物理檢查在預防自體動靜脈內瘺閉塞中的應用

吉小靜 戴歡歡 徐 駿

?

物理檢查在預防自體動靜脈內瘺閉塞中的應用

吉小靜 戴歡歡 徐 駿

目的：探討物理檢查在預防自體動靜脈內瘺閉塞中的可行性。方法：選擇2013年7月～2014年6月自體動靜脈內瘺血液透析患者194例作為對照組，采用常規護理；選擇2014年7月～2015年6月自體動靜脈內瘺血液透析患者220例作為觀察組，進行每兩周1次的物理檢查。比較兩組患者內瘺閉塞發生率。結果：觀察組患者通過物理檢查早期檢出內瘺狹窄16例,動脈瘤11例,內瘺成熟不良7例,腫脹手綜合征3例,竊血綜合征2例，內瘺閉塞3例。觀察組患者內瘺閉塞率低于對照組(P<0.05)。結論：物理檢查是一種易行、準確、經濟的定期監察內瘺并發癥的檢查方法，能及時發現早期內瘺并發癥，通過進行手術等干預措施，減少內瘺閉塞發生，提高內瘺使用壽命。

物理檢查；預防；自體動靜脈內瘺；閉塞

血管通路是維持性血液透析(MHD)患者的生命線，自體動靜脈內瘺(AVF)是臨床上首選的永久性血管通路，在臨床使用過程中，由于患者的基礎病及血管條件、手術的原因、護理人員穿刺操作不當和自我保護等因素,常常出現各種并發癥,治療這些并發癥時不但給患者帶來痛苦，還增加了患者的醫療費用。因為血管通路的原因住院，已經成為維持性血液透析患者住院的第一位原因，并且是造成醫療花費的主要因素。應定期監測內瘺功能。內瘺監測方法包括物理檢查、彩色多普勒超聲及通路血流量測定等。物理檢查與彩色多普勒超聲在動靜脈內瘺狹窄程度及部位的診斷上具有較好的一致性，能夠很好地發現和定位狹窄，且簡便、易行、準確、經濟，正被醫護人員逐漸認識。盡管它不可能發現通路流量在600～800 ml/min范圍內的異常，但每2～4周進行周期性的系統物理檢查能夠發現通路狹窄、動脈瘤形成，以及手臂漸進性水腫等異常。我們對2014年7月～2015年6月期間220例自體動靜脈內瘺患者進行每兩周1次的物理檢查并記錄，以期及時發現早期內瘺并發癥，積極進行手術、PTA等干預措施，減少內瘺閉塞發生，取得較好結果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年7月～2014年6月自體動靜脈內瘺患者194例作為對照組，男102例，女92例；年齡15～86歲，平均56歲；平均透析齡64.5月，最短2個月，最長228個月；原發?。郝阅I小球腎炎101例，糖尿病腎病42例，高血壓腎病21例，多囊腎7例，狼瘡性腎病2例，其他21例。每周透析2～3次，每次4～5 h。發現內瘺閉塞12例。選擇2014年7月～2015年6月自體動靜脈內瘺血液透析患者220例作為觀察組，其中男128例，女92例；年齡16～85歲， 平均54.3歲；原發病：慢性腎小球腎炎115例，糖尿病腎病48例，高血壓腎病24例，多囊腎8例，狼瘡性腎病3例，其他22例。每周透析2～3次，每次4～5 h。兩組患者的一般資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入組標準 (1)自體橈動脈-頭靜脈內瘺手術。(2)手術醫師相同。(3)護士穿刺方法相同。(4)患者知情并自愿配合完成物理檢查。(5)排除患者死亡、腎移植、轉院等。

1.3 研究方法

1.3.1 自行設計了患者調查表，將物理檢查及彩色多普勒超聲兩種方法進行宣教，針對物理檢查和彩色多普勒超聲兩種方法，從可信度、經濟因素、綜合因素三方面調查對照組194例患者，其中86.6%的患者支持物理檢查方法。

1.3.2 物理檢查的方法 自體內瘺物理檢查的操作方法主要包括視診、觸診、聽診3個方面，以及舉臂試驗和搏動增強試驗2個試驗。(1)流入段。包括供血動脈、吻合口、吻合口近心端2 cm處的靜脈。(2)瘺體。從吻合口近心端2 cm的靜脈至近心端8～10 cm的靜脈。(3)流出段。從瘺體至回流靜脈與鎖骨下靜脈連接處(第1肋水平) 的靜脈。(4)中心靜脈段。第1肋水平至右心房的靜脈[1]。視診、觸診、聽診為臨床常規操作。搏動增強試驗及舉臂試驗具體方法如下：搏動增強試驗主要用于判斷內瘺流入段血管功能，是用手指完全壓閉內瘺靜脈段吻合口近端，觀察壓閉處遠端搏動是否增強。正常表現為遠心端搏動明顯增強，提示供血動脈血流量充足，動脈及吻合口無明顯狹窄[1]。舉臂試驗是評估瘺體、流出段、中心靜脈段血管狹窄的檢查方法。舉臂試驗是指患者取臥位，舉起內瘺側上肢，與身體約呈90°，觀察瘺體及流出段血管塌陷情況。正常表現為隨著內瘺側上肢的抬高，內瘺瘺體及流出段血管塌陷，反映了內瘺瘺體、流出段以及中心靜脈段回流通暢[1]。

1.3.3 具體方法 (1)培訓醫師、護士熟練的掌握系統物理檢查方法，經考核合格后方可執行，避免人為誤差對研究的影響。(2)每兩周1次對患者進行系統自體動靜脈內瘺物理檢查并詳細記錄。(3)對照物理檢查結果，發現早期異常，如內瘺成熟不良、內瘺狹窄、動脈瘤、竊血綜合征、腫脹手綜合征、內瘺閉塞等及時通知醫師進行及時干預措施，如手術、PTA等等。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.2統計學軟件，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

觀察組患者通過物理檢查早期檢出內瘺狹窄16例,動脈瘤11例,內瘺成熟不良7例,腫脹手綜合征3例,竊血綜合征2例。均進行及時處理。兩組患者內瘺閉塞情況比較見表1。

表1 兩組患者內瘺閉塞情況比較(例)

3 討 論

動靜脈內瘺并發癥有內瘺成熟不良、內瘺狹窄、動脈瘤、感染、竊血綜合征、腫脹手綜合征、血栓形成、內瘺閉塞等[2]。文獻報道[3]，常見的并發癥有血栓(13.86%)、血管瘤樣擴張(12.23%)、吻合口狹窄(2.17%)、動脈竊血綜合征(1.63%)、感染(0.54%)、 靜脈高壓(0.27%)，與本研究結果接近。血液凈化標準操作規程關于血管通路的使用維護中提到，對患者加強血管通路的維護、保養、鍛煉教育；定期隨訪、評估及維護保養血管通路[4]。但未對如何進行內瘺的系統維護做出具體規定。建議每一個透析中心都應當建立數據庫，以便追蹤通路建立和維護中存在的問題。監察是血管通路維護中的第一步。經過培訓，醫師、護士、技師甚至患者本身都可以熟練的掌握系統物理檢查，這就為其廣泛的應用提供了可能。

我國近幾年血液透析患者增長迅速，一些新建血液凈化中心在內瘺使用維護上起步較晚，本研究將物理檢查法應用于臨床，早期發現內瘺并發癥，通過及時處理，取得了令人滿意的結果。這種方法簡單、易行、無創，更易被患者接受，還可以節省患者治療內瘺并發癥的費用，有效的減輕患者的痛苦和經濟負擔，提高患者的生活質量和生存率，從而帶來良好的社會和經濟效益，值得向一些基層血液凈化中心推廣。在臨床實際工作中，由于醫療工作繁忙，人力資源不足，系統、全面、長期的跟蹤患者的血管通路仍未能真正全面實施，物理檢查更易于護理人員掌握，且不需要輔助設備，結果可靠，不增加患者的額外費用。護理人員作為長期維持性血液透析患者的全程照護者，更加容易實施該項措施，從而使系統追蹤患者血管通路建立和維護中存在的問題成為可能，并為醫師提供有效的一手資料，以及時實施干預措施。但大量的數據需要透析中心建立相關數據庫，如何建立數據庫，并從多角度對數據進行分析，以更好的改進對患者的血管照護品質，仍在進一步探討中。

[1] 趙藝欣.動靜脈內瘺物理檢查的臨床研究及狹窄界定值的探討[D].石家莊：河北醫科大學,2012.

[2] 張 倩,張麗紅,王保興.自體動靜脈內瘺成熟的臨床研究進展[J].中國血液凈化,2011,10(9):507-511.

[3] 宮 麗,黃潔波,臧秀娟,等.自體動靜脈內瘺在血液透析患者應用中的并發癥分析[J].中國血液凈化,2011,10(10):531-534.

[4] 陳香美.血液凈化標準操作規程[M].北京:人民軍醫出版社,2010:51.

(本文編輯 崔蘭英)

225001 揚州市 江蘇省蘇北人民醫院血液凈化中心

吉小靜：女，本科，副主任護師，護士長

戴歡歡

2015-10-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.017