單髁置換術治療膝關節內側間室骨關節炎的臨床研究

宓云峰 戴雪松

單髁置換術治療膝關節內側間室骨關節炎的臨床研究

宓云峰 戴雪松

目的 評價單髁置換術治療膝關節內側間室骨關節炎的臨床療效，探討其手術適應證、手術技術及假體選擇。方法回顧性分析行單髁置換術治療膝關節內側間室骨關節炎的43例患者的臨床資料，根據術中選用的單髁假體不同分為Oxford假體組（17例，18膝）和Zuk假體組（26例，27膝），觀察比較兩組患者手術前后美國膝關節協會評分（KSS）、術后并發癥發生情況及對手術療效的主觀滿意度。結果 患者術后隨訪18～46個月。手術前后兩組患者KSS評分比較均無統計學差異（均P＞0.05）；組內比較，兩組患者術后KSS評分均高于術前（均P＜0.05）。兩組患者在隨訪期間均無假體松動、下沉等并發癥發生，且對手術療效的主觀滿意度均較高。結論 單髁置換術治療膝關節內側間室骨關節炎近期臨床療效滿意。Oxford和Zuk假體近期臨床結果相當，手術創傷小，并發癥少，患者易接受。

骨關節炎 單髁置換 膝關節

隨著全國人口老齡化，膝關節骨關節炎患者越來越多。目前針對其治療，臨床上可采取的方法不多，主要是減輕關節負重及減少關節活動，延緩疾病進程。疾病早期可應用非甾體抗炎藥控制或減輕患者癥狀，晚期出現膝關節持續性疼痛、關節間隙狹窄、膝關節畸形時，只能行全膝關節置換術治療。但事實上，骨關節炎軟骨磨損最早主要發生在膝關節脛骨平臺前內側，在患者不得不行全膝關節置換術前采用更好的手術方法或治療手段，如膝關節鏡下探查、滑膜清理、骨贅切除、軟骨及半月板移植、脛骨高位截骨術等[1-2]，可以適當延緩膝關節退變。單髁置換術是一種治療膝關節內側或外側間室病變的手術方法[3]，具有手術創傷小、出血少、保留骨量多、術后關節活動度大、并發癥少等優點。目前常用的兩款單髁假體即活動平臺假體（Oxford假體第3代）與固定平臺假體（Zuk假體）都取得了不錯的臨床療效[4-5]。本研究回顧性分析應用Oxford或Zuk假體行單髁置換術治療的膝關節內側間室骨關節炎患者的臨床資料，以探討膝關節單髁置換術的手術適應證，分析手術技術重點和難點，以期指導臨床科學地選用假體，并評估術后近期臨床療效，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2011年2月至2013年9月浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科收治的膝關節內側間室骨關節炎患者43例。患者均行單髁置換術治療，根據術中選用的單髁假體不同分為Oxford假體組（17例，18膝）和Zuk假體組（26例，27膝）。Oxford假體組男7例，女10例；年齡50～82（64.18±8.97）歲；BMI 19.03～29.24（23.75±2.81）；患膝為左膝5例，右膝11例，雙膝1例；術前膝關節屈曲95°～135°（117.35±12.14）°。Zuk假體組男10例，女16例；43～79（61.73±8.36）歲；BMI 16.35～30.49（23.30±3.37）；患膝為左膝8例，右膝17例，雙膝1例；術前膝關節屈曲95°～135°（118.24± 11.85）°。兩組患者性別、年齡、BMI、患膝位置、術前膝關節屈曲程度等比較均無統計學差異（均P＞0.05）。兩組患者術前均以膝關節疼痛為主要癥狀，膝關節無明顯內外翻及屈曲、攣縮、畸形，膝關節韌帶功能完好；X線攝片提示膝關節內側間室病變，髕股關節未受累或僅有輕度退變。兩組患者術前均行美國膝關節協會評分（KSS，包括臨床評分與功能評分），分值越高代表膝關節功能越好。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 患者術前常規行血常規、紅細胞沉降率及C反應蛋白、血生化、凝血功能、類風濕因子檢查，排除感染性關節炎、類風濕關節炎和其他骨關節病；詳細地體格檢查，拍攝雙膝關節正側位及雙下肢全長負重位X線片[6]，測量雙下肢力線；明確內側間室病變后行膝關節MRI檢查，確定關節軟骨病變及骨質疏松情況；常規術前給予抗生素預防感染，準備全套膝關節單髁假體，常規準備全膝關節假體術中備用。

1.2.2 手術操作 患者在全身麻醉或椎管內麻醉下取仰臥位，在大腿根部置氣囊止血帶并記時；屈曲髖關節，小腿自然下垂，膝關節屈曲120°以上；從髕骨內側緣向關節線遠端做旁正中切口，沿股內側肌下入路進入；切開關節囊，切除部分髕下脂肪墊，將拉鉤置于關節腔；常規檢查髕股關節、前十字韌帶、外側間室，清理關節，充分去除股骨內側緣及髁間窩兩側緣的骨贅、內側半月板及增生滑膜；行脛骨內側平臺截骨，常規髓外定位及標準截骨，通過試模選擇合適的假體；行股骨內髁截骨，用磨栓依次研磨股骨內髁，平衡屈曲及伸直間隙后常規開槽，試樣復位；再次清理多余骨贅，沖洗關節腔，測量好肢體力線，調整關節活動度和伸屈間隙，平衡軟組織；測量所需假體大小，調試好假體位置，安裝脛骨及股骨假體；去除多余骨水泥，注射羅哌卡因針10ml（75mg）于關節囊周圍常規封閉，待固定牢固后逐層縫合切口。

1.2.3 假體選擇 Oxford假體組患者采用的是英國Biomet公司第3代Oxford單髁假體，股骨假體及脛骨平臺假體均采用骨水泥固定，兩者之間為活動半月板型假體。其中股骨假體和脛骨平臺假體材料為鈷鉻鉬合金，股骨假體采用的關節面為球狀表面。Zuk假體組采用的是美國Zimmer公司Zuk單髁假體，股骨假體及脛骨平臺假體均采用骨水泥固定，兩者之間為固定半月板型假體。

1.2.4 術后處理 患者術后膝關節切口采用彈力繃帶加壓包扎固定，靜脈給予抗生素24h預防感染，術后冰敷膝關節及止痛等對癥支持處理；術后第2天開始常規給予低分子肝素皮下注射，預防下肢深靜脈血栓形成；術后當天即開始股四頭肌主動收縮練習及踝泵運動，術后第2～3天開始進行直抬腿肌肉鍛煉及屈膝活動，第3～5天后加強功能鍛煉，逐漸開始扶拐行走；常規術后2周左右切口拆線，去拐行走。

1.3 隨訪及療效評估 患者均得到隨訪，隨訪時間18～46個月。患者術后1、2、3個月通過門診復查隨訪，術后6、12個月通過門診復查或電話隨訪，術后1年每年常規門診復查或電話隨訪；隨訪時拍攝雙膝關節正側位及雙下肢全長負重位X線片，評估假體位置及測量膝關節力線。比較兩組患者手術前后KSS評分（術后評分以末次隨訪時評分為準）、術后并發癥發生情況及對手術療效的主觀滿意度。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件；計量資料以表示，手術前后兩組患者KSS評分的比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內手術前后KSS評分的比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后KSS評分比較 見表1。

由表1可見，手術前后兩組患者KSS評分比較均無統計學差異（均P＞0.05）。組內比較，兩組患者術后KSS評分均高于術前（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況的比較 兩組患者在隨訪期間均無切口感染、假體感染、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、假體脫位、骨折等并發癥發生；復查X線片提示關節假體無松動、下沉，假體生存率100%；無二次翻修手術。

2.3 兩組患者對手術療效的主觀滿意度比較 Oxford假體組有1例患者對手術療效不滿意，主訴術后1年外側間室開始疼痛，予以封閉注射后緩解。Zuk假體組有1例患者對手術療效不滿意，主訴內側間室偏緊，查術后X線片未見明顯異常。兩組其余患者均對手術療效滿意或非常滿意，其中有6例（Oxford假體組3例、Zuk假體組3例）患者表示術后未出現過疼痛，活動及行走如常，對手術療效非常滿意。

表1 兩組患者手術前后KSS評分比較（分）

2.4 兩組各1例典型患者手術前后膝關節正側位及雙下肢全長負重位X線片 見圖1-2。

圖1 Oxford假體組1例患者手術前后膝關節正側位及雙下肢全長負重位X線片（女，74歲。左膝關節內側間室骨關節炎；a、b：術前左膝關節正側位，示左膝內側間室骨關節炎，關節內側間室狹窄，脛股關節周圍可見骨贅；c：術前雙下肢全長負重位，示左膝內側間室明顯狹窄；d、e：術后1個月左膝關節正側位，示假體穩定，位置良好；f：術后1個月雙下肢全長負重位，示假體穩定，位置良好，下肢力線正常）

3 討論

本研究患者的疼痛點均位于膝關節一側，體征及影像學表現局限在膝關節內側間室脛股關節病變。針對膝關節單間室骨關節炎的治療，單髁置換術尤其適合。單髁置換術是對脛股關節面單側病變間室進行表面置換，不損傷膝關節其他的正常結構，術中截骨量較少；保留患者的前、后十字韌帶，保留了本體感覺，有利于術后康復，從而以最小的創傷代價解決患者的根本問題。手術創傷小、出血少、手術時間短、術后恢復快、并發癥少[7]，能更好地保留患肢功能，又可延緩甚至阻止關節退行性改變的進展；由于截骨量較少，還為以后的全膝關節置換保留了必要的手術條件。如果疾病進展或單髁置換術失敗，仍然可以施行全膝關節置換術。有學者認為單髁置換術是一種過渡性的手術，但Mercier等[8]發現單髁置換術的遠期療效也相當滿意。膝關節單髁置換術有獨特的優勢，體現相對微創的理念，即用最小的手術創傷來解決膝關節病變，爭取患者最快、最好的術后康復[9]。

3.1 單髁置換術的手術適應證 原則上，膝關節的軟組織部分和對側關節面必須完整。筆者總結手術適應證如下：（1）前、后十字韌帶及側副韌帶完整無損傷；（2）有明確膝關節內側間室疼痛和壓痛，外側間室無明顯癥狀和髕股關節無明顯退變；（3）下肢全長負重位X線片示膝關節內側間室明顯減小或消失，膝關節外側間隙基本正常；（4）膝關節無明顯內外翻、畸形，或內翻＜15°可手法矯正；（5）麻醉狀態下膝關節屈曲＞110°，無明顯屈曲、攣縮、畸形。手術禁忌證：（1）嚴重髕股關節炎或外側髁骨關節炎；（2）感染性膝關節炎或皮膚存在感染及竇道；（3）炎癥性關節炎（類風濕、結核性等）；（4）強直性脊柱炎；（5）血友病；（6）膝關節不穩，前十字韌帶功能缺陷，膝關節內外側半脫位等。

圖2 Zuk假體組1例患者手術前后膝關節正側位及雙下肢全長負重位X線片（女，58歲。雙膝關節內側間室骨關節炎；a、b、c：術前雙膝關節正側位，示雙膝關節內側骨關節炎，雙膝關節內側間室狹窄，周圍可見增生骨贅；d；術前雙下肢全長負重位，示雙膝關節內側間室明顯狹窄；e、f、g：術后3個月雙膝正側位，示假體穩定，位置良好；h：術后2周雙下肢全長負重位，切口已拆線，假體穩定，位置良好，雙下肢力線正常）

3.2 單髁置換術的技術重點和難點 單髁置換術相對于全膝關節置換術學習曲線更長，手術技術的熟練掌握需經過專業培訓及練習，術中測量及截骨要求更為精準，動作應盡量輕柔。手術采取屈曲膝關節下膝前內側小切口（＜8cm），注意勿損傷髕韌帶，輕度松解軟組織，不外翻髕骨，保持伸膝裝置完整，盡量減少對髕骨旁組織的破壞。需要強調的是術中應充分保護髕韌帶及前十字韌帶、側副韌帶完整。股骨內側髁內緣及髁間窩兩側緣上的所有骨贅均必須切除，適當切除過多的髕下脂肪墊，但切勿過度剝離內側副韌帶，以免因內側副韌帶松弛而影響膝關節穩定性。脛骨平臺截骨時應精準測量下肢力線，避免截偏。股骨髁假體截骨導向器需精確安裝，位于股骨髁中1/3處，定位準確后先行0°截骨；平衡屈曲及伸直間隙后對假體大小進行試安裝和調整，再次證實屈曲及伸直間隙平衡；假體試模安裝后需觀察假體位置、關節活動度及測量下肢力線。試模時注意骨對脛骨襯墊的撞擊，徹底清理股骨髁后部多余的骨贅。此步驟尤為關鍵。后期行翻修手術大多由于骨贅未予以清理干凈而導致撞擊及脫位發生。骨水泥固定假體后需膝關節屈曲45°位固定，等待骨水泥硬化。固定后，再次清理多余骨水泥，避免殘留及撞擊。常規稀釋碘伏溶液及0.9%氯化鈉溶液反復徹底沖洗關節腔，羅哌卡因針常規予以關節囊外封閉注射，依次縫合關節囊、筋膜及皮膚。

3.3 單髁置換術的假體選擇 單髁置換術的發展與假體的設計和研發密不可分。從某種意義上來說，假體的研發帶動著單髁置換術的發展，一種好的假體是手術成功的前提。目前臨床上應用較多的是Oxford假體和Zuk假體[10]。從膝關節假體設計理念上來講Oxford假體具有降低扭轉載荷、降低接觸應力和限制作用力等優點，關節面之間接觸應力低理論上可以減少聚乙烯磨損，從而減少置換術后假體松動的發生率。聚乙烯墊片磨損產生的顆粒物是誘導產生骨溶解的原因，也是造成后期假體松動的主要原因。

Brockett等[11]比較了Oxford假體與Zuk假體的磨損率，結果顯示Zuk假體的磨損率更低，但不同材料的兩種假體磨損性能不一樣。Scott[12]認為Oxford假體與Zuk假體早期療效相當，但因為Oxford假體的高匹配度，相對于Zuk假體而言，可以明顯減少其后期磨損的并發癥。在將來，Zuk假體如果改進其假體設計或采用改良的聚乙烯墊片，可能會減少磨損程度，增加假體的使用壽命。Kwon等[13]發現相比較Zuk假體，Oxford假體的對側間室接觸壓力更低，從而可以降低膝關節骨關節炎的風險。然而從臨床療效來講Oxford假體到底是否好于Zuk假體一直存在爭論。Biau等[14]回顧性分析了這兩種假體置換術后的患者生活質量，發現差異無統計學意義。Parratte等[15]回顧性分析了72例Oxford假體及75例Zuk假體15～21.2年的隨訪結果，提示兩組患者膝關節功能、假體無菌性松動及錯位、關節炎進展程度比較均無統計學差異。本研究結果也表明Oxford假體與Zuk假體無明顯差異，選擇任何一種假體均能取得良好的臨床療效。

兩種假體各有其優缺點，使用前需熟悉假體的設計理念及各自特點。筆者認為，聚乙烯Zuk假體更適合用于活動較少的老年患者，而聚乙烯Oxford假體更適用于畸形較輕、活動較多的年輕患者。

3.4 本研究的局限性 （1）樣本量較小，且為回顧性研究；（2）未設置全膝關節置換對照組，說服力尚不足；（3）隨訪時間短，其遠期臨床結果和并發癥情況還有待進一步隨訪觀察。

綜上所述，近年來單髁置換術被成功地運用于膝關節內側間室骨關節炎的治療，具有創傷小、恢復快、最大限度保留骨量、患者接受度高等優點。本研究結果顯示單髁置換術近期療效滿意，應用Oxford假體與Zuk假體并無明顯差異，患者隨訪期間未出現早期并發癥，但仍需加強進一步隨訪對比研究，注意晚期并發癥的出現，如假體松動、磨損等。

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Efficacy of unicondylar knee arthroplasty for unilateral compartmental knee osteoarthritis

MI Yunfeng,DAI Xuesong.Department of Orthopedics,the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical effect of unicondylar knee arthroplasty in the treatment of medial compartment osteoarthritis of knee. Methods The clinical data of 43 patients with medial compartment osteoarthritis of knee treated with unicondylar knee arthroplasty were retrospectively reviewed.According to the prostheses used in the operation, patients were divided into Oxford prosthesis group(17 cases,18 knees)and Zuk prosthesis group (26 cases,27 knees).The American Knee Society score(KSS),the incidence of postoperative complications and the efficacy of the subjective satisfaction were observed and compared before and after the operation in two groups. Results Patients were followed-up for 18 to 46 months.There were no significant differences in KSS scores(P＞0.05)before and after operation between two groups.The postoperative KSS scores were higher than those before operation in both groups(P＜0.05).There were no loosening or subsidence of the prostheses and other complications during the follow-up period in two groups.The subjective satisfaction of patients with the efficacy of surgery was higher in both groups. Conclusion The clinical curative effect of Oxford and Zuk prostheses is satisfactory with less surgical trauma,few complications and higher acceptability of patients in treatment of medial compartment osteoarthritis of knee joint.

Osteoarthritis Unicondylar knee arthroplasty Knee Joint

2015-08-03）

（本文編輯：李媚）

310009 杭州，浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科（宓云峰系在職研究生，現在寧波市第一醫院骨科工作）

戴雪松，E-mail：daixshz@163.com