肺部CT不同性質肺結節的臨床意義

傅曉青 楊勇 董禮文 王軍 謝柏勝

肺部CT不同性質肺結節的臨床意義

傅曉青 楊勇 董禮文 王軍 謝柏勝

目的 探討肺部CT不同性質肺結節在早期肺癌診斷的臨床意義。方法 收集不同CT性質肺結節的早期肺癌患者52例，按肺結節CT性質分單純磨玻璃結節組（9例）、混合磨玻璃結節組（19例）、實性結節組（24例），比較肺結節CT性質、大小變化、實體成分比例與病理學類型的關系。結果 3種不同CT性質肺結節在4種早期肺癌病理類型中的分布有統計學差異（χ2=17.784，P＜0.05）。其中，單純磨玻璃結節組中非典型腺瘤樣增生比例較實性結節組高，腺癌比例較實性結節組低，差異均有統計學意義（χ2=5.424、6.017，均P＜0.05）。4種病理學類型的肺結節直徑差值不同，但差異無統計學意義（P＞0.05）。肺結節實體成分比例與病理學類型正相關（rs=0.279，均P＜0.05）。結論 肺結節CT性質、實體成分比例與病理學類型存在相關性。隨著腫瘤大小和實體成分增加，腫瘤的侵襲性有增強趨勢。術前準確判定肺結節變化并與微創手術結合是患者獲益的診治方法。

肺結節 早期肺癌 診治

隨著低劑量高分辨率CT對肺癌早期篩查的應用，以肺結節為主要表現的早期肺癌（Ⅰa期肺癌）檢出率明顯升高，將早期肺癌患者的5年生存率大幅提升至70%～95%[1-2]。大部分早期肺癌的肺結節為直徑＜2cm的磨玻璃結節，而磨玻璃結節是一種有特征性而非特異性的影像學表現，其定性診斷非常困難。胸外科醫師把握合適的術前隨診時間和手術指征仍存在爭議。本研究旨在探討不同CT性質肺結節在早期肺癌診療中的價值，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年1月至2015年3月本院收治的早期肺癌患者52例，男18例，女34例，年齡41～81（55.67±9.14）歲。病變部位在右肺上葉者25例，右肺中葉者3例，右肺下葉者12例，左肺上葉者7例，左肺下葉者5例。因體檢發現肺結節而就診者47例，以干咳就診者3例，以胸痛、胸悶就診者2例。納入標準：（1）單發肺結節直徑＜2cm；（2）符合2010年美國癌癥聯合委員會（AJCC）推薦的Ia期肺癌診斷和分期標準（T1aN0M0、T1bN0M0）[3]；（3）5年內無肺內或肺外惡性腫瘤史。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 所有患者發現肺結節病灶后用128排低劑量高分辨率CT（荷蘭飛利浦公司Brilliance iCT）行層厚1mm薄層靶掃描，評價病灶時使用相同的窗寬和窗位，觀察結節大小、實體成分比例、邊緣征象、內部結構及周圍肺野變化。由2位胸部放射科專家采用盲法閱片，存在分歧時重復分析并協商判定。將所有患者按實體成分比例分為單純磨玻璃結節（9例）、混合磨玻璃結節組（19例）和實性結組（24例）3組。單純磨玻璃結節表現為整個病灶密度淺淡，內見血管或支氣管壁，完全無實體組織成分，只能在肺窗下看到。混合磨玻璃結節表現為病灶內部見部分實體組織，相應部分血管被遮蓋，實體病變部分可在縱隔窗下看到。實性結節是指病灶不含磨玻璃影成分。

1.2.2 手術時機和手術方法 根據美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南推薦頻率進行術前隨診，當肺結節增大至0.8～1cm、實體成分比例增加、隨診2年無變化時行手術治療[4]。52例患者術前隨診時間0.3～2.5（1.31± 0.74）年。隨診期間因肺結節增大手術者28例（53.8%），因實體成分比例增加手術者13例（25.0%），隨診2年無變化手術者11例（21.2%）。經術前CT引導Hirewook肺結節定位后，患者在靜脈吸入復合全身麻醉下施行手術，雙腔氣管內插管，單肺通氣，取健側臥位，選擇全胸腔鏡肺葉切除+系統性淋巴結清掃術，術后記錄患者病理學類型。

1.2.3 觀察指標 （1）分析3組不同CT性質肺結節在早期肺癌病理學類型的分布情況。（2）計算第1次和手術時CT肺結節增大的差值，比較肺結節大小變化與病理學類型的關系。（3）按肺結節實體成分比例分為0%、1%～25%、26%～50%、51%～100%，分析肺結節實體成分比例與病理學類型的關系。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件，計量資料用表示，多組樣本均數比較進行方差齊性檢驗，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較方差齊者用LSD-t檢驗。兩變量的相關分析用Spearman秩相關分析法。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 肺結節CT性質與病理學類型的關系 見表1。

表1 肺結節CT性質與病理學類型的關系[例（%）]

由表1可見，非典型腺瘤樣增生者及原位腺癌各7例，微小浸潤性腺癌13例，腺癌25例。3種不同CT性質肺結節在4種早期肺癌病理類型中的分布有統計學差異（χ2=17.784，P＜0.05）。其中，單純磨玻璃結節組中非典型腺瘤樣增生比例較實性結節組高，腺癌比例較實性結節組低，差異均有統計學意義（χ2=5.424、6.017，均P＜0.05），但兩組原位腺癌、微小浸潤性腺癌的比例差異無統計學意義（χ2=2.848、0.153，P＞0.05）。

2.2 肺結節大小變化與病理學類型的關系 見表2。

表2 肺結節大小變化與病理學類型的關系（cm）

由表2可見，4種病理學類型的肺結節直徑差值不同，但差異無統計學意義（P＞0.05）。此外，研究發現非典型腺瘤樣增生及腺癌患者肺結節大小無變化者各2例，微小浸潤性腺癌患者肺結節大小無變化者1例。

2.3 肺結節實體成分比例與病理學類型的關系 肺結節實體成分比例與病理學類型存在正相關（rs=0.279，P＜0.05）。2例不同CT性質不同大小的肺結節典型病例見圖1、2。

圖1 1例右上肺原位腺癌患者CT與病理檢查所見 [a：CT檢查為右上肺單純磨玻璃結節，直徑約0.7cm；b：病理檢查診斷為原位腺癌（HE染色，×200）]

3 討論

磨玻璃結節可由腫瘤、炎性反應、不典型增生、肉芽腫、肺纖維化、淋巴結等多種病理狀態造成的肺泡含氣量下降或不完全充填而形成。其良、惡性的判斷，對于把握隨診時間和手術指征意義重大。2015年中國原發性肺癌診療規范明確指出影像是肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨診的最主要手段[5-6]。本研究結果提示：肺結節CT性質與非典型腺瘤樣增生、腺癌等部分病理學類型存在相關性。隨著腫瘤大小和實體成分增加，腫瘤的侵襲性有增強趨勢。CT征象與病理密切相關，診斷往往依賴于影像學表現，對治療方案尤其是手術時機的選擇起決定性作用，提示我們手術時機把握與CT隨診密切相關。

圖2 1例右上肺腺癌患者CT與病理檢查所見 [a：CT檢查為右肺上葉實性結節，直徑約1.2cm；b：病理檢查診斷為腺癌（HE染色，×200）]

費來舍爾學會提出了磨玻璃結節處理的推薦意見，如果腫瘤實體成分達到或超過5 mm時應該考慮進行活組織檢查或手術切除[7]。日本CT篩查協會推薦磨玻璃結節病變≥15mm或實體成分≥5 mm時應該進行手術切除或活組織檢查[8]。本研究中肺結節大小（1.04± 3.02）mm，混合磨玻璃結節里實體成分5mm，均小于推薦意見。

盡管入選標準和增長的定義不同，10%～27%的磨玻璃結節逐漸增長，其他的則多年無變化[9-12]。需要指出的是，最新的數據提示部分實性結節甚至可以無變化超過3年，包括45例單純磨玻璃結節（4～16mm）和7例部分實性結節（7～12mm）[13]。但在隨診過程中許多患者都存在著巨大的心理壓力甚至恐慌，心理壓力也是影響疾病進程的因素。費來舍爾學會、NCCN將風險實性結節設定在8mm，評估為高風險時行進一步檢查和穿刺手術。本研究結果也提示肺結節大小與病理類型無相關性，不能依據肺結節大小變化來判斷病理學類型。綜合考慮費來舍爾學會及日本CT篩查協會推薦意見，筆者建議實性結節≤8mm或磨玻璃結節病變≤15mm且實體成分＜50%時可采取保守隨診策略，時間應≤2年。對于有手術指征的肺結節患者，可建議氣管鏡、經皮穿刺或胸腔鏡等微創檢查明確診斷，其中胸腔鏡起到了診斷和治療的雙重作用。

實性結節行CT引導下細針穿刺活組織檢查的成功和準確率取決于病變的大小，而磨玻璃結節取決于病變的直徑和實體成分所占比例，分別為64.6%～93%[14-16]，但這些結果可能存在偏倚。國際肺癌研究協會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會（IASLC/ATS/ERS）新分類中指出：不能依據微小的穿刺組織或細胞學標本診斷原位腺癌和微小浸潤性腺癌，如果穿刺的微小組織為非侵襲型，那么應該描述為鱗屑狀生長[17]。所以經皮穿刺存在延誤診斷、穿刺不成功等風險。

非小細胞肺癌的標準治療仍是肺葉切除和同側肺門及縱隔淋巴結清掃術[18]。早期肺癌患者的預后理想，因此越來越多的臨床醫師開始研究保留肺實質的部分切除術，并觀察到磨玻璃結節行部分切除術后無復發。Kodama[19]將直徑≤2 cm且實體成分＞50%的48例肺結節患者中33例行部分切除術，15例行肺段切除術，術后均無復發。選擇保留肺實質的部分切除術的標準尚不明確。腫瘤的發展表現在大小和性質變化兩個方面，變化達到一定程度則具有侵襲性，出現血管和淋巴結轉移，侵襲性表現在CT即為肺結節大小、實體成分比例。早期肺癌部分切除術均將標準制定在大小≤2cm，實體成分比例＞0.25[20]。Suzuki等[21]對545例患者資料進行了分析，提出對于直徑≤3 cm，實體成分比例≤0.5的腺癌，診斷其病理非侵襲性的特異性達到96.4%；而對于直徑≤2 cm，實體成分比例≤0.25的腺癌，診斷其病理非侵襲性的特異性可達98.7%。所以，影像學診斷肺癌的非侵襲性與病理的侵襲性判定基本一致。單純磨玻璃結節自然史、體積倍增時間均長于混合磨玻璃結節。基于二維計算方法，19例純磨玻璃結節和19例混合磨玻璃結節的體積倍增時間分別為（813±375）d和（457± 260）d[22]，與其他研究報道的結果類似[23]。基于這些數據，單純磨玻璃結節的體積倍增時間較混合磨玻璃結節更長。本研究同時也發現，浸潤前期病變包括非典型腺瘤樣增生和原位腺癌，典型表現是單純磨玻璃結節，而進一步發展后，磨玻璃結節內含有更多的實體成分，所以實性結節中大部分為腺癌。單純磨玻璃結節-混合磨玻璃結節-實性結節或許是早期肺癌的發展曲線。值得注意的是，也有研究發現Ⅰa期肺鱗癌患者中有54%存在病理上的腫瘤侵襲，12%存在淋巴結轉移[24]。Nakao等[25]的研究中，26例早期肺癌患者（磨玻璃結節，≤2cm）行局部切除術后5年出現切緣復發或原發病再發4例。這可能與磨玻璃結節過小無法精確定位相關。

早期肺癌部分切除術的標準尚未確定和統一，病理侵襲性亦不確定。對于發病年齡較以往年輕的患者，仍然推薦肺葉切除和同側肺門及縱隔淋巴結清掃術。本研究中所有肺結節患者術前檢查如PET/CT、頭顱MRI和腎上腺B超均未發現明顯病灶，術后淋巴結也無轉移。以肺結節為主的早期肺癌患者行手術治療預后良好。尚未明確是否所有的以肺結節為主的病變都應采取手術切除。術前準確判定肺結節變化和微創手術的結合是患者獲益的診治方法。

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Correlation of different pulmonary nodules on CT scan with pathological diagnosis of early lung cancer

FU Xiaoqing,YANG Yong, DONG Liwen,et al. Department of Thoracic Surgery,Hangzhou Hospital of TCM,Hangzhou 310007,China

【 Abstract】 Objective To investigate the correlation of different pulmonary nodules on CT scan with pathological diagnosis of early lung cancer. Methods Fifty two early lung cancer patients with different pulmonary nodules on CT scan, including 9 cases of pure ground-glass opacity(pGGO),19 cases of mixed ground-glass opacity(mGGO)and 24 cases of solid nodules,were enrolled in the study.The correlation of pathological diagnosis with nodule size,CT features and parenchyma/tumor ratio(C/T)were analyzed. Results The ratio of atypical adenomatous hyperplasia(AAH)in pGGO group was significantly higher than that in solid nodules group,the ratio of adenocarcinoma in solid nodules group was significantly higher than that in pGGO group(P＜0.05).The size of nodules was not correlated with pathological types(P＞0.05),However,there was significant correlation of C/T with pathological types(rs=0.250,P＜0.05). Conclusion The CT features and C/T ratio of lung nodule are correlated with their pathological types.

Pulmonary nodule Early lung cancer Diagnosis and treatment

2015-12-18）

（本文編輯：楊麗）

浙江省重大科技專項重大社會發展項目（2013C03044-3）

310007 杭州市中醫院胸外科

楊勇，E-mail：yyyg1107@sina.com