早期分級康復護理對重癥腦外傷昏迷患者預后及生活質量的影響

程偉榮

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早期分級康復護理對重癥腦外傷昏迷患者預后及生活質量的影響

程偉榮

目的：探討早期分級康復護理對重癥腦外傷昏迷患者預后及生活質量的影響。方法：將2014年8月～2015年3月我科收治的80例重癥腦外傷昏迷患者隨機等分為觀察組和對照組，對照組給予采用常規護理；觀察組在對照組的基礎上采用早期分級康復護理，比較兩組患者術后日常生活能力、預后以及生活質量的情況。結果：與對照組相比，觀察組術后1個月時的GCS評分、Barthel指數高，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組相比，觀察組出院時的手功能、行動能力、記憶與思維、交流等方面的生活質量評分更高，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：早期分級康復護理能夠改善重癥腦外傷昏迷的預后及生活質量。

早期分級康復護理；重癥腦外傷；昏迷；預后；生活質量

重型腦外傷屬于比較嚴重的顱腦損傷，病情兇險、療效差，死亡率和致殘率高。雖然近年來重癥腦外傷的死亡率顯著下降，但患者大多留有不同程度的后遺癥，嚴重影響了患者術后的生活質量[1]。腦外傷患者的康復問題一直以來都是神經科醫務人員關注的焦點。早期分級康復護理是按照腦外傷患者的不同恢復階段給予康復護理的一種模式。我科對重癥腦外傷昏迷的患者采用早期分級康復訓練，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2014年8月～2015年3月收治的80例重癥腦外傷的昏迷的患者為研究對象，納入標準：(1)均符合重型顱腦損傷的診斷標準[2]。(2)均簽署知情同意書。(3)明確的顱腦外傷史。(4)顱腦CT檢查、MRI檢查確診。(5)無胸腔或腹腔大出血征象。(6)無手術禁忌證，均采用手術治療。排除標準：(1)嚴重的感染、休克者。(2)心、肝、腎等嚴重疾病。(3)既往有高血壓、腦腫瘤、腦血管疾病者。(4)術后出現嚴重并發癥。將患者隨機等分為觀察組和對照組，觀察組中男24例，女16例；年齡23～75歲，平均(45.50±14.50)歲；GCS評分3～8分，平均(4.20±0.40)分。對照組中男25例，女15例；年齡22～72歲，平均(46.40±13.80)歲；GCS評分3～8分，平均(4.10±0.60)分。兩組患者在年齡、性別、GCS評分等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用開顱手術治療，術后給予腦保護、降顱壓以及抗感染治療。對照組術后采用常規護理，觀察組在對照組的基礎上采用術后進行早期分級康復護理，具體內容如下：

1.2.1 特級護理 此時間段患者處于病情不穩定的階段，隨時有可能出現病情變化。責任護士需要加強巡視，密切觀察患者生命體征的變化，定期監測并記錄GCS評分，嚴密觀察呼吸、脈搏、瞳孔、血壓的變化，一旦出現腦疝早期征兆立即給予甘露醇等降顱壓。若患者開始躁動不安，應高度懷疑患者的病情惡化[2]。術后3～7 d監測顱內壓、腦灌注壓，及時發現腦水腫、顱內繼發性出血等并發癥。

1.2.2 一級護理 隨著術后的康復，患者的病情逐漸穩定，但生活不能自理，此時間段內進行早期康復護理介入。在做好基礎護理、呼吸道護理、病情觀察和生命體征監測的基礎上，保持后良肢位，患側上肢處于伸展位，肩外展50°，內旋15°，屈40°，手指諸關節均伸展，下肢為屈曲位，踝關節于中立位，背屈90°[3]，伸髖、膝，防止髖內、外旋。

1.2.3 二級護理 根據患者的恢復情況進行被動或主動訓練。被動運動包括按摩患者患側的手、肩、下肢，以加速血液循環，減少疼痛和腫脹。被動活動患者的各個關節(屈伸、外展以及旋前、旋后等動作)從大關節到小關節，從近端到遠端，自健側到患側，活動量由小到大，循序漸進[4]。要求患者的家屬在場，之后由其幫助患者訓練。告知患者良好的自護能力有利于促進康復，并改善出院后的生活質量和預后，引起患者的重視。訓練遵循“循序漸進”的原則。指導患者進行體位轉移和平衡訓練。坐位期進行作為平衡練習，維持有效坐位，幫助患者恢復肌力練習，注意使患者采用正確的運動模式[5]。下床后，開始站位平衡、步行和上下樓梯等。之后視患者的恢復情況，指導其進行日常生活訓練。

1.2.4 三級護理 當患者處于病情的康復期時，需要繼續進行康復指導。向患者解釋康復訓練的目的、內容以及預期目標，強調康復過程的長期性，幫助患者樹立康復的信心。患者出院后可能留有不同程度的肢體運動障礙，采用延續性護理的方式進行隨訪，及時發現康復過程中存在的問題，給予相應的指導。定期組織開展病友聯誼會，讓患者之間相互進行交流，分享康復經驗，減輕心理壓力，同時可獲得同伴支持效應，堅定康復訓練的信心。

1.3 觀察指標 (1)生活能力。采用改良Barthel指數進行評價，總分100，其中≥60分為良好，生活基本自理；40～60分為中度功能障礙，生活需要幫助；20～40分為重度功能障礙；<20分為生活完全依賴，完全殘疾。于術前及術后1個月進行評定。(2)預后。根據格拉斯哥(GCS)預后積分評分評定，包括語言反應、肢體運動和睜眼反應，滿分為15分，13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8重度昏迷，0～3腦死亡。分數越低，意識越差。 于術前及術后1個月進行評定。(3)生活質量。采用腦卒中影響量表來評價患者的生活質量，包括手功能、行動能力、記憶與思維、交流、力量、日常生活能力、情感、社會參與8個方面，共59個條目，評分越高生活質量越高。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0統計學軟件，計量資料的比較采用重復測量設計的方差分析和t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者日常生活能力及預后比較(表1)

表1 兩組患者日常生活能力及預后比較(分，±s)

注：兩組患者術前及術后1個月GCS和Barthel指數比較，組間、不同時間點以及組間與不同時間點交互作用有統計學意義，P<0.05

2.2 兩組患者生活質量比較(表2)

表2 兩組患者生活質量比較(分，±s)

3 討 論

腦外傷是神經外科比較常見的疾病，是由外界直接或間接暴力所引起。近年來，隨著交通事業和建筑事業的發展，腦外傷的患者越來越多。有文獻報道，顱腦損傷后中樞神經組織在結構上及功能上都具有重塑性和再生性，在功能恢復的黃金時間段利用各種方式刺激運動神經元，調節它們的興奮性，能夠使其獲得正常的運動輸出，恢復神經功能和肢體運動能力[6]。因此，對于腦外傷的患者多主張早期介入康復護理。

在本研究中，根據腦外傷患者恢復的不同階段采用分級護理，將整個護理過程劃分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，在特級護理時旨在強化生命體征監測，防止病情變化。一級護理保持良好功能位置，二級護理實施早期康復護理介入，按照術后康復的特點循序漸進的訓練，從而促使正常功能活動的再建，達到運動等多種功能最大程度的恢復。電療和穴位按摩的應用是通過理療的手法來防止肌肉萎縮，興奮神經肌肉組織，促進肢體的血液循環，刺激神經功能的恢復[7]。結果顯示，觀察組術后的日常生活能力恢復好，預后好，而且生活質量高。這主要是由于早期分級康復護理通過被動和主動運動經傳入、傳出沖動的反復刺激，在病灶周圍形成新的神經通路，促進病變周圍組織或健側腦組織的功能重組或代償，極大地發揮腦的“可塑性”[8]。而且循序漸進康復訓練過程讓患者看到康復的希望，挖掘了患者自身的最大潛力，提高了康復訓練的信心，有利于提高康復訓練的效果。

綜上所述，早期分級康復護理能夠改善重癥腦外傷昏迷的預后，改善生活質量，值得推廣。

[1] 吳 薇．護理干預對重癥顱腦損傷患者的功能恢復的作用[J].國際護理學雜志，2012，31(9)：1656-1657.

[2] 南登岜，黃曉琳.實用康復醫學[M].北京：人民衛生出版社，2009.

[3] 蔡真理，鄢 瓊，裴靜波.早期康復護理干預對創傷性顱腦損傷患者神經、肢體運動及生活質量的影響[J].中國醫藥導報，2014，11(20)：127-130.

[4] 柴同明，劉玲玉，呂志華，等.早期康復對住院腦梗死患者運動功能的影響[J].河北醫藥，2012，34(3)：367-368.

[5] 譚愛嬌.早期康復護理干預對顱腦外傷患者生活質量的影響[J].齊魯護理雜志，2013,19(8)：21-22.

[6] 王 亮.早期綜合康復治療對顱腦損傷功能恢復的影響[J].中國醫藥導刊，2013，15(8)：1300-1301.

[7] 董曉敏，吳立紅，李愛萍，等.早期不同頻度的康復訓練對創傷性顱腦損傷患者認知及運動功能的影響[J].東南國防醫藥，2013，15(4)：340-342.

[8] 韓永耀，劉玉翠，張 英，等.早期綜合康復治療對顱腦損傷患者神經功能恢復的影響[J].中華物理醫學與康復雜志，2013，35(9)：720-721.

(本文編輯 劉學英)

271000 泰安市 山東省泰安市中醫醫院腦外科

程偉榮：女，本科，主管護師

※外科護理

2015-11-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.019