住院2型糖尿病患者體重指數與代謝指標及慢性并發癥關系

官常榮 朱英標 季美霞 陳日秋

住院2型糖尿病患者體重指數與代謝指標及慢性并發癥關系

官常榮 朱英標 季美霞 陳日秋

目的 探討住院2型糖尿病患者BMI與代謝指標及慢性并發癥的關系。方法 將508例2型糖尿病患者根據BMI不同分為肥胖組（BMI≥25kg/m2）206例及非肥胖組（BMI＜25kg/m2）302例。測量并比較兩組患者的身高、腰圍、臀圍、體重、血壓（收縮壓、舒張壓），并計算BMI、腰圍身高比值、腰臀比以及相關實驗室檢查[TC、TG、LDL-C、HDL-C、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（FIN）、血尿酸（SUA）、肝酶（ALT、AST、ALP、GGT）]，同時比較兩組患者慢性并發癥發生情況。采用Pearson相關分析BMI與上述各指標的關系，采用逐步多元回歸法分析BMI的最相關影響因素。結果 肥胖組BMI、腰圍身高比值、腰臀比、收縮壓、舒張壓均高于非肥胖組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。同時，肥胖組患者FBG、HbA1c、TG、ALT、AST、GGT、SUA、FIN、IRI亦高于非肥胖組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。Pearson相關進行分析顯示，BMI與腰圍身高比值、腰臀比、收縮壓、舒張壓、FBG、HbA1c、TG、ALT、AST、GGT、SUA、FIN及IRI呈正相關。逐步多元回歸法分析顯示，IRI、SUA、舒張壓、ALT為最相關影響因素。肥胖組冠心病、糖尿病腎臟病變、高血壓發病率及脂肪肝患病率與非肥胖組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論 BMI越高的2型糖尿病患者的胰島素抵抗越明顯，其FBG、TG、SUA水平越高，更易出現高血壓、脂肪肝、冠心病、腎臟病變。2型糖尿病患者積極控制體重，積極糾正血糖、血脂、SUA水平，有利于降低罹患高血壓、脂肪肝、冠心病、糖尿病腎臟病變風險。

2型糖尿病 體重指數 肥胖 高血壓

糖尿病是一種嚴重危害人類健康的常見慢性病，是由遺傳和環境因素互相作用引起的以糖代謝紊亂為主要表現的臨床綜合征。大多數2型糖尿病患者表現為肥胖體型，且腹型肥胖多見，我國40歲以上2型糖尿病患者中體重超標＞10%者占66.7%[1]。也有少部分患者為非肥胖體型，表現體重正常，甚至低體重。本研究根據不同BMI，將2型糖尿病患者進行分組比較，探討不同BMI與糖尿病患者的代謝狀態及慢性并發癥發生的關系。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年1月至2015年1月在我院內分泌科住院的2型糖尿病患者508例，均符合世界衛生組織1999年糖尿病診斷標準，同時根據1999年亞太地區肥胖癥診斷標準，以BMI≥25kg/m2為肥胖組（206例）和BMI＜25kg/m2為非肥胖組（302例）。肥胖組男103例，女103例，年齡22～86（57.76±12.38）歲。非肥胖組男149例，女153例，年齡21～87（59.09± 13.08）歲。排除伴有糖尿病酮癥及酮癥酸中毒，嚴重心肝腎疾病，急慢性感染，存在有影響動脈血管的結締組織疾病，足部潰瘍及壞疽的患者。本研究獲得我院倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 基本資料采集 采集兩組患者病史（現病史、既往史、2型糖尿病家族史、服藥史等），測量兩組患者身高、腰圍、臀圍、體重、血壓（收縮壓、舒張壓）。腰圍以直立位正常呼吸時腰部肋下緣與髂骨上緣間中點處水平測量，臀圍以直立位正常呼吸時恥骨聯合水平測量臀部最大周徑，分別測量3次再取平均值。基于上述測量項目，計算并比較兩組患者BMI、腰圍身高比值及腰臀比。

1.2.2 實驗室及其他輔助檢查 所有入選對象分別采集空腹靜脈血，測定TC、TG、LDL-C、HDL-C、空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（FIN）、血尿酸（SUA）、肝酶（ALT、AST、ALP、GGT）、尿微量白蛋白、24h尿蛋白定量等生化指標。并根據穩態模型評估（HOMA-IR）法[2]，將胰島素抵抗指數（IRI）作為胰島素敏感性評價指標 [IRI=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰島素水平（mU/L）÷22.5]。兩組患者同時均進行肝臟B超、心電圖、頭顱CT或MRI、肌電圖、眼底照相或眼底熒光造影等檢查。血糖測定采用氧化酶法，HbA1c采用高效液相色譜法檢測（Gosoh公司HLC-723G8型全自動HbA1c分析儀），血脂及尿微量白蛋白使用au5400測定（美國Beckman coulterau5400全自動生化分析系統）。

1.2.3 慢性并發癥診斷 糖尿病慢性并發癥的診斷主要依據病史、體檢及輔助檢查。（1）糖尿病視網膜病變：依據眼底照相或眼底熒光造影，Ⅰ～Ⅲ期（微血管瘤，同時伴硬性滲出，伴棉絮狀軟性滲出）為背景性視網膜病變，Ⅳ～Ⅵ期（新生血管形成，玻璃體出血，機化物增生，繼發性視網膜脫離，失明）為增殖性視網膜病變。（2）糖尿病腎臟病變：微量白蛋白尿（尿白蛋白30～300mg/24h）和臨床白蛋白尿（尿蛋白定量＞0.5g/24h）。（3）糖尿病神經病變：感覺神經病變、運動神經病變、自主神經病變。典型的臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺過敏、感覺缺失、糖尿病所致的肢體癱瘓、出汗異常、腹瀉與便秘交替等）和（或）肌電圖提示有感覺、運動神經的傳導減慢。（4）高血壓：指收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；（5）冠心病：心絞痛、心肌梗死及經心血管專科醫師診斷為冠心病。（6）腦血管疾病：主要指腦梗死，并有腦部CT或MRI掃描證實。（7）下肢血管病變：經下肢血管彩色多普勒超聲，符合以下任一一項[3]：①動脈內膜厚度≥1mm；②內膜不厚但回聲增強；③斑塊（單發、多發、彌漫）；④狹窄。

1.3 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件，計量資料以表示，非正態分布的進行對數轉換后再作統計分析，兩組比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。BMI與變量之間的關系采用Pearson相關進行分析，并進行多元線性逐步回歸分析評價變量間的影響大小。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見，肥胖組BMI、腰圍身高比值、腰臀比、收縮壓、舒張壓均高于非肥胖組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），兩組病程、吸煙率、飲酒率、糖尿病家族史比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者實驗室檢查結果比較 見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查結果比較

由表2可見，肥胖組患者FBG、HbA1c、TG、ALT、AST、GGT、SUA、FIN、IRI均高于非肥胖組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者2hPG、TC、LDL-C、HDL-C、ALP比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 BMI與變量的相關性分析 見表3。

表3 BMI與變量的相關性

由表3可見，相關結果顯示，BMI與腰圍身高比值、腰臀比、收縮壓、舒張壓、FBG、HbA1c、TG、ALT、AST、GGT、SUA、FIN及IRI呈正相關（P＜0.05）。

2.4 BMI與變量間的回歸分析 以BMI為因變量，各組中上述變量（腰圍身高比、腰臀比、收縮壓、舒張壓、FBG、HbA1c、TG、ALT、AST、GGT、SUA、FIN、IRI） 為自變量，發現IRI、SUA、舒張壓、ALT為最相關影響因素（表4）。

表4 BMI與變量間的回歸分析

2.5 兩組糖尿病慢性并發癥及脂肪肝患病率比較 見表5。

由表5可見，肥胖組患者冠心病、腎臟病變、高血壓及脂肪肝患病率均高于非肥胖組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表5 兩組糖尿病慢性并發癥及脂肪肝患病率比較[例（%）]

3 討論

我國糖尿病患病率逐年上升，且呈快速增長的趨勢，截至2008年，我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數達9 240萬[4]。糖尿病已經成為繼腫瘤、心血管病變之后第三大嚴重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病。糖尿病患者人數眾多，個體差異大，了解他們的代謝狀態并給予合理的個體化治療方案非常重要。

BMI與機體健康狀況密切相關，是衡量人體胖瘦程度的有效指標。本研究結果表明，與非肥胖組比較，肥胖組患者腰圍身高比值、腰臀比、收縮壓及舒張壓均大于或高于非肥胖組。肥胖組患者心血管患病風險高，更容易罹患高血壓、冠心病。其原因可能在于，肥胖的2型糖尿病患者中由于胰島素抵抗更明顯，導致Na+-K+-ATP酶活性降低，使細胞膜Na+梯度降低，Na+-Ca2+交換減少，導致細胞內Ca2+增加，參與Ca2+對血壓改變的調節；細胞內Na+增加，血管順應性降低，外周阻力增加，血壓升高[5]。持久的高血壓使動脈內膜纖維組織和彈力纖維增生，管腔變窄，并損傷內膜，有利于脂質在大、中動脈內膜的沉積而發生動脈粥樣硬化[6]。

我們同時還發現，肥胖組患者同時伴有肝酶升高，以ALT、AST、GGT升高為主，且脂肪肝患病率較非肥胖組高，差異均有統計學意義。另有研究認為非酒精性脂肪肝與肥胖、糖尿病等代謝綜合征密切相關，并認為非酒精性脂肪肝是代謝綜合征在肝臟的一種病理表現，肥胖者多存在胰島素抵抗，脂肪肝患者胰島素抵抗與肝臟脂肪累積起關鍵作用，而肝臟脂肪變性又加重了胰島素抵抗，故認為非酒精性脂肪肝是指與胰島素抵抗、遺傳易感性密切相關的獲得性代謝應激性肝病[7]。俞小忠等[8]研究發現，脂肪的蓄積程度與肝細胞受損指標ALT、AST、GGT值具有高度的相關性，過量的脂肪（外源性或內源性）在體內積聚是脂肪性肝病的激發因素。

肥胖組患者TG及SUA水平高于非肥胖組，且SUA與BMI呈顯著正相關（P＜0.05）。其原因可能在于，肥胖的2型糖尿病患者多存在內臟脂肪堆積，內臟脂肪具有較強的脂肪生成與脂解作用產生大量的游離脂肪酸，后者通過門靜脈被肝臟攝取，在肝臟酰基輔酶A合成酶的作用下合成過多的LDL-C，導致高三酰甘油血癥，這會導致甘油醛-3-磷酸脫氫酶活性降低和3-磷酸甘油醛脫氫酶代謝延遲，使NADP-NADPH介導的由5-磷酸核糖向磷酸核酸焦磷酸PRPP進行的從頭合成系統亢進，導致TG的合成及SUA產生亢進[9]。

我們的研究顯示，和非肥胖組相比肥胖組中糖尿病腎病的發生率明顯增加，糖尿病視網膜病變和糖尿病周圍神經病變發生率差異無統計學意義，提示盡管同樣是糖尿病微血管病變,但其發生機制并不相同。動物實驗表明單純低熱量喂養可明顯改善糖尿病腎病大鼠的腎臟損害,而血壓和血脂以及血糖水平改善并不明顯，同時反應氧化應激水平的指標也明顯降低,提示肥胖可能增加了腎臟局部的氧化應激也促進了糖尿病腎病的發生[10]。

綜上所述，BMI升高導致2型糖尿病患者多種代謝紊亂加重，心血管疾病的危險性增加。在臨床治療中減輕肥胖患者體重獲得理想的BMI，可以避免加重胰島素抵抗，提高機體對胰島素的敏感性，對糖尿病患者有重要的臨床意義。

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Associations of body mass index with metabolic status and chronic complications in type 2 diabetic patients

GUAN Changrong,ZHU Yingbiao,JI Meixia,et al.Department of Endocrinology，Lishui People's Hospital,Lishui 323000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the association of body mass index(BMI)with metabolic status and chronic complications in type 2 diabetic patients. Methods Total 508 patients with type 2 diabetes were enrolled in the study,including 206 cases with overweight/obesity(BMI≥25kg/m2)and 302 cases without overweight/obesity(BMI＜25kg/m2).The height,weight, blood pressure,FBG,PBG2h,BMI,TG,TC,LDL-C,HDL-C,SBP,DBP,HbA1c,serum uric acid,fasting insulin,liver enzymes (ALT,AST,ALP,GGT),urinary albumin were measured.The BMI,WHtR and WHR were calculated.Metabolic indicators and the incidence of the chronic complication were observed. Results There were significant differences in BMI,WHtR,WHR,SBP, DBP,FBG,HbA1c,TG,ALT,AST,GGT,serum uric acid,fasting insulin and insulin sensitivity index between two groups(P＜0.05); while there were no significant differences in sex,course of disease,smoking,alcohol drinking,family history,PBG2h,TC, LDL-C,HDL-C and ALP between two groups(P＞0.05).Pearson correlation analysis showed that BMI was positively correlated with WHtR,WHR,SBP,DBP,FBG,HbA1c,TG,ALT,AST,GGT,serum uric acid,fasting insulin and insulin sensitivity index. Stepwise multiple regression analysis showed that BMI was most relevant factor for insulin sensitivity index,serum uric acid,DBP and ALT.Compared with non-overweight/obesity group,the prevalence rates of coronary heart disease,diabetes nephropathy, hypertension and fatty liver were significantly increased in overweight/obesity group. Conclusion Overweight and obesity are closely related to insulin resistance,blood sugar,triglycerides and uric acid levels,prevalence of high blood pressure,fatty liver, coronary heart disease and diabetic nephropathy in diabetic patients.

T2DM BMI Obesity Hypertension

2015-06-13）

（本文編輯：楊麗）

麗水市科技計劃項目（2012ZC042，2013JYZB44）

323000 麗水市人民醫院內分泌科（官常榮、季美霞、陳日秋），神經內科（朱英標）

陳日秋，E-mail：zjlscrq321@126.com