不合并糖尿病的急性冠狀動脈綜合征患者入院血糖與遠期預后的相關性分析

王明慧,卜海偉,孫王樂賢,張英,趙潔,王文豐,李舒承,張娜,李春華

冠心病研究

不合并糖尿病的急性冠狀動脈綜合征患者入院血糖與遠期預后的相關性分析

王明慧,卜海偉,孫王樂賢,張英,趙潔,王文豐,李舒承,張娜,李春華

目的:探討不合并糖尿病的急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者入院血糖水平與其遠期預后的關系。

方法:連續入選2014-01至2015-10期間承德醫學院附屬醫院心內科住院的ACS并行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者585例,所有患者均不合并糖尿病。依據入院時血糖水平分為入院血糖≥7.0 mmol/L組(n=133)和入院血糖<7.0 mmol/L組(n=452)。收集所有入組患者的人口學特征、臨床癥狀與治療方案等資料,并進行隨訪評估預后。

結果:中位隨訪時間350天,與入院血糖<7.0 mmol/L組相比,入院血糖≥7.0 mmol/L組患者的全因死亡率較高(2.4% vs 0.9%),但差異無統計學意義(P>0.05);入院血糖≥7.0 mmol/L組的主要不良心血管事件(MACE)發生率、PCI并發癥、復發心絞痛、因心臟事件再入院率均高于血糖<7.0 mmol/L組(P均<0.05)。Cox比例風險預測模型顯示,除了急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、惡性心律失常和既往心肌梗死病史[危險比(HR)分別為2.106、3.028、2.293],入院血糖≥7.0 mmol/L也是ACS患者遠期預后不良的獨立危險因素(HR =1.998)。

結論:對于不合并糖尿病的ACS患者,入院血糖≥7.0 mmol/L預示遠期預后不良。

急性冠狀動脈綜合征;血糖;血管成形術,經腔,經皮冠狀動脈;危險因素

急性冠狀動脈綜合征(ACS)包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩定性心絞痛(UA),是心血管病中最常見的猝死類型[1,2]。因此,研究影響ACS的預后的危險因素對降低病死率有非常重要的臨床意義。既往研究表明合并糖尿病的ACS患者入院血糖水平升高與其住院期間病死率上升有關[3,4],而對于不合并糖尿病的行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的ACS患者遠期預后的研究較少。本研究探討不合并糖尿病的ACS患者入院血糖水平對遠期預后的影響。

1 資料與方法

研究對象:連續入選2014-01至2015-10期間承德醫學院附屬醫院心內科行PCI的ACS患者585例,所有患者均不合并糖尿病,糖尿病的診斷標準依據2014年美國糖尿病協會診療指南[5]。依據入院血糖水平分為兩組:入院血糖≥7.0 mmol/L組(n=133)和入院血糖<7.0 mmol/L組(n=452)。另外根據患者是否發生主要不良心血管事件(MACE),分為MACE組(n=53)和非MACE組(n=532)。

入選標準:年齡≥18歲,符合以下任一項者入選:(1)STEMI診斷標準依據美國心臟協會制定的標準[6]:心肌壞死標志物,首選肌鈣蛋白升高超過一倍第99百分位參考值上限,合并以下至少一項:心肌缺血癥狀≥20 min;心電圖以R波為主相鄰2個或以上導聯新出現的ST段抬高。(2)非ST段抬高的ACS診斷依據美國心臟病學會制定的標準[7], NSTEMI:心肌壞死標志物升高同STEMI,同時至少合并以下一項:心電圖ST段壓低和(或)明顯T波倒置,但無明顯ST段抬高;心肌缺血癥狀;UA:心電圖ST段壓低和(或)明顯的T波倒置,有心肌缺血相關癥狀,但無明顯的心肌壞死標志物升高。依據冠狀動脈造影結果行PCI,包括急診PCI、擇期PCI。

排除標準:有以下一項者即排除:(1)其他嚴重心臟病導致的繼發性心絞痛、心肌梗死,經冠狀動脈造影證實無明顯的冠脈狹窄,如主動脈夾層、重度瓣膜病和肥厚型心肌病等;(2)冠狀動脈肌橋、痙攣或冠狀動脈擴張導致的心絞痛或心肌梗死;(3)冠狀動脈栓塞;(4)結締組織病合并冠狀動脈血管炎; (5)嚴重系統性疾病、重要器官功能衰竭;(6)已明確診斷糖尿病者。

建立入選患者基線數據庫:由課題組人員統一查閱病歷,包括患者的病史、查體、輔助檢查、住院期間的治療措施等各項資料,錄入Excel數據庫。根據美國心血管造影和介入協會/美國心臟病學會/美國心臟協會制定的ACS患者介入診療指南[8],依據患者的病情需要進行PCI,納入的患者均行PCI,并給予ACS規范化二級預防。

相關指標的定義(:1)肥胖:體重指數≥28 kg/m2; (2)血脂異常:甘油三酯(TG)>1.7 mmol/L、總膽固醇(TC)>5.18 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) <1.04 mmol/L,或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>3.37 mmol/L;(3)惡性心律失常:室性心動過速、心室顫動或三度房室傳導阻滯等;(4)吸煙:依據1984年世界衛生組織(WHO)關于吸煙的定義,即每日吸煙1支以上,持續≥1年。

隨訪:(1)中位隨訪時間350天。PCI術后1、3、6個月,此后每年1次,采用電話或門診隨訪,以信函和家訪作為補充;(2)研究終點:①全因死亡;②MACE包括心原性死亡、心原性休克、心臟驟停、心力衰竭等;③PCI后復發心絞痛;④心臟事件再入院:復發心絞痛、心力衰竭等;(3)安全終點:PCI并發癥包括穿刺并發癥、上消化道出血、藥物誘導血小板減少癥、對比劑腎病等。

統計學處理:選擇SPSS 19.0軟件進行數據處理。計量資料符合正態分布用()表示,兩組間均數比較采用t檢驗。偏態分布,采用四分位數表示,組間比較選擇秩和檢驗。計數資料用頻數或百分比表示,組間率或構成比的比較選擇χ2檢驗。生存描述選擇Kaplan-meier曲線,組間比較采用Log-Rank檢驗。建立ACS非糖尿病患者的Cox多因素比例風險回歸模型。均為雙側檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的臨床特征比較(表1)

入院血糖≥7.0 mmol/L組患者以女性居多,且女性患者的年齡高于男性,65歲以上患者較多,該組患者以STEMI多見,而入院血糖<7.0 mmol/L組患者以UA/NSTEMI多見;發病24 h內就診率、Killip心功能3～4級的患者比例均高于入院血糖<7.0 mmol/L組,差異均有統計學意義(P均<0.05)。

表1 兩組患者的臨床特征比較[例(%)]

在危險因素方面,高血壓、肥胖、血脂異常的患者比例在入院血糖≥7.0 mmol/L組高,而現癥吸煙、既往有心肌梗死病史的患者在入院血糖<7.0 mmol/L組較高,但組間差異無統計學意義(P均> 0.05)。在心電圖方面:ST段抬高、ST段壓低、T波倒置、病理性Q波在入院血糖≥7.0 mmol/L組患者中多見,與入院血糖<7.0 mmol/L組相比差異有統計學意義(P均<0.05)。在心律失常與其他輔助檢查方面:惡性心律失常、室壁運動減低、左心室擴大、左心室射血分數減低、肌鈣蛋白T升高、利鈉肽升高等均以入院血糖≥7.0 mmol/L組多見,與入院血糖<7.0 mmol/ L組相比差異有統計學意義(P均<0.05)。

冠狀動脈病變方面,入院血糖<7.0 mmol/L組以單支血管病變常見,而入院血糖≥7.0 mmol/L組以雙支、三支血管病變常見。在預后方面,入院血糖≥7.0 mmol/L組全因死亡率高于入院血糖<7.0 mmol/L組,但差異無統計學意義(P>0.05),入院血糖≥7.0 mmol/L組MACE發生率、PCI后復發心絞痛率、因心臟事件再入院率、PCI并發癥發生率均高于入院血糖<7.0 mmol/L組,且差異有統計學意義(P均<0.05)。

2.2兩組患者的治療策略比較(表2)

入院血糖<7.0 mmol/L組患者較多進行擇期PCI,而入院血糖≥7.0 mmol/L組以急診PCI多見,且肝素、替羅非班等藥物處方率較高(P均<0.05)。入院24 h內β受體阻滯劑、阿司匹林、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)類藥物,出院阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物處方率均以<7.0 mmol/L組較高,而入院24 h內氯吡格雷、出院ACEI/ARB類等藥物處方率以ABG≥7.0 mmol/L組多見,但差異均無統計學意義(P≥0.05)。

表2 兩組患者的治療策略比較[例(%)]

2.3MACE組和非MACE組患者的臨床特征比較(表3)

MACE組中年齡65歲以上、STEMI、Killip心功能3～4級、出現惡性心律失常、現癥吸煙的ACS患者多于非MACE組(P<0.05);超聲心動圖室壁運動減低及左心室擴大,實驗室檢查利鈉肽升高的患者比例均高于非MACE組,差異有統計學意義(P<0.05)。非MACE組中,出院時應用阿司匹林的ACS患者多于MACE組(P<0.05)。MACE組患者的PCI后復發心絞痛、PCI并發癥發生率高于非MACE組(P<0.001)。

2.4ACS患者預后危險因素分析(圖1、表4)

繪制Kaplan-Meier生存曲線圖,并進行Log-Rank檢驗發現:入院血糖≥7.0 mmol/L組和入院血糖<7.0 mmol/L組的預后差異有統計學意義(P=0.001)。MACE組和非MACE組患者臨床資料比較后,選擇P<0.1的變量納入Cox比例風險回歸模型,最終擬合進入模型的變量有:入院血糖≥7.0mmol/L、STEMI、惡性心律失常、出院阿司匹林、室壁瘤、既往心肌梗死病史和現癥吸煙等,其中,入院血糖≥7.0 mmol/L、STEMI、惡性心律失常、既往心肌梗死病史是不合并糖尿病的ACS患者預后不良的獨立危險因素,其危險比(HR)分別為1.998、2.106、3.028和2.293.

表3 MACE組和非MACE組患者臨床資料比較[例(%)]

圖1 Kaplan-Meier生存曲線圖

表4 不合并糖尿病的急性冠狀動脈綜合征患者預后Cox比例風險回歸模型

3 討論

糖尿病是冠心病主要危險因素之一[9,10],且血糖升高與較大的心肌梗死面積及左心室功能減低獨立相關[11-13],升高的血糖引起心肌再灌注損傷是其主要原因之一[14]。血糖升高與預后的相關性研究中高血糖界定標準差異較大[15-17],美國內科醫師協會(ACP)建議住院患者隨機血糖水平目標值應控制在7.8～11.1 mmol/L,美國內分泌學會和美國糖尿病協會均推薦對于非重癥住院患者,將餐前血糖、隨機血糖分別控制在7.8 mmol/L和10 mmol/L以下。但我國因缺乏大樣本的流行病學數據,目前主要根據患者個體差異制定血糖目標值,尚無統一標準。

本研究針對不合并糖尿病的ACS患者入院時不同血糖水平單因素分析發現:以入院血糖7.0 mmol/L為分界點,入院血糖≥7.0mmol/L的ACS患者發病至就診時間≤24 h比例較高,急診PCI選擇率也顯著高于入院血糖<7.0 mmol/L組,可能與入院血糖≥7.0 mmol/L患者較多發生心電圖改變,如:心電圖ST段抬高、ST段壓低、T波倒置、病理性Q波等,容易早期發現、就診及時有關。此外,入院血糖≥7.0 mmol/L組臨床診斷STEMI、左心室射血分數減低、左心室擴大、室壁運動減低患者所占比例較高,與既往研究結果相近[18]。Qiao等[19]研究發現:在中國、日本、印度等亞洲國家,男性高血糖癥患病率高于女性。本研究發現入院血糖≥7.0mmol/L組,女性占29.3%,低于男性,且MACE組女性所占比率亦低于男性患者,雖然入院血糖≥7.0mmol/L組女性占比高于入院血糖<7.0mmol/L組,但女性并不是ACS非糖尿病患者遠期預后的危險性因素。入院血糖≥7.0 mmol/L組ACS患者選擇外院溶栓治療的比例較高,且在MACE組所占百分比高于無MACE組,與Kocas等[20]研究發現相近。實驗室檢查發現:肌鈣蛋白T升高、利鈉肽升高以入院血糖≥7.0 mmol/L組的比例較高,與本研究中入院血糖≥7.0 mmol/L組臨床診斷NSTEMI/STEMI、心功能減低的比例較高有關。此外,相關研究[21,22]表明肌鈣蛋白升高水平與較低的左心室射血分數和較差的心功能相關。入院血糖≥7.0 mmol/L時ACS患者較多發生PCI穿刺并發癥、上消化道出血、藥物誘導血小板減少癥、對比劑腎病等并發癥主要機制是升高的血糖通過激活機體的氧化應激系統,增加炎癥反應,進而加速血管內皮功能紊亂、動脈粥樣硬化和心血管疾病的進展[23,24]。

本研究中ACS患者均接受冠狀動脈造影及PCI術治療,與入院血糖<7.0 mmol/L相比,入院血糖≥7.0 mmol/L組冠狀動脈病變以雙支和三支血管病變的比例較高,入院血糖<7.0 mmol/L組以單支血管病變的比例較高,且入院血糖≥7.0 mmol/L組急診PCI的比例高于入院血糖<7.0 mmol/L組,可見入院血糖≥7.0 mmol/L組患者整體病情較為急重。 Muhlestein等[25]研究發現:冠心病行PCI的患者空腹血糖升高時其死亡率是正常血糖組3倍,本研究中入院血糖≥7.0 mmol/L組患者死亡率是入院血糖<7.0 mmol/L組患者的2.7倍,與上述研究結果相近。

本研究中位隨訪時間為350天,研究發現:入院血糖≥7.0 mmol/L組ACS患者全因死亡率、MACE發生率、PCI后復發心絞痛率、因心臟事件再入院率、PCI并發癥發生率均高于入院血糖<7.0 mmol/L組。經Log-Rank檢驗,入院血糖≥7.0 mmol/L組比入院血糖<7.0 mmol/L組預后較差。校正STEMI、惡性心律失常、室壁瘤、心肌梗死病史等因素后,COX多因素比例風險回歸模型顯示:入院血糖≥7.0 mmol/L是ACS非糖尿病患者預后不良的獨立危險性因素,與Timmer等[26]研究結果相近。

總之,ACS非糖尿病患者入院血糖≥7.0 mmol/L,全因死亡率、遠期MACE事件發生率及PCI后并發癥發生率高,臨床上較易出現心電圖陽性改變、心功能減低、PCI后復發心絞痛、因心臟事件再入院等。臨床醫生評估病情時應給予高度關注。

[1] Go AS, Mozaffarian DR, Véronique L。 Heart disease and stroke statistics-2014 update: a report from theamerican heart association. Circulation, 2014, 129: e28-e292.

[2] Forouzanfar MH, Alexander L, Anderson HR, et al。 Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet, 2015, 386: 2287-2323.

[3] Chiara L, Serafina V, Marco C。 Predictors of the early outcome in elderly patients with ST elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty: a single center experience。 Intern Emerg Med, 2011, 6: 41-46.

[4] Martin WG, Galligan J, Simpson S Jr, et al。 Admission blood glucose predicts mortality and length of stay in patients admitted through the emergency department。 Intern Med J, 2015, 45: 916-924.

[5] American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2014. Diabetes Care, 2014, 37: S14-80.

[6] O'Gara P, Kushner FG, Ascheim DD, et al。 2013 ACCF/AHA guideline forThemanagement of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines。 J Am Coll Cardiol, 2013, 61: e78-e140.

[7] Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al。 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines。 Circulation, 2014, 130: 2354-2394.

[8] Dehmer GJ, Blankenship JC, Cilingiroglu M, et al。 SCAI/ACC/AHA Expert Consensus Document: 2014 update on percutaneous coronary intervention without on-site surgical backup。 J Am Coll Cardiol, 2014, 63: 2624-2641.

[9] Rydén L, Grant PJ, Anker SD, et al。 ESC guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force ondiabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD)。 Eur Heart J, 2013, 34: 3035-3087.

[10] Donahoe SM, Stewart GC, McCabe CH, et al。 Diabetes and mortality following acute coronarysyndromes。 JAMA, 2007, 298: 765-775.

[11] Ishihara M, Inoue I, Kawagoe T, et al。 Impact of acute hyperglycemia on left ventricular function after reperfusion therapy in patients with a first anterior wall acute myocardial infarction. Am Heart J, 2003, 146: 674-678.

[12] Marfella R, Siniscalchi M, Esposito K, et al。 Effects of stress hyperglycemia on acute myocardial infarction: role of inflammatory immune process in functional cardiac outcome。 Diabetes Care, 2003, 26: 3129-3135.

[13] Su H, Sun X, Ma H, et al。 Acute hyperglycemia exacerbates myocardial ischemia/reperfusion injury and blunts cardioprotective effect of GIK。 Am J Physiol Endocrinol and Metab, 2007, 293: e629-e635.

[14] Mapanga RF, Joseph D, Symington B, et al。 Detrimental effects of acute hyperglycaemia on the rat heart。 Acta Physiol (Oxf), 2014, 210: 546-564.

[15] Lipton JA, Barendse RJ, Van Domburg RT, et al。 Hyperglycemia at admission and during hospital stay are independent risk factors for mortality in high risk cardiac patients admitted to an intensive cardiac care unit。 Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2013, 2: 306-313.

[16] Zaheer SM, Ashraf UM, Rabbani MU, et al。 Prognostic importance of admission versus persistent glycemia in acute coronary syndrome。 Diabetes Metab Syndr, 2013, 7: 42-47.

[17] Naber CK, Mehta RH, Jünger J, et al。 Impact of admission blood glucose on outcomes of nondiabetic patients with acute ST-elevation myocardial infarction (from the German Acute Coronary Syndromes [ACOS] Registry)。 Am J Cardiol, 2009, 103: 583-587.

[18] 孫王樂賢, 趙潔, 劉會玲, 等。 急性前壁ST段抬高心肌梗死患者的心電圖表現及心肌酶峰與近期左心功能的相關性。 中華醫學雜志, 2014, 94: 187-190.

[19] Qiao Q, Hu G, Tuomilehto J, et al。 Age- and sex-specific prevalence of diabetes and impaired glucose regulation in 11 Asian cohorts。 Diabetes Care, 2003, 26: 1770-1780.

[20] Kocas C, Abaci O, Halil GS, et al。 Admission hyperglycemia is associated with failed reperfusion following fibrinolytic therapy in patients with STEMI: results of a retrospective study。 Am J Cardiovasc Drugs, 2015, 15: 35-42.

[21] Korff S, Katus HA, Giannitsis E。 Differential diagnosis of elevated troponins。 Heart, 2006, 92: 987-993.

[22] La VL, Mezzena G, ZanollaL, et al。 Cardiac troponin I as diagnostic and prognostic marker in severe heart failure。 J Heart Lung Transplant, 2000, 19: 644-652.

[23] Saad MI, Abdelkhalek TM, Saleh MM, et al。 Insights into the molecularmechanisms of diabetes-induced endothelial dysfunction: focus on oxidative stress and endothelial progenitor cells。 Endocrine, 2015, 50: 537-567.

[24] Marenzi G, De Metrio M, Rubino M, et al。 Acute hyperglycemia and contrast-induced nephropathy in primary percutaneous coronary intervention. Am Heart J, 2010, 160: 1170-1177.

[25] Muhlestein JB, Anderson JL, Horne BD, et al。 Effect of fasting glucose levels on mortality rate in patients with and without diabetes mellitus and coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention. Am Heart J, 2003, 146: 351-358.

[26] Timmer JR, Hoekstra M, Nijsten MW, et al。 Prognostic value of admission glycosylated hemoglobin and glucose in nondiabetic patients with ST-segment-elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. Circulation, 2011, 124: 704-711.

Correlation Analysis Between Admission Blood Glucose Level and Long-term Prognosis in Patients With Acute Coronary Syndrome

WANG Ming-hui, BU Hai-wei, SUN Wang-lexian, ZHANG Ying, ZHAO Jie, WANG Wen-feng, LI Shu-cheng, ZHANG Na, LI Chun-hua。
Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde (067000), Hebei, China

Objective: To investigate the correlation between admission blood glucose (ABG) level and long-term prognosis in patients with acute coronary syndrome (ACS) without diabetes mellitus (DM)。Methods: A total of 585 ACS patients received percutaneous coronary intervention (PCI) in our hospital from 2014-01 to 2015-10 were consecutively enrolled and no one combined with DM。 Based on ABG levels, the patients were divided into 2 groups: ABG≥7.0 mmol/L group, n=133 and ABG<7.0 mmol/L group, n=452. Demographic, clinical data and treatment conditions were collected to conduct follow-up study and to assess the prognosis。Results: The median follow-up time was 350 days and all cause death in ABG≥7.0 mmol/L group and ABG<7.0 mmol/L group was 2.4% vs 0.9%, P>0.05. Compared with ABG<7.0 mmol/L group, the patients in ABG≥7.0 mmol/L group had the higher incidences of MACE, PCI complication, recurrence of angina and more re-admissions for cardiac event, all P<0.05.Cox regression mode lanalysis in dicated that in addition to acute STEMI (HR=2.016), malignant arrhythmia (HR=3.028) and previous MI history (HR=2.293), blood glucose≥7.0mmol/L was also an independent risk factor for poor long-term prognosis in relevant patients。Conclusion: ABG≥7.0 mmol/L implies poor long-term prognosis in ACS patients and special attention is necessary in secondary prevention.

Acute coronary syndrome; Blood glucose; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Risk factors (Chinese Circulation Journal, 2016,31:970.)

2016-06-12)

(編輯:許菁)

067000 河北省承德市,承德醫學院附屬醫院 心臟內科

王明慧 碩士研究生 主要從事冠心病的基礎與臨床研究 Email:wangminghui0906@126.com 通訊作者:李春華 Email:lichunhua9522@163.com

R54

A

1000-3614(2016)10-0970-06

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.006