血小板平均體積與糖尿病性視網膜病變的相關性研究

杜穎紅 鄭海華

血小板平均體積與糖尿病性視網膜病變的相關性研究

杜穎紅 鄭海華

目的 探討血小板平均體積（MPV）和視網膜厚度（RT）兩項指標在糖尿病性視網膜病變（DR）中的臨床意義，并分析MPV與RT在糖尿病各期的相關性，為早期診斷黃斑水腫、判斷DR嚴重程度提供臨床診斷依據。方法 選取確診為2型糖尿病（DM）患者80例（159眼），其中男42例（84眼），女38例（75眼），將DM患者分為糖尿病無視網膜病變組（NDR）、非增殖性視網膜病變組（NPDR）和增殖性視網膜病變組（PDR），檢測DR患者不同分期的MPV，觀察糖尿病黃斑水腫在光學相干斷層掃描（OCT）中的形態，定量測定黃斑區RT，并與30例健康成年人（對照組）比較。結果 4組MPV比較差異有統計學意義（P＜0.01）；NPDR組和PDR組與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.01）；NDR組與NPDR組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；NDR及NPDR組與PDR組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。黃斑區以中心凹1mm為直徑RT對照組為（243.35±11.76）μm、NDR組（249.95±10.81）μm、NPDR組（279.50±34.67）μm、PDR組（305.12±66.01）μm。4組A1～A9的RT比較，NPDR、PDR組與對照組差異有統計學意義（P＜0.05），NDR組與NPDR、PDR組及NPDR與PDR組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。NDR、NPDR和PDR組的MPV與黃斑區中心凹的RT均呈正相關（r=0.54、0.72、0.85，均P=0.00）。對照組的MPV與黃斑區中心凹的RT不相關（r=0.27，P=0.14）。結論 MPV增大是DM患者發生DR的危險因素；黃斑區RT與DR嚴重程度有關，DR程度越重，RT增大的概率就越大，RT大小與是否發生DME相關；DR患者MPV和RT呈正相關，且隨著DR分級的加重，相關度越來越高。

糖尿病性視網膜病變 血小板平均體積 光學相干斷層掃描 視網膜厚度

隨著人們飲食結構的改變和平均壽命的延長，糖尿病的患病率呈逐年上升的趨勢。據統計，2011年我國糖尿病的患者數達到了9 240萬[1]。糖尿病是一種慢性代謝性疾病，糖尿病性視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是眼部最常見、也是最棘手的并發癥，它造成的糖尿病黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）和增殖性視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR），其發生率在1型和2型糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者中分別是23%和14%[2-3]，一旦發生，視力損害嚴重，且較難恢復。DR現已成為成年人后天致盲的主要原因[4]。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）是近年來廣泛開展的一種無創傷的檢查方法，其分辨率高、探測靈敏,只需患者屈光介質清晰、有一定的配合度，就可以準確直觀地顯示視網膜各層的細微結構，并能測量視網膜厚度，在黃斑部疾病的診斷上處于舉足輕重的地位[5]。且可以重復檢查，受檢者無創傷、無痛苦，對早期的黃斑水腫和水腫程度的判斷有著非常高的靈敏度。

本研究對DM患者的平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）及黃斑區視網膜厚度（retinal thickness，RT）進行測定，并與正常人比較，評價這兩項指標在DR患者病程進展中的臨床意義，分析DM各期MPV與RT的相關性，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2014年1至4月在溫州醫科大學附屬第二醫院（59例）和普陀人民醫院（21例）就診的2型DM患者80例，共159眼。對所有研究對象通過血常規、驗光、裂隙燈眼前節檢查、散瞳后眼底檢查、OCT檢查、對部分眼底鏡不能確定的行眼底熒光造影明確眼底病變程度，參照2002年DR國際臨床分型標準[6]，將DM患者分為3組：糖尿病無視網膜病變（non-diabetic retinopathy，NDR）組30例60眼，其中男17例34眼，女13例26眼，年齡30～70（54.00±9.41）歲；非增殖性視網膜病變組（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）組25例50眼，其中男14例28眼，女11例22眼，年齡47～68（56.56±7.00）歲；PDR組25例49眼，其中男11例22眼，女14例27眼，年齡48～72（57.32±7.02）歲；對照組為身體健康的正常志愿者，共30例60眼，其中男16例32眼，女14例28眼，年齡43～70（55.20±8.99）歲。4組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

DM組入選標準：（1）2型DM患者；（2）屈光度在-1.00～+1.00D；（3）患者能配合檢查，能中心固視，屈光介質清，OCT圖像清晰。排除標準：（1）半年內眼內手術史和視網膜激光手術史的患者；（2）屈光介質不清，致OCT圖像不清者，如角膜混濁、白內障、玻璃體積血者；（3）其他非糖尿病性的黃斑病變者，如黃斑區出血、黃斑前膜、黃斑水腫、黃斑變性等；（4）黃斑區有新生血管膜，視網膜脫離者；（5）1個月內服用過阿司匹林、肝素等抗凝藥物，排除血液病、腎臟疾病；（6）不能配合OCT檢查者。對照組入選標準：年齡＞18歲，身體健康的志愿者，屈光度在-1.00～+1.00D，矯正或裸眼視力≥1.0，眼底正常；排除DM、血液系統疾病、白內障、青光眼及病理性近視者。

1.2 方法 被檢查者抽取靜脈血2ml，標本無溶血、凝血塊，放置于EDTA-K2抗凝劑的生物試管中，顛倒混勻6次，采用XT-1800i的全自動血液分析儀，檢測血常規。采用ZEISS公司生產的STRATUS OCT4000掃描儀掃描黃斑區的RT（視網膜內界膜到色素上皮層的距離，即ILM～RPE之間的距離），檢查由筆者親自完成，被檢查者采用內注視，將注視點設于黃斑中心凹最薄處，掃描模式為512×128，掃描區域為6.0mm×6.0mm，以中心凹為中心，進行水平和垂直方向線性掃描。掃描結果記錄3次，取最清晰的圖像進行測量。采用機器自帶軟件分析測量黃斑中心直徑為1.0mm的RT、1.0～3.0mm區域視網膜上方、下方、顳側、鼻側4個方位的RT，3.0～6.0mm區域視網膜上方、下方、顳側、鼻側4個方位的RT。得到黃斑區9個區域RT的A1～A9，其中中心凹最低處為RT A1[7]（圖1）。

由圖1可見，以右眼為例，A1代表直徑1.0mm內的黃斑中心區；A2～A5分別代表直徑3.0mm內的上方、顳側、下方及鼻側分區；A6～A9分別代表直徑6.0mm內的上方、顳側、下方及鼻側分區。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以表示，多組均數比較采用單因素方差分析，相關性分析采用線性相關分析，組間計數資料比較采用χ2檢驗。

圖1 用Macular Thickness分析軟件進行9分區模式分析示意圖（以右眼為例）

2 結果

2.1 4組患者MPV比較 4組患者MPV值分別為對照組（8.34±1.39）fl、NDR組（8.84±1.48）fl、NPDR組（9.59±1.32）fl和PDR組（10.25±1.12）fl。4組差異有統計學意義（F＝10.67，P＜0.01）。NDR組與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；NPDR組及PDR組與對照組比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）；NDR組與NPDR組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；NDR組與PDR組比較差異有統計學意義（P＜0.01）；NPDR組與PDR組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 4組患者黃斑區A1～A9RT比較 黃斑區以中心凹1mm為直徑RT分別為對照組（243.35±11.76）μm、NDR組（249.95±10.81）μm、NPDR組（279.50±34.67）μm、PDR組（305.12±66.01）μm。4組患者A1～A9RT比較：NDR組與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；NPDR、PDR組與對照組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；NDR組與NPDR組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；NDR組與PDR組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；NPDR與PDR組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 4組患者黃斑區A1～A9RT比較（μm）

2.3 4組患者MPV與RT的相關性分析 NDR、NPDR和PDR組的MPV與黃斑區中心凹的RT均呈正相關（r＝0.54、0.72、0.85，均P＝0.00）。對照組的MPV與黃斑區中心凹的RT無相關性（r＝0.27，P＝0.14）。4組患者MPV與黃斑區中心凹RT關系散點圖見圖2-5。

3 討論

胡安娣娜等[8]認為年齡是PDR的危險因素，年齡越小，其PDR的發病年齡也越小。Haddad等[9]報道NDR患者與DR患者的平均年齡差異無統計學意義。本研究NDR組患者平均年齡（54.00±9.41）歲；NPDR組患者平均年齡（56.56±7.00）歲；PDR組患者平均年齡（57.32± 7.02）歲。3組患者年齡差異無統計學意義，研究結果與Haddad等[9]報道相符。本研究中的分組比較中，NDR組中男17例占56.67%，女13例占43.33%；NPDR組中男14例占56.00%，女11例占44.00%；PDR組男11例占44.00%，女14例占56.00%。3組患者性別分布差異無統計學意義。

MPV是反映骨髓造血功能、巨核細胞增生和代謝以及血小板生成情況的一個指標。MPV越高表示新生的血小板比率高，說明血小板功能越強。MPV也是血小板活化的參數，與小血小板相比，大血小板更容易被活化。因為其含有較多的致密顆粒，能分泌5-羥色胺和β-凝血酶球蛋白，從而產生更多的血栓烷A2，其聚集功能也更強[10]。MPV增大可能會導致DM患者發生DR的風險增加。在本研究中，我們得出MPV在NPDR組與PDR組明顯高于對照組的結論，與文獻報道相符[10]，但NDR組與對照組差異無統計學意義，分析其原因可能是DM患者長期的糖代謝紊亂導致了巨核細胞功能紊亂和膜分化障礙，使大體積血小板被生產過快，從而導致MPV增大。而NDR組相對病程短，病情輕，糖代謝紊亂程度輕，故與對照組的MPV差異無統計學意義。本研究還得出MPV在NPDR組與PDR組比較差異有統計學意義，而Tuzcu等報道兩組無差異[10]，分析原因，可能與本研究樣本量較小造成的偏倚有關，也有可能與DR的患病病程有關。總之，血小板體積越大，其功能和代謝越活躍，能釋放各種活化因子，從而引起血管內皮損傷，促進血液凝固，加重DR患者的微循環障礙，使DR向著更嚴重的程度發展。所以推斷MPV對DR的嚴重程度評價有很大的意義，在患者的隨訪過程中，適時的用藥可能會延緩疾病向更重的程度發展。

圖2 對照組MPV與黃斑區中心凹RT的關系散點圖

圖3 NDR組MPV與黃斑區中心凹RT的關系散點圖

圖4 NPDR組MPV與黃斑區中心凹RT的關系散點圖

圖5 PDR組MPV與黃斑區中心凹RT的關系散點圖

本研究利用頻域OCT進行了黃斑區形態的觀察，并用機器自帶的黃斑地形圖軟件對NDR、NPDR、PDR及對照組進行RT量化測定比較。羅潔等[11]應用頻域OCT測量對照、NDR、NPDR及PDR組的黃斑區中心凹1mm的RT，所測值分別為（246.37±17.50）、（252.13±16.24）、（316.28±56.99）、（407.90±214.89）μm。我們的相應結果分別為（243.35±11.76）、（249.95±10.81）、（279.50±34.67）、（305.12±66.01）μm。對照組和NDR組與其測量結果基本相似，但NPDR和PDR組厚度明顯偏低，分析原因：（1）可能和測量的機器不是同一型號有關；（2）可能與入選NPDR組和PDR組的病例有關，我們入選的患者黃斑區水腫程度輕，病變嚴重的少，樣本例數少，他們的研究對象可能黃斑水腫程度重的多，所以導致結果差異大。本研究4組的A1～A9RT比較：NDR組與對照組比較差異無統計學意義；NPDR、PDR組與對照組比較差異有統計學意義，NDR、NPDR與PDR組兩兩比較差異均有統計學意義，這點與羅潔等[11]報道相符。說明RT會隨著DR的加重而增加，分析原因：（1）可能是因為玻璃體腔內積聚了某些化學趨化物質，導致細胞發生遷徙，從而引起了玻璃體視網膜的牽引。內層視網膜細胞外間隙擴張，液體積聚在內核層和外叢狀層之間，臨床上表現為RT增厚。（2）長期高血糖會刺激血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的產生，而VEGF通過誘導緊密連接蛋白發生變化，使血管通透性增加，破壞了血視網膜屏障[12]。如視網膜滲液存在于外叢狀層，可形成黃斑囊樣水腫，進一步增加了RT的厚度。DR患者黃斑區水腫、硬性、軟性滲出，視網膜新生血管的形成，都會使視網膜神經上皮水腫增厚，其嚴重程度與DR的分期密切相關，且隨著病情程度的加重而增厚，所以RT是反映DR嚴重程度的一個重要指標。

DM受慢性高血糖的刺激，長期的糖代謝紊亂導致了巨核細胞功能紊亂，使其生產過快以及膜分化障礙產生大體積的血小板，而大血小板的功能和代謝活躍，會刺激各種活化因子的釋放，從而引起了血管內皮損傷，促進了VEGF的釋放，它和其他新生血管因子共同作用會降低血管內皮細胞間緊密蛋白表達，增加了血管的通透性，破壞了血視網膜屏障，引起了黃斑水腫，增加了RT，DR患者的硬、軟性滲出，視網膜新生血管的形成，都會使視網膜神經上皮水腫增厚?？梢酝茰yDR的RT隨著DR的程度而增厚。反過來，DR的程度越重，引起視網膜血管損傷越重，大量血小板聚集在損傷部位，發揮止血作用，血小板被大量消耗后會刺激骨髓代償性增生，大量大體積的新生血小板被釋放到外周血液。上述原因使DR成為難以逆轉的病變。本研究得出的結果NDR、NPDR和DR組的MPV與黃斑區RT均成正相關，r值分別為0.54、0.72、0.85，隨著DR程度的加重而相關度增加。我們認為數據結果是可信的，并與文獻報道相符[13]。

MPV增大是DM患者發生DR的危險因素，隨著DR程度的加重，MPV呈增大趨勢。RT與DR嚴重程度有關，DR程度越重，RT增大的概率就越大，RT大小與是否發生DME密切相關。DR患者MPV與RT呈正相關，且隨著DR分級的加重，相關度越來越高。綜上所述，MPV和RT是反映DR嚴重程度且有臨床意義的指標。

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（本文編輯：田云鵬）

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本刊編輯部

Research of the correlation between mean platelet volume and diabetic retinopathy

DU Yinghong,ZHENG Haihua.Department of Ophthalmology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

Objective To assay the mean platelet volume (MPV)ofdifferent stages ofpaints with diabetic retinopathy(DR), to morphologically observe in optical coherence tomography(OCT)scanning diabetic macular edema(DME)of diabetes,and quantitatively assay the retina thickness(RT)ofmacular area and compare with that ofhealthy adults. Methods Select 80 patients (159 eyes)who were diagnosed as diabetes mellitus(DM)between January to February 2014 in Zhejiang Putuo People's Hospital. Among them there were 42 male patients(84 eyes),38 female patients(75 eyes).They were divided into non-diabetic retinopathy (NDR)group,non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR)group and proliferative diabetic retinopathy (PDR)group.The MPV and RT of the patients were assayed and compared with that of 30 healthy people as control group.To analyze DR patients in 3 groups(NDR,NPDR,PDR)and 30 healthy people in terms ofMPVand RT changes,analyze the significance of MPVand RT in the DR classification and treatment,and discussing the correlation between MPV and RT of patients with DM and its clinical significance. Results There was significant difference comparing MPVof 4 groups(P＜0.01).Comparing NPDR group and PDR group with control group,there was significant difference(P＜0.01);NDR group comparing with NPDR group,there was significant difference (P＜0.05);NDR group and NPDR group comparing with PDR group,there was significant difference (P＜0.05).The RT of Macular center 1mm diameter area of control group is (243.35±11.76)μm,NDR group (249.95±10.81)μm,NPDR group (279.50±34.67)μm,PDR group (305.12±66.01)μm.The comparison ofA1-A9RTof4 groups:comparing NPDR,PDR groups with controlgroup,there was significant difference(P＜0.05).Comparing NDR group with NPDR,and PDR group with PDR group,there was both significant difference (P＜0.05).MPV of NDR,NPDR and DR groups showed positive correlation with RT of Macular center 1mm diameter area:(r=0.54,0.72,0.85,P=0.00 for all).MPV of control group showed no correlation with RT of Macular center 1mm diameter area(r=0.27,P=0.14). Conclusion The increasing ofMPVis a risk factor of DR development in patients with DM;RT has close relation with the severity of DR:more severe DR,more odds for increased RT.RT value is closely related towhether DME occurs.MPVand RT of macular center of patients with DR showed positive correlation,and with further progress of DR,such correlation becomes higher.

Diabetic retinopathy Mean platelet volume Opticalcoherence tomography Retinalthickness

2015-12-21）

325027 溫州醫科大學附屬第二醫院眼科（杜穎紅系在職研究生，現在舟山市普陀區人民醫院工作）

鄭海華，E-mail：eyezhh@126.com