市場結構與賠付水平：2004-2014年的中國健康保險

王向楠，邊文龍

(1．中國社會科學院 金融研究所，北京 100028；2．廣東外語外貿大學 金融學院，廣東 廣州 510006)

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市場結構與賠付水平：2004-2014年的中國健康保險

王向楠1，邊文龍2

(1．中國社會科學院 金融研究所，北京 100028；2．廣東外語外貿大學 金融學院，廣東 廣州 510006)

中國健康險的賠付水平較低，本文基于2004-2014年中國地級城市的面板數據，研究中國健康險的市場結構與績效的關系。對于三個一般性的市場結構指標，本文研究發現，健康險賠付率與企業數目顯著正相關，與市場集中度顯著負相關，與企業市場份額不平等的(負向)相關性不夠穩健。對于三個具有保險市場特點的市場結構指標，本文研究發現，健康險賠付率與非壽險企業的市場份額顯著負相關，與外資企業市場份額顯著正相關，與企業經營年數之間沒有顯著關系。研究結論支持了“結構影響績效”的假說在中國健康險市場的適用性；也表明，為了提高健康險的賠付水平，應當加強“供給側”改革，擴大保險市場對內和對外的開放程度。

健康保險；市場結構；賠付水平；中國

一、引言和文獻回顧

健康險是醫療保障體系的重要力量，不過中國健康險發揮的作用還很有限①本文研究的健康保險是指商業健康保險，不同于社會醫療保險。本文所稱“地級城市”包含了直轄市、計劃單列市、副省級城市。本文計量分析中沒有采用跨國數據，主要是由于，我們難以獲得多個國家(或地區)的經營健康險業務的企業數目和每家企業的市場份額，進而無法計算健康險市場的企業數目、市場份額不平等、市場集中度等指標。。保險賠付是保險業發揮風險管理和經濟補償作用的基本體現，2014年，中國健康險賠付支出571億元，僅占國家醫療衛生總支出的1.6%，而發達國家的這個數字在10%左右②數據來源：王治超：商業健康險賠付占國家總醫療支出不到2%，21世紀經濟報道，2014-09-03。。要提升健康險的賠付水平，在“需求側”應當提高國民對保險的認知度和認可度，而在“供給側”不應忽視市場結構的作用，本文即研究市場結構因素如何影響了中國健康險的賠付水平。

我們先從國際上的視角比較中國和歐洲國家健康險的賠付率和保險企業數目。從表1的上半部分可以看出，2009-2013年中國健康險賠付率平均為50.21%，低于英、法、德、意這四個較大歐盟國家平均的75.69%(個體法)或70.79%(整體法)，也低于其他參與“歐洲各國保險聯合組織”相關統計的國家平均的62.55%(個體法)或86.97%(整體法)。因此說，中國健康險的賠付水平較低。表1的下半部分顯示，2009-2013年中國的原保險企業數目平均為131家，遠低于英、法、德、意這四個較大的歐盟國家平均的605家，高于其他參與“歐洲各國保險聯合組織”的國家平均的94家。考慮到“其他參與統計的歐洲國家”的市場規模均較小，所以中國保險企業的數目是相對少的。企業數目是衡量市場結構的最基本指標，因此健康險的賠付率可能與市場結構因素之間存在內在關系。圖1顯示，健康險賠付率與原保險企業數目、原保險企業數目對數的pearson相關系數分別為0.2987和0.2750，均在1%的水平上顯著。

對于健康險的市場結構與健康險的賠付率、價格、盈利狀況等績效指標的關系，國外開展了一些研究，研究對象主要是醫療保障制度在不斷改革中的美國。Pauly等[1]對美國262個城市的研究發現，在1994年，在HMO(Health Maintenance Organizations，健康維護組織)數目較多或市場集中度(采用Herfindahl-Hirschman Index(HHI)度量)較低的市場中，HMO的利潤率更低。Dafny[2]基于企業投保團體健康險的微觀數據的研究發現，受到正向利潤沖擊的企業會被索要更高的健康險費率，并且更大的費率提高幅度發生在健康險供給者少(如6家以下)的市場中，因而支持了美國健康險市場存在市場勢力，且企業數目少的健康險市場的市場勢力更強。Dafny等[3]進一步研究發現，美國很多城市只有幾家健康險的提供者，并且市場集中度(采用HHI度量)越來越高，而安泰(Aetna)和保德信醫療(Prudential Health Care)這兩家健康險巨頭在1999年合并之后，企業投保健康險的保費支出增加了近7個百分點。不過，Kopit[4]認為，美國健康險產品的差異化程度較大且市場進入門檻不太高，所以市場集中度對利潤的影響應當很小。

表1 中國和歐洲國家健康險賠付率和企業數目

圖1 健康險賠付率與原保險企業數目

中國的醫療保障體制也在不斷改革發展中，但是研究中國健康險的市場結構與市場績效關系的文獻還很鮮見，本文對此進行補充。除研究的話題外，本文的新意還在于兩點。第一，我們既采用了企業數目、市場份額不平等和市場集中度這三個一般性的市場結構指標，也采用了健康險市場中非壽險企業市場份額、企業經營年數、外資企業市場份額這三個較有保險市場特點的市場結構指標。因而，本文對“市場結構”因素的考察比較全面。第二，本文從多個渠道收集了2004-2014年中國地級城市的健康險市場及相關變量的數據①，共計2000多個城市-年度觀察值，30000多條城市-年度-企業的信息。因而，本文研究結論具有全局性而非局限于部分地區，較大的樣本量也提升了參數估計的準確性。

本文研究主要發現：健康險賠付率與企業數目顯著正相關，與市場集中度顯著負相關，同時，健康險賠付率與市場中非壽險企業的市場份額顯著負相關，與外資企業市場份額顯著正相關。因此，市場結構因素對健康險的賠付率產生了重要的影響。

本節為引言，下文按照如下順序展開：第二節說明變量和研究假設，第三節介紹數據和計量模型，分析實證結果，第四節總結全文，提出政策含義。

二、變量和研究假設

本文中健康險的賠付水平使用非壽險企業的健康險賠付率度量，“賠付率”即“賠付支出”除以“保費收入”，記為LR。我們沒有加入壽險企業的健康險業務是出于兩點原因：(1)壽險企業的健康險賠付支出的數據沒有單獨公開披露，而是披露于混合了壽險和意外傷害險賠付支出的“死亡、傷殘和醫療給付”科目。(2)與非壽險企業不同，壽險企業經營的健康險產品很多實質上是長期儲蓄投資型的產品；并且衡量這些業務的績效指標需要考慮投資收益率和長期準備金的估算，而這些數據也沒有公開披露。

市場結構反映了特定市場中不同市場勢力的相互關系，主要指企業間在數量、份額上的關系以及由此決定的競爭形式。本節說明三個一般性的市場結構指標(企業數目Num、企業之間的市場份額不平等Ineq、市場集中度Conc)和三個較有保險市場特點市場結構指標(非壽險企業在健康險市場的份額Nonlife、企業經營年數Age、外資企業在健康險市場的份額Foreign)的度量，并分析它們對健康險賠付率(LR)的影響。

1．企業數目(Num)。企業數目即經營了健康險業務的保險企業數目。當企業數目少時，企業之間容易實現合謀，制定的產量和價格計劃也容易實施，進而維持較低的賠付水平，因此，預期Num與LR正相關①單純從理論上講，如果消費者的價格搜尋成本較大，并且消費者對不同的企業各有偏好或者企業采取混合定價策略，那么企業數目可能與市場價格呈正向關系，與賠付水平呈負向關系。。圖2顯示，中國經營健康險業務的企業數目在不斷上升，2004年每個地級城市平均有8家，2014年達到了28家；2014年已有67%的保險企業經營了健康保險業務。

圖2 地級城市經營健康險的企業數目以及與保險企業總數之比(均值和95%置信區間)

2．市場份額不平等(Ineq)。當企業數目確定時，企業之間的市場份額越不平等，企業就越容易分化為領導者和跟隨者，企業之間越容易實現合謀，也越容易對準備進入該市場的外部企業產生威脅[5]。因而，預期Ineq與LR負相關。借鑒以往研究[6]，本文考慮了兩種市場份額不平等的度量方式，如下：

(1)

(2)

圖3 地級城市健康險市場的企業市場份額不平等(均值和95%置信區間)

圖4 地級城市健康險市場集中度-無參數指標(均值和95%置信區間)

圖5 地級城市健康險市場集中度- CRk(均值和95%置信區間)

圖6 地級城市健康險市場集中度- HK1(均值和95%置信區間)

本文之所以采用了多個市場集中度指標，除了是由于這些指標并沒有理論上的優劣之分外，還有兩點考慮。第一，以往有些文獻發現采用不同的市場集中度指標會得到不一致的實證研究結論。如，Sleuwaegen和Dehandschutter[11]對美國44個產業的利潤的回歸分析發現，HHI和CR8的系數為正向顯著，CR20的系數為負向但不顯著，CR4的系數不穩定。第二，一些文獻通過比較不同市場集中度指標的解釋力，尤其是含有參數的指標在參數取不同值時的解釋力，借助市場集中度指標本身構建上的差異來得到對“市場結構影響企業績效原因”的進一步推測。如Kwoka[12]對美國314個產業的利潤的回歸分析發現，CR1-CR10的10個市場集中度指標的回歸系數均為正，但只有CR2的系數是統計顯著的，并認為這很可能是由于產業中前兩家最大的企業決定了價格合謀。類似的研究還有，Stigler[13]發現HHI對美國不同產業回報率的解釋力高于CR4；Kilpatrick[14]發現CR4對美國不同產業回報率的解釋力高CR8、CR20等；Lamm[15]對美國不同城市的雜貨店銷售的食品價格的研究發現，CR3的解釋力優于CR1、CR2、CR4；Cotterill[16]發現HHI對美國佛蒙特州的超市中食品價格的解釋力優于CR1和CR4。

市場集中度是較有綜合性并被使用最多的市場結構指標，而本文還納入了企業數目和市場份額不平等兩個因素，這是因為：一些研究發現，在解釋價格(或利潤、市場競爭程度等)問題上，市場集中度指標不能充分反映企業數目和市場份額不平等這兩個因素。Rhoades[6]基于美國300多個市縣銀行業的截面數據發現：部分地區的市場份額不平等程度的差別很大，但是這些地區卻有非常接近的HHI；控制了HHI的回歸分析顯示，市場份額不平等對銀行利潤仍然有顯著的正向影響，企業數目對銀行利潤仍然有顯著的負向影響。因此，Rhoades[6]認為在解釋美國銀行業的利潤問題上， HHI不能充分反映企業數目和市場份額不平等因素。Hannan[17]采用1993年美國300多個市縣銀行業的數據發現：在貸款利率為因變量的回歸中，HHI不能充分反映企業數目因素；而在存款利率為因變量的回歸中，HHI是否能夠充分反映企業數目和市場份額不平等因素尚沒有明確的結論。Pilloff和Rhoades[18]對1977-1998年美國銀行業面板數據的研究也發現HHI不能充分反映企業數目因素。Bikker和Haaf[19]對1995-2004年9個歐洲發達國家銀行業的研究發現，控制了市場集中度(分別采用CR3、CR5、HHI度量)后，企業數目對市場競爭程度(通過Panzar-Rosse模型測算)仍然有顯著的負向影響。黃雋[20]對1996-2005年韓國銀行業的研究發現，控制了市場集中度(采用CR5度量)后，企業數目對市場競爭程度(通過Panzar-Rosse模型測算)仍然有顯著的負向影響。

4．非壽險企業市場份額(Nonlife)。健康險市場的產品提供者包括非壽險企業和壽險企業。2014年，健康險業務占中國非壽險企業總保費收入和壽險企業總保費收入的比重分別僅為2.12%和10.7%。非壽險企業和壽險企業的絕大部分業務領域不同，如果將非壽險企業和壽險企業均各自視為一個整體，那么提高某個整體在健康險市場的市場份額，就可能提高該整體在健康險市場的市場勢力，進而降低該整體健康險業務的賠付率。由于LR為非壽險企業的健康險賠付率，所以預期LR與Nonlife負相關。圖7(左)顯示，2004-2014年健康險市場中非壽險企業的市場份額整體上略有上升，但波動較大。

圖7 地級城市的Nonlife、Age和Foreign(均值和95%置信區間)

5．企業經營年數(Age)。其他條件不變時，保險企業的經營年數越長則對市場的了解越多，經驗越豐富，通過"學習效應"影響賠付率，與此同時，一些經營不善的企業會認識到自身的"低能力"而逐漸喪失市場份額或退出市場，故Age可能與LR負相關。不過，健康險在中國屬于新型和變化較快的業務，老企業可能對變化的市場環境反應較慢，并且中國保險市場的退出機制還很不健全，所以 Age與LR的負相關可能不成立甚至表現出正相關。本文中Age由每個城市中所有經營健康險業務的保險企業的經營年數，按照其在該城市健康險市場的份額加權平均得到，其中，“經營年數”等于“樣本年度”減去“企業開始經營保險業務的年度”。圖7(中)顯示，2004-2014年健康險市場中企業的經營年數呈上升趨勢。

6．外資企業市場份額(Foreign)。外資保險企業在資本實力、經營理念、管理經驗、技術手段等方面都與本土企業不同[21-23]，外資企業的進入和擴張也在一定程度上改變了我國保險市場的競爭格局、企業績效、監管理念以及人們的保險觀念。我們加入各地區健康險市場上外資企業所占份額作為一個解釋變量，預期LR與Foreign正相關。圖7(右)顯示，2004-2014年健康險市場上外資企業的市場份額的均值保持在5%以下。

下一節的回歸分析中，控制了一些可能同時影響健康險賠付水平和市場結構的變量。(1)人均國內生產總值的對數，記為ln(Income)。(2)人口密度，即年末常住人口除以地區面積，記為PopuDen。(3)教育程度，基于已有相關文獻，使用年末在校大學生占年末常住人口的比重度量，記為Edu。(4)醫療保健支出占GDP的比重，記為MedExp。

三、數據和計量分析

(一)數據

本文采用2004-2014年中國地級城市的面板數據。(1)計算各城市的LR需要健康險“賠付支出”和“保費收入”的數據，計算Num、Ineq1、Ineq2和Conc需要各城市中各家保險企業的健康險保費收入情況，這些數據收集自《中國保險年鑒》(地方版)中對各城市的非壽險市場和壽險市場的業務統計。(2)計算Nonlife、Age和Foreign需要將各地區中各家保險企業的健康險市場份額與企業特征變量相“匹配”，前者的數據來自《中國保險年鑒》(地方版)，后者的數據來自《中國保險年鑒》(公司版)中各公司的介紹。(3)Income、PopuDen和MedExp的數據收集自《中國區域經濟統計年鑒》，其中，Income使用國內生產總值平減指數被平減至2014年的價格水平。(4)Edu的數據收集自《中國城市統計年鑒》。本文的數據起始于2004年，這是由于各城市中健康險業務的數據(含保費收入和賠付支出)自2004年起開始披露。表2報告了變量的描述統計情況，為了節省篇幅，市場集中度僅報告了使用HH1度量的結果。可知，健康險賠付率和各市場結構變量的樣本變異均很大。

表2 描述統計量

(二)計量分析

我們建立如下計量模型：

(3)

其中，LRjt是地區j在年度t的健康險賠付率，Num、Ineq、Conc、Nonlife、Age和Foreign是衡量市場結構的六個指標，Xit是控制變量集。借鑒Dafny等[3]等文獻的做法，自變量較因變量取滯后一期值以控制因變量對自變量的同期影響。αj和γt分別代表不隨年度變化的地區效應和不隨地區變化的年度效應。εjt是擾動項。

表3報告了對(3)式采用面板數據固定效應的估計結果，市場集中度使用最常用的HHI度量，不同列的自變量不同：第(1)(2)列采用三個一般性的市場結構指標，第(3)列采用三個較有保險業特點的市場結構指標，第(4)列同時采用六個市場結構指標，第(5)(6)列在采用六個市場結構指標的基礎上再加入控制變量。

對于三個一般性的市場結構因素。第一，健康險賠付率與企業數目(對數)顯著正相關，這與我們的預期一致。其他條件不變時，企業數目(對數)增加自身的一個樣本標準差(0.649)，健康險賠付率將增加9.6個百分點(0.149×0.649)到18.8個百分點(0.289×0.649)，如果以控制變量最多的第(5)列的估計結果為準，則健康險賠付率增加11.3個百分點。第二，健康險賠付率與HH1顯著負相關，也與我們的預期一致。在其他條件不變時， HHI降低自身的一個標準差(0.122)，則健康險賠付率增加3.1個百分點(0.252×0.122)到7.0個百分點(0.581×0.012)，如果以第(5)列的估計結果為準，則增加3.4個百分點。第三，在加入了企業數目和HH1后，市場份額不平等指標(Ineq1和Ineq2)與健康險賠付率的關系不再具有統計顯著性(在10%的水平上)。第四，雖然相關文獻常常僅使用HHI(或其他市場集中度指標)，而不再使用是企業數目或市場份額不平等的指標，但我們發現，在解釋中國地級城市的健康險賠付率問題上，HHI不能充分反映企業數目因素。其原因在于，在指標構建上，隨著企業數目的增加，HHI將對企業數目的變化會越來越不敏感，而在很多問題(包括本文研究的問題)上，企業數目對市場績效產生了重要影響。

對于三個較有保險產業特點的市場結構指標。第一，健康險市場中非壽險企業作為一個整體的比重與其健康賠付率顯著負相關，這可能是由于市場勢力的影響。其他條件不變時，如果Nonlife提高10%，則健康險賠付率降低約7-8.5個百分點，如果以第(5)列的估計結果為準，則降低8.4個百分點。第二，健康險市場上外資企業的市場份額與健康險賠付率顯著正相關，原因在于：外資企業的進入降低了市場上企業的合謀程度，或/和外資企業的進入產生了技術傳導作用。由于樣本中的外資保險企業的健康險賠付率的均值和中位數分別為0.46和0.38，低于中資企業的0.69和0.50，所以Foreign的影響應當主要是通過降低市場中企業的合謀程度而非技術傳導來實現的①有些研究將賠付率作為衡量承保業務供給水平的一個簡易指標[26]，該指標值越高，說明保費收入中用于發揮損失補償功能的賠付支出的占比就越大，而費用、留存收益等部分的占比就越小。基于此指標，外資企業的健康險業務的供給水平低于中資企業。。第三，健康險市場中企業的經營年數與健康險賠付率之間沒有顯著關系。最后，控制變量中，人均GDP與健康險賠付率顯著負相關，這應當來自于保險經營中的規模經濟效果，即，收入/財富水平越高的人投保的絕對量越大，這會降低單位保費收入的經營成本，進而使得保險企業(通過市場競爭)將更多部分的保費收入用于賠付支出。醫療保健支出占GDP的比重與健康險賠付率顯著正相關，這點不難理解，卻也反映出中國健康險產品還未對“地區”這一風險因素充分定價。

(三)穩健性檢驗

表4報告了采用除HHI外的五個市場集中度指標(EI、CCI、HTI、CRk、HKI)的估計結果，而因變量、其他自變量、估計方法均與表3的第(5)列相同。結果顯示，當采用不同的集中度指標時，得到的市場集中度與健康險賠付率關系的結論存在較大差異。第一，在無參數的市場集中度指標中，比較常用的EI以及對大企業市場份額變動更敏感的CCI的估計系數均為正向顯著。其他條件不變時，二者分別變動各自的一個樣本標準差(0.521和0.105)，對健康險賠付率的負向影響分別為4.7個百分點(0.090×0.521)和4.5個百分點(0.429×0.105)，這與表3第5列中HHI系數的經濟含義(3.4個百分點)比較接近。HTI的系數估計值不顯著(在10%的水平上)，由于HTI更為重視規模較小的企業的份額變動，這反映出，健康險賠付率主要受到少數大企業而非眾多小企業規模變動的影響。第二，在CRk指標中，CR1和CR3的系數估計值顯著，其他條件不變時，CR1和CR3分別降低各自的一個樣本標準差(0.139和0.117)，則健康險賠付率分別增加2.5個百分點(0.177×0.139)和4.8個百分點(0.416×0.117)，說明CR3的解釋力強于CR1；而CR10的系數估計值不顯著(在10%的水平上)。這也反映出了健康險賠付率主要受到市場中幾家大企業的影響。第三，HKI指標中參數α的值越大，表示HKI對大企業的規模變動越敏感。在第(7)-(12)列中，當α取0.005、0.25、0.5時，HKI的系數估計值不顯著，而取2、5或10時，HKI的系數估計值是統計顯著的(在10%的水平上)，這進一步說明健康險賠付率主要受到市場中幾家大企業而非眾多小企業的影響。基于HKI指標(α取0.005、0.25和0.5)計算得到的市場集中度變動一個樣本標準差對健康險賠付率的影響分別為3.2、3.0和2.8個百分點。

對于其他五個市場結構指標，在表4的共12列回歸中，ln(Num)、Nonlife、Age的系數的估計結果與表3中相比沒有正負號和統計上顯著與否(在10%的水平上)的差異。Ineq1和Foreign的估計結果與表3中相比沒有正負號上的差異，在個別結果上存在統計上顯著與否(在10%的水平)的差異。因此，本文關于這五個市場結構因素與健康險賠付率關系的結論沒有受到所選擇的市場集中度指標的影響。

表3 基本回歸結果

表4 穩健性檢驗：其他市場集中度指標

四、結 語

健康險是中國保險市場中起步較晚的險種，中國健康險的賠付水平較低，在醫療保障體系中發揮的作用很有限。本文基于“供給側”改革的視角，分析中國健康險的市場結構與賠付水平的關系。我們收集了2004-2014年中國地級城市的保險市場和相關變量的面板數據，發現了如下結論。第一，在三個一般性的市場結構指標中，健康險賠付率與企業數目顯著正相關，與市場集中度顯著負相關，與企業市場份額不平等的(負向)關系在控制了其他市場結構指標后不再顯著。這與產業組織經典理論中“結構影響績效”假說的預測一致。第二，在三個較有保險市場特點的市場結構指標中，健康險賠付率與非壽險作為一個整體的市場份額顯著負相關，與外資企業市場份額顯著正相關，與企業經營年數沒有顯著關系。

健康險是中國多層次醫療保障體系的重要組成部分，本研究的現實政策含義在于：為了提高中國健康險的賠付水平，應當加強“供給側”改革，放寬市場準入，提升保險業對內對外的開放水平，同時，防范企業之間不同形式的合謀。本研究的理論意義在于：今后研究保險業或其他產業的市場結構與市場績效的關系時，為了得到更為穩健和豐富的實證研究結果，可以考慮：(1)在采用市場集中度指標的基礎上，加入企業數目和市場份額不平等因素；(2)在選擇市場集中度的度量指標時，增加報告采用“對大企業規模變動敏感"和"對小企業規模變動敏感”的指標的估計結果。

當然，本文也存在著局限性。其一，健康險包含醫療補償險、疾病險、失能收入補償險、護理險等具體業務，而產品差異化可能影響績效甚至"市場結構-績效"關系，但是由于缺乏這些健康險細分業務的收入和支出數據，本文沒有分析產品差異化的影響。其二，由于存在牌照控制、資本門檻等要求，保險市場存在一定的進入壁壘，而進入壁壘是企業能夠在較長時期中借助市場勢力獲得高績效的重要條件，對此，本文由于缺乏相關數據而沒有控制。希望這些內容被今后的研究拓展。

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責任編輯、校對：郭燕慶

2016-05-27

國家自然科學基金青年項目(編號：71203133)；中國社會科學院金融所重點項目；廣東外語外貿大學引進人才科研啟動項目。

王向楠(1984-)，河北省保定市人，中國社會科學院金融研究所助理研究員，經濟學博士，研究方向：保險與金融。邊文龍(1988-)，山東省淄博市人，廣東外語外貿大學金融學院講師，經濟學博士，云山青年學者，研究方向：金融機構、應用計量經濟學。

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1002-2848-2016(05)-0001-11