治療質量管理中的應用[J].護理學雜志,2012,27(12)：64-65.

貴州醫科大學附屬腫瘤醫院臨床科研項目(編號：GZSZLYB20140X)

歐陽靜(1991-)，女，貴州畢節，碩士在讀，研究方向：腫瘤護理

江華容，E-mail：Jianghuarong@163.com

R472，R197.39

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.024

2016-03-18)