規范護理流程對預防腰椎疾病患者圍手術期血栓形成的效果研究

徐園 馬玉芬 楊旭

(北京協和醫院，北京 100730)

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規范護理流程對預防腰椎疾病患者圍手術期血栓形成的效果研究

徐園 馬玉芬 楊旭

(北京協和醫院，北京 100730)

目的 探討規范化護理流程對預防腰椎疾病患者圍手術期血栓形成的效果。方法 將已形成的靜脈血栓(VTE)預防護理流程運用到2014年6-12月我院收治的96例腰椎疾病患者圍手術期血栓預防護理工作中，觀察患者圍手術期下肢深靜脈血栓發生率以及術前、術后即刻、術后第1、2、3天及術后2周患者D-二聚體情況，同時觀察患者滿意度。結果 患者術后即刻D-二聚體數值最高，平均(4.97±4.34)mg/L，與其它時間段比較差異有統計學意義(P<0.01)。術后D-二聚體數值雖然呈下降趨勢，但仍高于術前水平。術后2周D-二聚體數值仍處于較高水平。有1例患者發生無癥狀肌間靜脈血栓，1例無癥狀下肢深靜脈血栓形成。結論 對腰椎疾病手術患者實施規范化靜脈血栓預防護理流程，能提高醫生、護士、患者及家屬對圍手術期VTE預防的意識，降低患者血栓形成的發生率。

腰椎疾病； 靜脈血栓栓塞癥； 規范護理

Lumbar disease； Venous thromboembolism； Standardized nursing

患者手術并發靜脈血栓栓塞癥(VTE)不但增加患者痛苦和醫療費用，延長住院時間，而且還影響患者術后的康復及生活質量，甚至威脅患者生命。降低患者術后VTE的發生是護士的責任，早期預見和積極有效的干預對改善患者的預后具有重要意義。有研究[1]指出，患者下肢深靜脈血栓形成(DVT)不僅與手術及術后臥床時間長、下肢靜脈穿刺、飲食等有關，也與護理規范化程度、患者依從性、護士評估不到位、功能鍛煉指導不到位、觀察不到位、健康教育不到位等諸多因素有關。因此，護士在VTE預防工作中承擔著重要角色[2]。筆者使用已形成的靜脈血栓預防護理流程，規范臨床護士VTE預防工作，旨在降低腰椎疾病患者圍手術期VTE的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6-12月于我院骨科行擇期手術的腰椎疾病患者96例。其中，男31例，女65例，平均年齡(59.47±8.80)歲，BMI平均(24.97±3.23)kg/m2。術前診斷：腰椎管狹窄57例，腰椎間盤突出30例，腰椎滑脫9例；手術時間45～270min，平均(135.20±43.45)min；術前血栓風險評分(1.94±0.77)分，術后血栓風險評分(5.94±0.77)分。入選標準：(1)年齡>40歲。(2)臨床確診為腰椎疾病(腰椎管狹窄、腰椎間盤突出和腰椎滑脫)并行手術治療。(3)無溝通障礙且同意參加本研究的患者。排除標準：(1)既往有靜脈血栓栓塞癥患者。(2)合并其它系統功能嚴重衰竭或各種疾病終末階段者。

1.2 方法 (1)血栓知識培訓：定期對我科所有護理人員(包括實習護生和進修護士)進行血栓相關知識培訓，由護士長進行評價考核。(2)風險評估：在患者入院時責任護士使用中文版Caprini血栓風險評估量表[3]進行血栓風險評估。(3)醫護聯動、建立抗栓團隊：責任護士對患者進行靜脈血栓危險因素評估后，將評估結果告知主管醫生，雙方同時在評估單上簽字，確保評估結果的落實。同時主管醫生根據風險等級篩選高危患者，并予以相應處理。(4)醫護共同查房：責任護士與該組醫生形成相對固定的診療團隊，以醫護小組的形式為患者提供血栓治療、護理、康復，共同進行評估、診斷、計劃、實施和評價患者預防深靜脈血栓形成的情況。(5)患者宣教：講解發生VTE的病因、危險因素、后果及常見癥狀，提高患者及家屬的警惕性。責任護士同時對患者開展一對一宣教、示范工作，幫助患者認識梯度壓力彈力襪的作用及功效。醫護共同交班和查房時對患者的預防情況進行再強化指導教育和評價。(6)術后護理：本組患者術后經評估均為高危患者，所以在術畢回到病房后皆給予積極的病情監測、藥物治療等，并穿著梯度壓力彈力襪，預防VTE的發生。(7)動態評估：患者入院后責任護士為每位患者建立靜脈血栓預防措施和評價表(見表1)，從患者術日起，責任護士每天對患者進行血栓風險評估，動態調整康復計劃。(8)功能鍛煉：患者術畢清醒后責任護士即可指導患者進行功能鍛煉：術日可進行跖屈和背屈運動；術后第1天進行踝關節屈伸鍛煉、膝關節屈伸鍛煉(3次/d，每次3～5 min)、股四頭肌等長收縮鍛煉(2～3組/d，10個/組)；術后第2天增加直腿抬高鍛煉(2～3組/d，5～6次/組雙腿交替進行)、踝關節環轉運動(2～3組/d，30次/組)。(9)關注第五生命體征：做好疼痛的防控，使用各種方法保證患者圍手術期無疼痛的發生，防止因疼痛影響患者的康復。

表1 靜脈血栓預防措施及評價表

1.3 評價指標 (1)D-二聚體；分別于患者入院時、術后即刻、術后第1、2、3天及術后2周采集凝血血樣，測試D-二聚體。(2)下肢深靜脈血栓判斷標準：根據臨床表現(雙下肢有無腫脹、表淺靜脈怒張、患肢皮溫和Homans征等)，并于患者入院后第2天和出院當天結合彩色多普勒超聲檢查判定有無下肢深靜脈血栓的發生。(3)患者對護理服務的滿意度。

2 結果

2.1 患者不同時間的D-二聚體水平 見表2。

表2 患者不同時間的D-二聚體水平(n=96) mg/L

注：F=251.453，P<0.01。

2.2 患者圍手術期D-二聚體變化趨勢 其中52例患者完成了術后2周的門診復查工作，見圖1。

圖1 患者圍手術期D-二聚體變化趨勢(n=52)

2.3 不同時間D-二聚體數值比較的P值 見表3。

表3 不同時間D-二聚體數值比較的P值(n=52)

2.4 患者發生VTE情況及家屬滿意度 所有患者在入院后第2天行彩色多普勒超聲未發現有DVT形成。在患者出院當天行彩色多普勒超聲時發現1例肌間靜脈血栓(無癥狀)，在原有治療基礎上未予特殊處理；1人有DVT形成(無癥狀)，請相關科室會診后予藥物治療，但由于各種原因，患者在出院后未按規定時間來院復查，責任護士通過電話隨訪，得知患者出院后未再進行血栓的治療與檢查。患者及家屬對術后穿著梯度壓力彈力襪、血栓藥物治療及相應的實驗室檢查表示理解與配合，滿意度高。

3 討論

3.1 規范血栓預防護理流程，提供預見性護理 本研究使用的護理流程內容詳盡，符合現階段臨床護理現狀，對護理人員培訓、風險評估、預防措施的選擇及相關護理措施的落實等進行了規范，為臨床VTE預防工作的開展提供了指導。臨床護士通過對此流程的不斷學習與強化，逐步形成VTE“預防在先”的“天花板”效應，有效預防患者圍手術期VTE的發生。

3.1.1 手術患者進行連續、動態血栓風險評估 責任護士通過對入院患者進行血栓風險評估，嚴格篩選出高危患者。本研究中研究對象選取的是年齡>40歲的患者，原因在于該評估表中年齡40歲以上為血栓的高危因素，所以本研究直接篩選出高危人群進行研究。根據流程篩選結果，針對VTE高危患者采取相應的防護方案及個體化的預防措施，優化對患者的血栓管理。同時在手術后對患者進行動態評估，實時監測，防止VTE的發生。

3.1.2 患者術后進行早期功能鍛煉 有研究[4]指出，系統早期活動方案可促進患者下肢靜脈回流，降低術后DVT的發生率。在本研究中，責任護士在患者術前即對其進行功能鍛煉指導，教會患者各種功能鍛煉的方法，以便患者在術后能更準確地運用。在患者術后麻醉效果減弱后，鼓勵患者進行早期的功能鍛煉，指導患者進行趾、踝、膝等關節的早期屈伸活動，帶動雙下肢及全身的血液循環，防止由于血流淤滯而造成不良后果。

3.2 腰椎疾病患者圍手術期不同時間D-二聚體數值變化 研究[5]指出，對于VTE的高危患者，應及時進行血流動力學的檢查。特別是血漿D-二聚體的監測，由于其靈敏度高，其陰性結果可以作為排除VTE的一項指標[6]。我們選取了患者入院時、術后即刻、術后第1、2、3天以及術后2周的D-二聚體數值進行分析，得出術后即刻D-二聚體最高，其次為術后2周。進一步通過方差分析結果顯示：患者圍手術期不同時間D-二聚體數值變化具有統計學意義(P<0.05)。經兩兩比較結果可以看出：患者入院時、術后即刻與其他時間D-二聚體數值比較都具有統計學意義(P<0.05)，術后第2周與術后第1、3天的D-二聚體數值比較都不具有統計學意義(P>0.05)，表明腰椎疾病患者術后即刻與術后2周處于血栓高風險狀態，術后第1、3天呈中等風險狀態。

3.2.1 行腰椎手術患者血栓發生的高峰期 手術后，靜脈血栓因手術侵襲，其表現往往被掩蓋而不易發現，因缺乏特異性臨床癥狀導致診斷困難，往往在因追查手術后突然死亡的原因后才被確認[7]。本研究得出患者術后血栓的高峰期在術后即刻(即患者術畢回到病房后)，這與《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[8]相一致。這就提示我們護理人員在這一時期要密切監測患者的各項指標。針對這96例患者我們在其返回病房后即給予了相應的物理預防和藥物預防，做到防患于未然。

3.2.2 患者術后兩周仍處于血栓高風險狀態 受各方面因素影響，96例患者中只有52例完成了術后2周門診的復查工作，通過對這52例患者術后2周的D-二聚體數值進行比較分析：患者在術后2周D-二聚體均值為(2.32±2.00)mg/L，相比患者術前而言，仍處于較高水平。但由于此時患者已經出院，其更關注的是疾病本身的康復，往往忽略了對血栓的預防與治療，應值得關注。

3.3 加強VTE的延伸護理指導 由本研究可知，腰椎疾病行手術治療患者在出院后2周血栓風險仍舊較高，且出院前已明確診斷為下肢深靜脈血栓的患者也未按規定時間到門診復查。這說明我們尚缺乏患者出院后的延伸護理指導。Lozano的研究[9]指出DVT的家庭治療要比住院治療更劃算，且效果更好。一方面應提高醫護人員對延伸護理的重視程度，強化延伸護理的重要性，同時從醫護人員角度加強對患者血栓發生的延伸護理指導，督促患者及家屬出院后在按要求進行康復與治療的同時，按時到門診復查，確保患者順利康復。

[1] 賴春曉，侯霞，潘玉鳳.失效模式與效應分析在預防骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成中的應用研究[J].國際護理學雜志，2012，31(6)：983-986.

[2] Morrison R.Venous thromboembolism:scope of the problem and the nurse's role in risk assessment and prevention[J].J Vasc Nurs，2006,24(3):82-90.

[3] Zhou Haixia,Peng Liqing ,Yu Yan，et al.Validation of the Caprini risk assessment model in Chinese hospitalized patients withvenousthromboembolism[J].Thromb Res，2012，130(5):735-40.

[4] 李春霞，謝春雷，李愛文，等.早期活動對預防腦出血患者術后下肢深靜脈血栓形成的作用[J].中華護理雜志，2011，46(1)：37-39.

[5] 趙秀芹.骨科患者手術后下肢深靜脈血栓形成的相關危險因素分析及護理對策[J].中國實用護理雜志，2012，28(30)：38-39.

[6] 李恒，張凱，黃津，等.D-二聚體測定在靜脈血栓栓塞中的臨床應用[J].血栓與止血學，2011，17(2)：86-88.

[7] 羅勤，鈴木.86例圍手術期患者預防靜脈血栓癥的護理[J].中華護理雜志，2008，43(5)：411-412.

[8] 中華醫學會骨科學分.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中國骨科雜志，2012，29(6)：602-604.

[9] Lozano F,Trujillo-Santos J,Barrón M，et al.Home versus in-hospital treatment of outpatients with acute deep venous thrombosis of the lower limbs[J].J Vasc Surg，2014,59(5):1362-1367.

徐園(1988-)，女，碩士，護師，從事臨床護理工作

楊旭，E-mail：maomao72@sina.com

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.017

2016-01-27)