中心靜脈壓監測異常數值和波形的原因分析及護理

高 鵬 尹彥玲

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中心靜脈壓監測異常數值和波形的原因分析及護理

高 鵬 尹彥玲

目的：探討中心靜脈壓監測異常數值和波形的原因分析，進一步探索中心靜脈壓監測的標準化、規范化護理。方法：觀察2014年11月～2015年4月應用壓力傳感器監測中心靜脈壓的患者228例，監測數值及波形與臨床病情不符合時，尋找其發生原因并及時糾正影響因素。結果：在中心靜脈壓監測過程中，出現測量值與臨床實際病情不符的現象，包括數值異常高、數值異常低、無正常波形或呈一直線。結論：中心靜脈壓監測是一項準確、靈敏，具備連續性的監測指標，作為護理人員要熟練掌握獲得準確數據的技巧，并應學會對所測CVP數值及波形進行科學地分析和判斷，去偽存真，以便更好應用于臨床，為患者服務。

中心靜脈壓;壓力傳感器;監測異常；原因分析；護理

中心靜脈壓(central venous pressure，CVP) 是指胸腔內上、下靜脈腔和右心房的壓力，它能直接反映體內血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化。其正常參考范圍為5～10 mmHg[1]。隨著重癥醫學的發展，應用密閉式壓力傳感器進行CVP持續監測已在臨床上得到了廣泛的應用。其最突出的優點就是CVP數值及波形的變化在監護儀屏幕上持續、動態地顯示， 能連續直觀地觀察CVP的變化 ，有利于及時獲取病情變化。但在臨床觀察中，諸多因素影響了其結果的準確性，甚至誤導了臨床工作者。我院ICU病房2014年11月～2015年4月對228例重癥患者進行了CVP監測，在監測過程中CVP數值和波形出現了各種不同的問題，現將相關問題的原因分析與護理對策總結如下。

1 臨床資料

本組患者228例，其中男134例，女94例。年齡33～87歲，平均(62.48±10.58)。其中急性重癥胰腺炎患者3例，心肺復蘇術后患者4例，冠心病患者6例，多發傷患者1例，安定中毒患者1例，AECOPD患者4例，重癥肺炎患者27例，外科大手術術后患者182例。頸內靜脈置管157例，鎖骨下靜脈置管71例。置管時間最長18 d，最短28 h。

2 方 法

2.1 材料選擇 所有患者均使用愛德華壓力傳感器(PX260)，連接ARROW雙腔中心靜脈導管及飛利浦多功能監護儀(MP50)進行持續CVP監測。

2.2 測壓方法 先用20 ml注射器抽取適量生理鹽水抽回血后脈沖式沖洗雙腔中心靜脈導管測壓管道,以確認中心靜脈導管通暢。無菌生理鹽水預沖一次性壓力傳感器及測壓管道，并確保無氣泡，以加壓袋將預沖液加壓至300 mmHg,測壓管道一端連接中心靜脈置管，另一端連接心電監護儀。患者取平臥位，將壓力傳感器固定在患者右側腋中線第4肋間水平，校正零點位置后旋緊肝素帽，轉動三通管方向使壓力傳感器與患者中心靜脈置管相通，在監護儀上可見CVP波形和數值(mmHg)，當數值穩定于某一水平且波形正常即為該患者的CVP數值。228例患者CVP監測中出現異常數值波形共132例。

3 結 果(表1)

表1 132例患者CVP監測中異常數值波形發生及其原因

4 護 理

4.1 標記測壓零點并與傳感器保持同一水平 監測零點的準確性是監測CVP值準確與否的關鍵，必須做到：(1)患者盡量處于仰臥位， 使心臟與床面保持平行，不能完全平臥時使患者處于能承受的最低位置。用記號筆標記右心房中點平面即腋中線第4肋間隙為測壓零點， 防止人為誤差。(2)連續測量時定時校對零點。(3)患者體位改變時及時校對零點。(4)妥善固定傳感器位置，使其始終與測壓零點保持同一水平，防止脫落。

4.2 測壓液的選擇及加壓袋的使用 國外研究表明[2]，使用生理鹽水沖洗和肝素鈉鹽水沖洗在維護中心靜脈導管通暢方面無統計學意義。生理鹽水可作為中心靜脈導管短期維護的首選沖洗液。另外，導管堵塞最常見的原因是血管內的血液反流。肖錦鳳[3]報道，輸液速度過慢或體位改變時，導管內壓力低于靜脈壓以及導管打折或受壓致使血液反流后凝固，均會導致導管堵塞。所以我科使用生理鹽水預沖測壓管路，仔細檢查確保無氣泡，并使用加壓袋加壓至300 mmHg,以2～4滴/min或2～4 ml/h的速度連續沖洗管道，可保持管道通暢，防止血液反流，保證CVP測量的準確性。

4.3 測壓套件使用中的維護 CVP監測過程中，要確保測壓套件的密閉與無菌。測壓前，檢查測壓套件各連接處是否緊密，是否有松動、漏氣及漏液現象，及時給予相應處理。在監測過程中如發現CVP波形呈一直線并伴有數值異常時，應及時檢查測壓套件的密閉性，如有損壞時，及時給予更換。本組228例患者中出現的7例測壓套件不密閉、漏氣現象，其中3例是因為接頭連接處松動，4例是因接頭處長時間處旋擰過緊造成測壓套件產生了小裂縫。分別給予旋緊接頭、更換測壓套件的處理后，獲得了正常的測量值和波形，未給患者造成不良影響。

4.4 保持中心靜脈導管通暢

4.4.1 脈沖式沖管 我科收治的危重患者多為腫瘤患者，其血液系統常處于高凝狀態[4]，此類患者又常需要進行胃腸外靜脈高營養治療，其中的大分子物質使得堵管率明顯增高[5]。有研究表明，定時用生理鹽水20 ml按照快-慢-快脈沖式沖管1次是預防中心靜脈導管輸注大靜脈營養液(藥物性)堵管的有效措施[6]。因此，對于中心靜脈置管患者，我科常規每6 h用生理鹽水20 ml脈沖式沖管1次，以預防中心靜脈導管堵塞。

4.4.2 防止導管扭曲、打折 造成導管扭曲打折的原因主要有兩方面：一是患者躁動；二是醫護人員改變患者體位后，使導管受壓、打折。因此在護理過程中，尤其是患者體位改變后應及時查看中心靜脈導管有無受壓、扭曲及打折現象，保證其通暢性。另外，我們發現，經頸內靜脈置管與鎖骨下靜脈導管相比，導管的通暢性受到體位的影響更明顯。

4.4.3 掌握判斷導管堵塞的方法 在測壓前，應常規以生理鹽水測壓液沖洗導管，觀察單位時間內的滴速，若液體滴速明顯慢于置管初期或液體不滴，及時給予抽回血，若抽不出回血，或回抽可見導管內贅生物形成，可判斷為管腔部分或完全堵塞[7]。本組患者中有12例患者中心靜脈導管內贅生物形成，及時給予處理，避免了導管的完全堵塞。

4.5 壓力監測系統動態反應性的科學評價

4.5.1 CVP波形 在CVP監測過程中，應對壓力監測系統所提供的波形及數據做出正確判讀，只有波形狀態正常，所獲取的數值才能準確反映機體生理指標。正常的CVP有3個正向波a，v，c和兩外負向波x，y。如果CVP在監測過程中無明顯的波形或呈一直線，應及時查看中心靜脈導管的通暢性及測壓管路的密閉性。

4.5.2 方波試驗 方波試驗也叫快速沖洗試驗，即對壓力監測系統進行快速沖洗，床旁監護儀中波形會快速上升到頂端形成方波，觀察其返回基線的軌跡的操作程序。它以測定共振頻率和計算振幅比率來對壓力波形進行簡單的動態反應性評估。

5 討 論

應用壓力傳感器進行CVP持續監測，此種方法直觀、靈敏，且為連續性，可及時發現病情變化，指導患者的診療。但也受許多因素的影響。在CVP監測過程中，要想獲得準確的數據，應做到以下幾點：第一，正確歸零、選擇參考平面。第二，做好中心靜脈導管及測壓管路的維護；第三，運用科學的方法對中心靜脈壓壓力監測系統的動態反應性進行評估。除此之外，護理人員還應學會對所測CVP數值及波形進行科學地分析和判斷，以便去偽存真，獲得準確可靠的數據，更好地指導患者的診斷和治療。CVP監測的數值波形分析以及方波試驗將進一步推動了CVP監測的標準化、規范化護理。

[1] 劉大為，邱海波，嚴 靜.中國重癥醫學[M].北京：人民衛生出版社,2013:78-79.

[2] Marilyn E，Schallom,Donna Prentice,et al.Heparin or 0.9% sodium chloride to maintain central venous catheter patency:A randomized trial[J].Crit Care Med，2012，40(6)：1820-1825.

[3] 肖錦鳳.鎖骨下深靜脈導管堵塞的預防及護理[J].內蒙古中醫藥,2013，32(2)：161-162.

[4] 陳志玲.腫瘤患者中心靜脈導管堵塞的護理進展[J].中國癌癥防治雜志，2014,6(1)：96-98.

[5] 余春華，李俊英，符 琰，等.腫瘤患者PICC導管堵塞的影響因素及護理干預[J].中華現代護理雜志，2011，17(32)：3873-3875.

[6] 林金香，羅凝香，周小香，等.改良沖管方法預防腫瘤患者經外周置入中心靜脈導管藥物性堵管的護理[J].中國臨床營養雜志，2008，16(5)：316-319.

[7] 王會英，董風岐，胡晶敏.兩種沖封管方式與鎖骨下中心靜脈置管導管內贅生物形成及堵管率關系的研究[J].護士進修雜志，2012,27(11)：965-967.

(本文編輯 陳景景)

050011 石家莊市 河北醫科大學第四醫院重癥醫學科

高鵬：女，本科，主管護師

2015-11-06)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.064