后路腰椎間盤鏡與傳統開放椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥療效的Meta分析

王增平，薛文，才禮楊，程顯堂，周慧茹，舍偉，張輝，劉林

(1. 甘肅省人民醫院骨2科；2.甘肅中醫藥大學臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000)

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后路腰椎間盤鏡與傳統開放椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥療效的Meta分析

王增平1,2，薛文1，才禮楊1，程顯堂1，周慧茹2，舍偉，張輝，劉林1

(1. 甘肅省人民醫院骨2科；2.甘肅中醫藥大學臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000)

目的：對腰椎間盤鏡手術(micro endoscopic discectomy，MED)與傳統開放椎間盤切除術(opening discectomy，OD)治療腰椎間盤突出癥的療效及安全性進行Meta分析。方法：計算機檢索2006年1月至2015年1月PubMed、Embase、Cochrane library、萬方數據庫、中國知網、維普數據庫、中文科技期刊數據庫，全面收集有關腰椎間盤鏡與傳統開放腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥療效與安全性研究的隨機對照試驗，用改良Jadad量表評分，納入符合研究質量的文章。采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結果：共納入10個隨機對照試驗，1 198例患者，其中椎間盤鏡組599例，傳統開放手術組599例。Meta分析結果顯示：手術時間MED短于OD(P<0.05)、術中出血量MED少于OD(P<0.05)、切口長度MED小于OD(P<0.05)、術后住院時間MED短于OD(P<0.05)、術后腰腿痛視覺模擬評分兩者無差別(P>0.05)。結論：腰椎間盤鏡下椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥，具有創傷小、出血少、手術時間短、術后住院時間短等優勢，但術后腰腿痛視覺模擬評分兩者無明顯差別。

腰椎間盤鏡 ；開放椎間盤切除術； 腰椎間盤突出癥； Meta分析

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發病，是椎間盤變性，纖維環破裂，髓核脫出壓迫神經根，引起以頑固性腰腿痛為主要表現的疾病[1-3]。頑固性腰腿痛影響日常生活者需手術治療，手術的目的是摘除突出的椎間盤，使神經根徹底減壓，從而緩解癥狀，主要有對腰椎間盤鏡手術(micro endoscopic discectomy，MED)和傳統開放椎間盤切除術(opening discectomy，OD)兩種術式，但哪種術式療效更佳尚有爭議。本研究通過對近年已發表的有關MED與OD療效比較的對照研究做Meta分析，探討兩種術式的療效。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

納入標準：(1)2006年1月至2015年1月發表的有關腰椎間盤鏡與傳統開放手術治療腰椎間盤突出癥療效與安全性研究的文獻，無語種限制；(2)必須為隨機對照臨床試驗(randomized contrded trial,RCT)或臨床對照試驗；(3)明確診斷為腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation，LDH)，且無合并癥；(4)病例必須20 例以上；(5)所納入的文獻觀察指標必須包含切口長度、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后疼痛視覺模擬評分中3項及以上。

排除標準：(1)病例數少于20例的文獻；(2)未設立對照組，不符合本研究要求的文獻；(3)明確診斷為LDH，但有其他合并癥；(4)重復發表的文獻；(5)綜述、個案報道、專家述評及會議類文獻。

1.2 文獻檢索

通過計算機檢索2006年1月至2015年1月PubMed、Embase、Cochrane圖書館、萬方數據庫、中國知網、維普數據庫、中文科技期刊數據庫發表的有關MED與OD治療LDH的療效與安全性研究的文獻；中文檢索詞為“椎間盤鏡”、“傳統開放椎間盤切除術”、“腰椎間盤突出癥”，英文檢索詞為“micro endoscopic discectomy”，“open-discectomy”、“lumbar disc herniation”。

1.3 文獻質量評價

采用改良Jadad量表對符合納入標準的10個RCT/臨床對照試驗評價，結果見表1。

表1 納入文獻特征及改良Jadad量表評分

注：恰當：2分；不清楚、有：1分；不恰當、無：0分。

1.4 統計學分析

由第1作者用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析，采用χ2進行異質性檢驗(以P<0.05為檢驗水準)，若差異有統計學意義，進一步計算I2確定異質性大小，若I2>50%說明異質性明顯。當存在異質性時應盡量尋找原因來源并進行亞組分析，即將具有相同設計方案、研究質量、發表年代組成1組，單獨進行分析。異質性明顯者組間合并時采用隨機效應模型(random effect model，REM)，無異質性者采用固定效應模型(fixed effect model，FEM)。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

通過計算機和手工檢索，初步檢索到相關文獻712篇。通過閱讀標題篩選出123篇，閱讀摘要后篩選出61篇文獻；經兩名研究人員仔細閱讀全文后排出綜述、個案報道、專家述評、會議論文、未設對照組及非RCT類文獻共36篇，病例數少于20例的文獻8篇，切口長度、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后疼痛視覺模擬評分等因素中缺少3項及以上者7例。最終納入10篇文獻(5篇中文文獻，5篇英文文獻)(表1)。

2.2 統計分析結果

2.2.1 平均手術時間 納入的10篇(共1 198例，其中MED組599例，OD組599例)文獻均有平均手術時間報道，經檢驗異質性明顯(χ2=168.11，P<0.05，I2>91%)，采用REM分析，MD=-21.11，95%可信區間(CI)：-34.38～7.84，差異有統計學意義，MED平均手術時間短于OD。

2.2.2 平均術中出血量 納入的10篇(共1198例，其中MED組599例，OD組599例)文獻均有術中出血量報道，經檢驗異質性明顯(χ2=10.22，P<0.05，I2>87%)，采用REM分析，MD=-56.69，95%可信區間(CI)：-61.43.38～-51.95，差異有統計學意義，MED平均術中出血少于OD。

2.2.3 平均切口大小 納入的10篇文獻中，有8篇文獻(共996例，其中MED組504例，OD組492例)有切口大小報道，經檢驗異質性明顯(χ2=55.67，P<0.05，I2>91%)，采用REM分析，MD=-5.622，95%可信區間(CI)：-8.201～-3.043，差異有統計學意義，MED平均切口小于OD。

2.2.4 平均術后住院天數 納入的10篇文獻中，有8篇文獻(共1 092例，其中MED組560例，OD組532例)報道了術后住院天數，經檢驗異質性明顯(χ2=115.2，P<0.05，I2>81%)，采用REM分析，MD=-1.228，95%可信區間(CI)：-3.601～1.145，差異有統計學意義，MED術后住院天數較OD短。

2.2.5 平均術后腰腿痛模擬視覺評分 納入的10篇文獻中，有4篇文獻(共468例，其中MED組246例，OD組222例)報道了術后腰腿痛模擬視覺評分，經檢驗無異質性(χ2=1.2，P>0.05，I2>14%)，采用FEM分析，MD=3.012，95%可信區間(CI)：0.019～5.305，差異無統計學意義， 兩組患者術后腰腿痛模擬視覺評分無明顯差別。

2.3 基線比較

兩組手術方式所選擇患者的年齡、病程用“均數±標準差”表示，經檢驗差別無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 MED的研究概述

MED技術是1997年Poley在結合OD的基礎上首先開展的一種治療腰椎間盤突出癥的手術方式，是目前國際上較先進的脊柱微創術式之一[4]，它實際上是結合了OD和內窺鏡技術的特點[5-6]，其手術入路與OD相同，均采用后路椎板入路。創傷小、出血少、手術時間短、幾乎無并發癥是其主要優點。亦是一種安全、可高、高效的手術方式。LDH術后可復發，復發率在3.5%～20.0%之間，有文獻報道MED手術后復發率高于傳統手術，這可能與有限的手術視野增加了完整取出脫出椎間盤的難度，也有人認為與術者的手術熟練程度相關[7]。

3.2 該評價結果意義分析

該薈萃分析所納入的10篇文獻均有平均手術時間、術中出血的報道，有8篇文獻分別報道了手術切口大小和術后住院天數，對上述四個觀察指標進行異質性檢驗，差異均有異質性，均采用隨機效應模型分析，差異有統計學意義(P<0.05)，即與傳統開放手術組相比較，椎間盤鏡手術切口小、手術時間短、出血少、術后住院天數少。主要是腰椎間盤鏡手術經脊柱正中旁開2 cm分別切開兩個約1.8 cm的皮膚切口后，經椎旁的天然性間隙[8]置入逐級擴張管，不像傳統開放手術大范圍的切開椎旁??；減少了對椎旁肌肉的切割與分離，避免高強度、長時間的對椎旁肌肉的牽拉，使肌肉小血管壞死、血流量減少，使肌肉壞死，益于術后早期恢復[9-10]，因此椎間盤鏡手術組切口小、出血少、手術時間短、術后住院天數短。

該Meta分析納入的10篇文獻中，有4篇文獻(共468例)報道了術后腰腿痛模擬視覺評分，經檢驗差異無統計學意義(P>0.05)，兩種手術腰腿痛模擬視覺評分無差別。椎間盤鏡手術雖然明顯減少了對周圍組織的牽拉與分離，但有限的手術視野不能徹底減壓，術后患者癥狀繼續[11]；再者，椎間盤鏡手術是近年新發展起來的脊柱微創手術[12-13]，操作者對其熟練程度不及開放手術，故兩組患者術后疼痛評分差異不明顯。

3.3 該系統評價的不足

對納入的文獻用RevMan 5.3軟件做了漏斗圖分析，顯示所納入的文獻存在發表偏倚。分析原因如下：(1)檢索文獻既有中文文獻，又有英文文獻，可能存在語言性偏倚[7]；(2)所檢索到的文獻結果均為MED優于OD，未見MED療效差于OD或兩者療效無差別的文獻報道，這可能是作者認為陽性結果容易發表，而陰性結果文獻不易發表所造成的發表偏倚；(3)文獻檢索時未能檢索到未發表的臨床試驗；(4)所納入的文獻用改良Jadad量表評分均低于3分，均為低質量臨床研究，主要為椎間盤鏡手術為近年新發展起來的一種脊柱微創手術，目前以討論手術方式的報道較多，而對比研究的報道較少；再者，只有少數醫生能進行椎間盤鏡手術，而傳統開放手術已有悠久的歷史，多數醫生熟悉其操作，在病例報道時不易形成對照；最后，本研究為臨床一線研究，在臨床實際中很難達到盲法，故所納入的文獻質量較低。

3.4 本系統評價的實際意義及未來研究方向

通過對10篇文獻研究分析，MED與OD相比，前者在手術切口、手術時間、術中出血、術后住院天數均優于OD，但術后疼痛模擬視覺評分兩者無差別。這提示臨床醫生在以后的術式選擇中，可優先考慮損傷小、出血少、療程短、安全可靠、幾乎無并發癥的MED手術。但所納入的病例數有限，結果可靠性尚待進一步研究證實。今后的隨機對照研究或臨床病例對照研究應為多中心、大樣本量、采用正確的隨機方法、分配隱藏、盲法的研究設計，并進行長期的隨訪。

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(學術編輯：劉云)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

To evaluate the clinical effects of micro endoscopic discectomy operation and traditional open discectomy for the treatment of lumbar disc herniation: a meta analysis

WANG Zeng-ping1,2，XUE Wen2，CAI Li-yang2，CHENG Xian-tang2， ZHOU Hui-ru1，SHE Wei，ZHANG Hui，LIU Lin2

(1.SecondDepartmentofOrthopedics,GansuProvincialHospital;2.SchoolofClinicalMedicine,GansuUniversityofChineseMedicine,Lanzhou730000,Gansu,China)

Objective：To explore the efficacy and safety of micro endoscopic discectomy operation and traditional open discectomy in the treatment of lumbar disc herniation with the methods of Meta analysis.Methods：Search PubMed,Embase,Cochrane Library, Wanfang database,CNKI，CQVIP,Chinese science and technology periodical database(from January 2006 to January 2015),and collect the controlled trial for treatment of lumbar disc herniation with microendoscope and traditional open disc operation using the modified Jadad scale score,included in the study of the quality of the article.This meta analysis was carried out using RevMan 5.3 statistical software.Results：There are 10 randomized controlled trials,1198 patients(MED group 599,OD group 599).Meta analysis results showed:Operation time of MED is shorter than OD (P<0.05),amount of bleeding during operation of MED is less than OD (P<0.05),incision length of Med is less than OD (P<0.05),hospitalization time of Med is shorter than OD (P<0.05), post operative pain visual analogue scale is no difference in MED and OD (P>0.05).Conclusion：MED technique leads to less surgical during, blood loss, small incision and Hospitalization time. But there is no significant difference in postoperative pain visual analogue scale between the 2 groups.

Micro endoscopic discectomy;Traditional open discectomy;Lumbar disc herniation;Meta analysis

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.02.21

2015-05-18

王增平(1990-)，男，碩士研究生。 通訊作者：劉林，E-mail:1104856178@qq.com

時間：2016-4-25 11∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160425.1131.042.html

1005-3697(2016)02-0220-04

R687.3

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