80歲以上高齡冠心病患者經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診療的可行性分析

朱丹,郭彩艷,繆思斯, 陳小亮

冠心病研究

80歲以上高齡冠心病患者經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診療的可行性分析

朱丹,郭彩艷,繆思斯, 陳小亮

目的:評價80歲以上高齡冠心病患者經(jīng)橈動脈行冠狀動脈(冠脈) 造影和經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)的可行性。

方法:納入2013-12至2015-12在我院行冠脈介入診療的661例60歲以上的冠心病患者為研究對象,其中76例80歲以上的高齡老年患者作為觀察組,年齡80～92歲,平均(83.2±3.8)歲;60歲以上的老年患者585例作為對照組,年齡60～79歲,平均(68.3±5.2)歲,對兩組患者的臨床特點、冠脈病變、穿刺橈動脈失敗率、PCI成功率和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥等進行回顧性分析并作比較。

結(jié)果:對照組和觀察組患者在穿刺橈動脈失敗改肱動脈途徑分別為1.0%和2.6%、穿刺橈動脈失敗改股動脈途徑分別為1.5%和2.6%、PCI成功率分別為96.5%和96.4%、手術(shù)操作時間分別為(45.7±21.2)min和(47.6±18.5) min、單純冠狀動脈造影對比劑使用量分別為(28.9±10.2)ml和(30.6±8.8)ml、冠狀動脈造影+PCI對比劑使用量分別為(150.4±35.7)ml和(155.6±28.2) ml、術(shù)中相關(guān)心臟事件分別為0.7%和1.3%、術(shù)后血管并發(fā)癥分別為0.9%和2.6%、術(shù)后住院天數(shù)分別為(5.7±1.9)d和(6.3±2.7)d等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

結(jié)論:高齡老年冠心病患者經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診療是安全可行的。

冠狀動脈疾病;血管成形術(shù),經(jīng)腔,經(jīng)皮冠狀動脈;老年人,80以上

隨著社會人口老齡化的進程,冠心病已成為威脅人類健康和導(dǎo)致我國老年人死亡的主要原因[1],因此高齡患者行冠狀動脈(冠脈)造影及接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)越來越受到關(guān)注。國際上習(xí)慣將60 歲以上的老年人群分為兩個亞組,60～80 歲的普通老年組及80 歲以上的高齡老年組[2]。冠心病的發(fā)病率、病變累及范圍和嚴(yán)重程度隨著年齡的增加而升高,且高齡老年患者常因為全身基礎(chǔ)疾病較多,行冠脈造影及PCI風(fēng)險極高,故PCI的隨機臨床研究多將高齡老年患者排除在外。高齡老年患者作為一組特殊患者群體,對這類患者行冠脈介入診療操作具有一定特殊性。經(jīng)橈動脈行冠脈造影和PCI具有損傷小、止血方便、血管并發(fā)癥少,不影響術(shù)后抗凝及患者不需臥床,縮短住院時間等優(yōu)點[3,4],目前已成為冠心病介入治療的常規(guī)入路。有研究表明,在普通成年人群和普通老年人群中,經(jīng)橈動脈行冠脈造影和PCI是安全可靠的[5,6],但對于80歲以上患者經(jīng)橈動脈行冠脈造影及PCI的可行性及療效的相關(guān)文獻報道較少,本文通過回顧性分析觀察高齡老年患者經(jīng)橈動脈行冠脈造影及PCI的可行性。

1 資料與方法

對象:連續(xù)性選取2013-12至2015-12在本院行冠脈造影和PCI的60歲以上的老年冠心病患者共661例,其中76例80歲以上的高齡老年患者[年齡80～92歲,平均(83.2±3.8)歲]作為觀察組,585例60歲以上的老年患者[年齡60～79歲,平均(68.3±5.2)歲]作為對照組。

方法:所有患者均以橈動脈為介入治療路徑,術(shù)中予靜脈注射普通肝素100～150 U/kg體重,以維持術(shù)中活化凝血時間>300 s。急診PCI患者術(shù)前口服阿司匹林 300 mg,氯吡格雷300～600 mg,無禁忌證者術(shù)前予糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑[欣維寧 180 μg/kg 靜脈注射,隔10 min重復(fù)1次,以2.0 μg/( kg。min)維持18～24 h],術(shù)后皮下注射低分子肝素5 000 U,q 12 h,持續(xù)3～7 d。所有患者在PCI術(shù)后予氯吡格雷75 mg,1次/ d,服用12月;阿司匹林100 mg,1次/d,長期服用。患者取仰臥位,由托架托住,右手臂自然伸直與軀體呈45度夾角。將腕部稍墊高以利于穿刺。常規(guī)消毒手掌至肘部,選擇右腕橫紋近端2～3 cm處橈動脈搏動最強點作為穿刺點,采用Cordis公司橈動脈穿刺包,以1 %利多卡因1～2 ml局部浸潤麻醉。Seldinger技術(shù)穿刺[進針,見鮮紅色血液從針尾冒出后,插入導(dǎo)引鋼絲(有阻力時不可插入,防止損傷血管)]。拔出穿刺針,沿導(dǎo)絲送入6F血管鞘,沿鞘推注2 mg異搏定或硝酸甘油200 μg(10 ml肝素鹽水稀釋),以防止血管痙攣。如進導(dǎo)絲有阻力排除冠脈痙攣導(dǎo)絲仍無法通過肱動脈,則改用泥鰍導(dǎo)絲。仍無法通過肱動脈或腋動脈者則改穿刺左側(cè)橈動脈。使用5F Brachial造影導(dǎo)管在GE INNOVA 2000的全數(shù)字平板式造影機對患者行冠脈造影。術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣者,經(jīng)造影導(dǎo)管再次推注硝酸甘油200 μg,必要時予異搏定2 mg或硝酸甘油200 μg推注。如造影導(dǎo)管不能到位,則改用Judkin導(dǎo)管。根據(jù)術(shù)中冠脈病變情況,按照心血管介入指南,結(jié)合患者臨床癥狀(包括是否胸痛或胸悶;胸痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、疼痛與情緒及活動的關(guān)系等)及心電圖、24小時動態(tài)心電圖、運動平板試驗等檢查結(jié)果,是否有規(guī)范藥物治療等,對狹窄≥70%和(或)伴不穩(wěn)定斑塊或伴血栓形成的靶病變,選擇性進行PCI術(shù)。均采用Judkin指引導(dǎo)管,如支撐力不夠,則根據(jù)病變情況選用特殊指引導(dǎo)管,如EBU、Amplatz等。術(shù)后即拔鞘,消毒紗布卷壓迫,以彈力繃帶加壓包扎;并測定血氧飽和度確定末端血供情況。術(shù)后穿刺側(cè)腕關(guān)節(jié)制動10 h,10 h后松繃帶,24 h拆除彈力繃帶。使用GE INNOVA 2000的全數(shù)字平板式造影機對患者行冠脈造影。左冠脈分別行四個以上的體位投影,右冠脈行兩個以上的體位投影。主要冠脈或其主要分支的狹窄為有意義的狹窄,即以管腔內(nèi)徑狹窄≥50%認(rèn)為患有冠心病。如右冠、前降支或回旋支中三支血管均存在冠脈病變?yōu)槿Р∽?其中二支存在冠脈病變?yōu)殡p支病變,其中一支存在冠脈病變?yōu)閱沃Р∽儭９诿}介入治療的標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)冠脈主要分支狹窄≥70%,左主干狹窄≥50% 并有明顯的心肌缺血的證據(jù),即可進行手術(shù)干預(yù)。所有判斷為冠脈主要分支嚴(yán)重狹窄的患者(冠脈狹窄≥70%),進行支架置入術(shù),根據(jù)患者實際情況有選擇地進行血管的血運重建。多支血管病變完全血運重建或主要臨床癥狀相關(guān)血管得到治療,實現(xiàn)部分血運重建,均視為手術(shù)成功。對比劑均使用通用公司生產(chǎn)的碘海醇注射液(歐乃派克),藥物濃度為350 mgl/ml。

觀察指標(biāo):兩組患者的基線資料:性別、吸煙、BMI、高膽固醇血癥(膽固醇>572 mmol/L) 、冠心病分類、高血壓[診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2014年中國高血壓患者教育指南》[7], 在未服降壓藥情況下,非同日3次測量收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa )和(或)舒張壓≥90 mmHg]、糖尿病[診斷標(biāo)準(zhǔn)參照內(nèi)科學(xué)第8版:空腹血糖≥7.0 mmol/L 或葡萄糖耐量試驗(OGTT)2小時血糖≥11.1 mmol/L 或糖尿病癥狀加隨機血糖≥11. 1 mmol/L]、慢性腎功能不全(診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年國際腎臟組織指南的最新定義及分期[8])。比較兩組患者在冠脈造影及PCI過程中橈動脈穿刺時間、手術(shù)操作時間、X線曝光時間、對比劑用量、支架置入數(shù)量、手術(shù)成功率、手術(shù)相關(guān)心臟事件(如急性心肌梗死、心室顫動、心原性猝死)發(fā)生率、術(shù)后血管并發(fā)癥如血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、肢體缺血和術(shù)后肺栓塞等,以及對比劑腎病(使用對比劑2～ 3 d 內(nèi)出現(xiàn)血清肌酐水平上升≥44.2 μml/L 或較基線水平升高 >25 %, 并排除其他因素所致的急性腎損傷[9])。

統(tǒng)計學(xué)處理:所收集資料用Excel 建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 17. 0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s 表示,兩樣本均數(shù)間的比較用t 檢驗,率的比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的基線資料比較(表1):兩組患者在性別、吸煙、體重指數(shù)(BMI)、高膽固醇血癥、冠心病分類方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但觀察組患者高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全發(fā)病率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～0.01)。

表1 兩組患者的臨床基線資料比較[例(%)]

兩組冠脈造影結(jié)果比較(表2):對照組585例普通老年患者和觀察組76例高齡老年患者成功進行冠脈造影,觀察組單支病變較對照組少,但三支病變較對照組多見,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05),而在雙支病變、累及冠脈主要分支差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者冠脈造影結(jié)果比較[例(%)]

兩組患者冠脈介入診療操作情況比較(表3):兩組在穿刺橈動脈失敗、手術(shù)操作時間、X線曝光時間、對比劑使用量、PCI術(shù)成功、平均置入支架數(shù)目、術(shù)中相關(guān)心臟事件、術(shù)后血管并發(fā)癥、術(shù)中大出血、對比劑腎病和術(shù)后住院時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者冠狀動脈介入診療操作情況比較

表3 兩組患者冠狀動脈介入診療操作情況比較

注:PCI: 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。-:無

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3 討論

高齡老年患者多合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、外周血管疾病、慢性阻塞性肺病和腎臟疾病等,冠脈病變常具有以下臨床特點:多支血管病變多,好發(fā)部位為左前降支,其次為右冠狀動脈和回旋支;病變程度嚴(yán)重,復(fù)雜病變、彌漫病變、冠脈血栓、鈣化病變、慢性閉塞病變多;急性和亞急性血栓事件發(fā)生率高;對冠脈介入操作和手術(shù)并發(fā)癥耐受性較普通老年人差。上述特點使老年患者的介入診療難度增大,與非高齡患者相比,高齡老年患者行冠脈介入診療風(fēng)險明顯升高,盡量減少手術(shù)操作的損傷及并發(fā)癥對高齡患者的介入操作有重要意義。1992年荷蘭醫(yī)生Kiemeneij等[10]首次采用橈動脈途徑PCI,由于橈動脈位置表淺,并與尺動脈間有掌深弓和掌淺弓相交通,不易發(fā)生手部缺血,周圍無重要靜脈和神經(jīng)相鄰,罕有神經(jīng)損傷和動靜脈瘺發(fā)生,術(shù)后可即刻拔管。與股動脈途徑相比,經(jīng)橈動脈途徑相對損傷小,不影響手術(shù)前后強化抗凝,與血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥明顯減少;術(shù)后不限制患者體位避免了強制體位帶來的不適,住院時間縮短,易被廣大患者接受。但經(jīng)橈動脈途徑行冠脈造影及PCI,對操作者的穿刺技術(shù)要求高且難度大,尤其是高齡老年患者由于高齡患者本身血管變異多、血管畸形、鈣化,這是經(jīng)橈動脈途徑行冠脈介入診療的一個難點,但隨著當(dāng)今高齡老年患者的不斷增多,這也是介入醫(yī)生亟需解決的問題。本研究中高齡老年患者和普通老年患者在穿刺橈動脈失敗、手術(shù)操作時間、X線曝光時間、對比劑量使用量、PCI術(shù)成功、術(shù)中相關(guān)心臟事件和住院時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。多個研究證明血管并發(fā)癥的發(fā)生率大約是3%, 高齡和周圍血管疾病都是血管并發(fā)癥的危險因素。

本研究表明,高齡患者經(jīng)橈動脈行冠脈診療術(shù)后血管并發(fā)癥與普通老年患者無明顯差異[11,12]。對比劑腎病是高齡老年患者介入術(shù)后較常見的并發(fā)癥。有研究表明,高齡因素是對比劑腎病發(fā)生的獨立預(yù)測因子[13]。而且高齡老年患者更多合并腎功能不全、高血壓、糖尿病或腎動脈狹窄等,這些因素也促進了對比劑腎病的發(fā)生[14]。本研究表明,高齡老年患者與普通老年患者在我院心血管介入中心經(jīng)橈動脈行冠脈診療均未出現(xiàn)對比劑腎病。減少單次PCI的時間、分階段操作和將對比劑的用量控制在最大對比劑劑量之內(nèi)有利于減少嚴(yán)重對比劑腎病的發(fā)生;盡量減少對比劑的用量,使用等滲對比劑碘克沙醇,以及兼顧心功能的同時水化治療是預(yù)防和治療高齡患者對比劑腎損害的重要方法。

本研究顯示,80歲以上高危患者經(jīng)橈動脈行冠脈造影及PCI術(shù)是安全可行的。因此,隨著介入水平的提高,對于高齡患者實施經(jīng)橈動脈行冠脈介入診療仍然有廣泛的前景。

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Feasibility of Transradial Percutaneous Coronary Intervention in Coronary Artery Disease Patients Elder Than 80 Years of Age

ZHU Dan, GUO Cai-yan, MIAO Si-si, CHEN Xiao-liang。
Department of Cardiology, Chenzhou City First Hospital, Chenzhou (423000), Hunan, China

Objective: To review the feasibility of transradial percutaneous coronary intervention (PCI) in coronary artery disease (CAD) patients elder than 80 years of age。Methods: A total of 661 CAD patients elder than 60 years with PCI in our hospital from 2013-12 to 2015-12 were enrolled and divided into 2 groups: Observation group, the patients with the mean age of (83.2±3.8, 80-92) years, n=76 and Control group, the patients with the mean age of (68.3±5.2, 60-79) years, n=585. Clinical features, coronary lesions, radial puncture failure rate, PCI success rate and intra-, post-operative complications were retrospectively analyzed and compared between 2 groups。Results: In Control group and Observation group, the patients from failed radial artery puncture changing to brachial artery puncture were 1.0% and 2.6%, from failed radial artery puncture changing to femoral artery puncture were 1.5% and 2.6% respectively; PCI success rates were 96.5% and 96.4%, operational times were (45.7±21.2) min and (47.6±18.5) min, the contrast agent used in coronary angiography (CAG) were (28.9±10.2) ml and (30.6±8.8) ml and in CAG+PCI were (150.4±35.7) ml and (155.6±28.2) ml, intra-operative cardiac events were 0.7% and 1.3%, post-operative vascular complications were 0.9% and 2.6%, post-operative hospital stay times were (5.7±1.9) days and (6.3±2.7) days respectively; the above differences had no statistic meaning。Conclusion: Transradial PCI is safe and feasible in elder CAD patients。

Coronary artery disease; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Aged, 80 and over (Chinese Circulation Journal, 2016,31:966.)

2016-04-03)

(編輯:汪碧蓉)

423000 湖南省,郴州市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科

朱丹 住院醫(yī)師 碩士 主要從事心血管疾病診治 Email: zzq5555@126.com 通訊作者: 陳小亮 Email:2290304514@qq.com

R541

A

1000-3614(2016)10-0966-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.005