左胸小切口與胸骨正中切口非體外冠狀動脈旁路移植術中左乳內動脈橋血流對比分析

韓增強,陳彧,凌云鵬,陳生龍,劉剛,楊威,范桄溥,孫文強

冠心病研究

左胸小切口與胸骨正中切口非體外冠狀動脈旁路移植術中左乳內動脈橋血流對比分析

韓增強,陳彧,凌云鵬,陳生龍,劉剛,楊威,范桄溥,孫文強

目的:通過超聲瞬間血流儀在術中評估左胸小切口冠狀動脈旁路移植術(MIDCAB)和胸骨正中切口非體外循環下冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)患者左乳內動脈(LIMA)橋的血流情況。

方法:2013-01至2015-07期間300例患者接受OPCAB,LIMA全部與左前降支(LAD)吻合。70例患者采用MIDCAB,為MIDCAB組,同期有230例患者采用傳統正中開胸OPCAB,為傳統OPCAB組。術中應用即時血流測量技術對旁路血管進行血流測量。對比分析兩組術前、術后的各項指標及LIMA橋血管的平均流量、搏動指數、舒張期充盈百分比和血流波形。

結果:傳統OPCAB組和MIDCAB組的手術輸血量分別為(3.00±5.42)U和(1.06±2.17)U;術后心肌肌鈣蛋白I (cTnI)峰值分別是(2.84±9.93)ng/ml和(0.69±1.74)ng/ml;呼吸機使用時間分別是(27.90±66.90)h和(14.20±20.80) h;重癥監護病房停留時間分別是(64.10±89.60)h和(35.20±39.20)h,兩組差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組的LIMA至LAD的橋血管平均流量([29.45±18.19)ml/min vs( 29.04±15.85)ml/min]、搏動指數(2.68±1.19 vs 2.44±0.84)、舒張期充盈百分比[(71.47±11.12)% vs(70.25±11.30)%]的差異均無統計學意義(P均>0.05)。

結論:進行LIMA至LAD搭橋,采用MIDCAB可取得與傳統OPCABG同樣的效果,術后早期吻合口質量可靠。

冠狀動脈旁路移植術,非體外循環;乳內動脈;瞬時血流測定技術

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:981.)

近年來,隨著微創手術的廣泛應用,小切口冠狀動脈旁路移植術(MIDCAB)受到關注。最經典的術式是從左胸小切口游離左乳內動脈(LIMA),然后吻合到左前降支(LAD)。它是由Benetti等[1]于1995年首次成功開展。小切口直視下獲取LIMA并完成吻合比較困難,對外科醫生的技術要求較高,因此,吻合口質量很關鍵。本研究即通過即時血流測量技術對LIMA橋血管進行血流測量,比較 MIDCAB和正中切口非體外循環下冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)的LIMA橋血管的血流情況,了解MIDCAB手術血管橋吻合口的質量。

1 資料與方法

臨床資料:收集2013-01至2015-07期間于我院心外科行單純OPCAB的300例冠心病患者的圍術期資料,其中男性225例,女性75例,平均年齡(63.30±8.73)歲。合并心肌梗死者91例,合并左主干病變者57例,術前左心室射血分數為(63.05±10.36)%。依據手術方式不同分為MIDCAB組(n=70)和傳統OPCAB組(n=230)。MIDCAB組患者依據乳內動脈獲取方式不同,分為直視亞組(n=61)和機器人輔助亞組(n=9)。MIDCAB組多支病變患者根據病情進行分站式雜交手術,搭橋術前或術后采用經皮冠狀動脈介入治療(PCI) 處理LAD以外的病變血管。

研究方法:MIDCAB組患者均采用雙腔氣管插管,左前胸第四或五肋間切口約5～6 cm,進胸后單肺通氣。放置懸吊式乳內動脈牽開系統(FEHLING),直視下獲取LIMA(或通過達芬奇機器人輔助),完成LIMA和LAD的吻合。傳統OPCAB組患者采用單腔氣管插管,正中切口入路,選擇LIMA、右乳內動脈、橈動脈及大隱靜脈作為移植血管,體外或非體外循環下行LIMA與LAD吻合,應用大隱靜脈、右乳內動脈或橈動脈完成其它橋的吻合。所有手術均由同一手術組和麻醉師完成。部血管吻合結束后,循環穩定后,在肝素中和前,根據血管直徑選擇不同規格的超聲探頭(2～4 mm),利用Medi-Stim Butterfly Flowmetre血流測定儀對橋血管進行血流測定。對乳內動脈測量時,為防止組織夾在移植血管與探頭之間,必須游離一小段乳內動脈。記錄橋血管平均流量(MF)、搏動指數(PI)、舒張期充盈百分比(DF)和血流波形等指標,并記錄測量當時患者的心率和平均動脈壓。對于測量結果不滿意者,反復檢查吻合口及橋血管無誤后重新測量。

統計學分析:應用SPSS16統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差()表示,單因素分析用t檢驗;計數資料用百分比(率)表示,單因素分析用χ2檢驗,以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者圍術期資料比較(表1)

術前情況:MIDCAB組較傳統OPCAB組患者年齡小(P<0.05),其他術前情況無差異。術中情況:傳統OPCAB組冠狀動脈遠端吻合口數為(3.16±0.82)個;MIDCAB組手術輸血量明顯低于傳統OPCAB組(P<0.05);術后情況:MIDCAB組術后心肌肌鈣蛋白I (cTnI)峰值、術后呼吸機使用時間、ICU停留時間明顯低于傳統OPCAB組(P<0.05)。傳統OPCABG組術后新發急性腎損傷需要透析者3例(1.30%),30 d內死亡4例(1.74%)。余者術后無明顯心絞痛癥狀,無手術后心肌梗死發生,無胸骨不愈合等并發癥,均治愈出院。

2.2兩組左乳內動脈至前降支橋血流參數的比較

兩組LIMA-LAD橋血管的平均流量(ml/min, 29.45±18.19 vs 29.04±15.85)、搏動指數(2.68±1.19 vs 2.44±0.84)、舒張期充盈百分比(%,71.47±11.12 vs 70.25±11.30)差異無統計學意義。若橋血管遠端血管情況尚好,對搏動指數>5同時存在平均流量<15 ml/ min 應考慮是否有吻合口狹窄或扭曲,傳統OPCAB組有2例,MIDCAB組有1例患者出現以上情況,考慮為吻合口不滿意,完全拆除重新吻合后恢復正常。兩組測量結果中平均流量<15 ml/min[44例(18.1%) vs 8例(11.4%)]和搏動指數>5 [12例(4.9%)vs 1例(1.4%)]的患者例數差異無統計學意義。MIDCAB組中的直視亞組和機器人輔助亞組的平均流量、搏動指數、舒張期充盈百分比差異無統計學意義(表2)。

表1 兩組患者圍術期資料比較

表1 兩組患者圍術期資料比較

注:OPCAB:非體外循環下冠狀動脈旁路移植術;MIDCAB:小切口冠狀動脈旁路移植術;IABP:主動脈球囊反博

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表2 小切口冠狀動脈旁路移植術組患者左乳內動脈至前降支橋血流測量結果

表2 小切口冠狀動脈旁路移植術組患者左乳內動脈至前降支橋血流測量結果

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3 討論

近年來,隨著微創手術觀念和方法的廣泛應用, MIDCAB逐步應用于臨床。MIDCAB主要適用于左前降支、對角支的單支病變,包括CABG術后靜脈橋失敗或冠狀動脈球囊擴張(PTCA)術后再狹窄,也可以和PTCA同時應用于高風險的三支病變的患者,即雜交技術[2]。但是由于手術術野暴露差,獲取LIMA是主要難點,對外科技術要求高。隨著新型乳內牽開系統和達芬奇機器人的應用,可通過較小的肋間切口滿意獲取乳內動脈,輔以左前胸第四或五肋間小切口完成LIMA-LAD吻合。

冠狀動脈橋血管早期阻塞可造成CABG后心肌梗死,導致血流動力學不穩定,甚至死亡等危險,而且也會影響到遠期效果[3]。因此,通過術中測定橋血管的平均流量、搏動指數、舒張期充盈百分比以及橋血管可視流量波形圖等指標,可有效地判斷和吻合口質量,糾正術中存在的明顯外科技術問題[4]。MIDCAB手術的術野小,操作空間狹小,對外科技術要求高,也是影響吻合口質量優劣的重要環節。因此,MIDCAB能否達到常規正中開胸的手術效果更引人關注。

本研究發現MIDCAB組與傳統OPCAB組相比,手術輸血量少,術后cTnI峰值低,呼吸機使用時間、ICU停留時間短,充分體現了MIDCAB的創傷小、出血少、術后恢復快的優點[5]。MIDCAB結合了非體外循環和小切口兩項微創理念,首先非體外循環可以降低血液丟失,減少輸血;減少心肌酶的漏出和炎性反應,以及減少對相應腎、肺、大腦等臟器的損害。其次,肋間小切口避免了胸骨愈合的并發癥。胸骨正中切口愈合不良可導致縱隔炎,尤其在患有慢性阻塞性肺病、肥胖、糖尿病以及高齡等高危人群,死亡率高達40%[6]。

我們應用即時血流測量技術對MIDCAB組與傳統OPCAB組患者進行對比分析后發現,兩組患者的LIMA-LAD橋血管平均流量、搏動指數、舒張期充盈百分比的差異均無統計學意義;兩組測量結果中平均流量<15 ml/min和搏動指數>5的例數差異亦無統計學意義,提示兩組LIMA橋的術后早期通暢性無差異。依據乳內動脈獲取方式不同,直視和機器人輔助患者的三項血流指標均無明顯差異,提示達芬奇機器人獲取乳內動脈效果滿意。不考慮經濟因素前提下,機器人輔助的MIDCAB視野更清楚,骨骼化乳內動脈可爭取更大橋血管長度,并且可使手術切口縮小至4 cm左右。

本研究所采用的血流測定儀測定橋的流量由于受術中心率、血壓、橋血管粗細、遠端血管的條件等影響,不同個體、不同血管橋的流量會有明顯的差異。因此該技術存在一定局限性,只有隨著這項技術在臨床上廣泛應用,我們才能真正掌握這項技術。

MIDCAB的早期效果確切,創傷小、出血少、術后恢復快,大大降低手術風險。但是術中即時血流測量技術尚不能說明遠期通暢率與流量的關系,需要我們做進一步的隨訪以及深入的研究。

[1] Benetti FJ, Ballester C, Sani G, et a1.Video assisted coronary bypass surgery。 J Card Surg, 1995, 10: 620-625.

[2] Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, et al。 Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularization. Lancet, 1996, 347: 757-758.

[3] Takami Y, Ina h. Relation of intraoperative flow measurement with postoperative quantitative angiographic assessment of coronary artery bypass grafting。 Ann Thorac Surg, 2001, 72: 1270-1274.

[4] Leong DK, Ashok V, Ishkantha A, et a1. Transit-time flow measurement is essential in coronary artery bypass grafting。 Ann Thorac Surg, 2005, 79: 854-857.

[5] 凌云鵬, 鮑黎明, 楊威, 等。左胸小切口非體外循環冠狀動脈旁路移植術。中華胸心血管外科雜志, 2014, 30: 45-46.

[6] 萬峰, 陳彧, 王懷軍, 等。四種不同類型的微創小切口冠狀動脈搭橋術。北京醫學, 2003, 25: 42-44.

Comparative Study of Internal Mammary Artery Flow Between Left Minimal Incision and Median Sternotomy in Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting

HAN Zeng-qiang, CHEN Yu, LING Yun-Peng, CHEN Sheng-long, LIU Gang, YANG Wei, FAN Guang-bo, SUN Wen-qiang。 Department of Cardiac Surgery, Peking University People's Hospital, Beijing (100044), China

Objective: To compare the blood flow of left internal mammary artery (LIMA) graft vessel between minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB) and traditional median sternotomyin off-pump coronary artery bypass (Traditional OPCAB) by transit-time flow meter (TTFM)。Methods: We retrospectively studied 300 patients who received OPCAB in our hospital from 2013-01 to 2015-07, all patients had LIMA to left anterior descending coronary artery (LAD) anastomosis。 The patients were divided into 2 groups: MIDCAB group, n=70 and Traditional OPCAB group, n=230. Intra-operative blood flow in graft vessel was measured by transit-time flow meter。 Pre- and post-operative indexes and the mean flow (MF), pulsatile index (PI), diastolic fraction (DF) of LIMA graft were compared between 2 groups。Results: The following indexes in Traditional OPCAB group and MIDCAB group were as below: intra-operative transfusion was (3.00±5.42) U vs (1.06±2.17) U, post-operative peak value of cTnI was (2.84±9.93) ng/ml vs (0.69±1.74) ng/ml, mechanical ventilation time was (27.9±66.9) h vs (14.2±20.8) h and ICU stay time was (64.1±89.6) h vs (35.2±39.2) h, all P<0.05; while for the graft from LIMA to LAD, MF was (29.45±18.19) ml/min vs (29.04±15.85) ml/min, PI was (2.68±1.19) vs (2.44±0.84) and DF was (71.47±11.12) % vs (70.25±11.30) %, all P>0.05.Conclusion: With LIMA to LAD graft, MIDCAB may achieve the same effect as traditional OPCAB, the early post-operative anastomosis has been reliable。

Coronary artery bypass grafting, off-pump; Internal mammary artery; Transit-time flow meter

2015-12-08)

(編輯:許菁)

100044 北京市,北京大學人民醫院心臟中心 心臟外科

韓增強 主治醫師 博士 主要從事心臟外科學研究 Email:gary6923@sina.com 通訊作者:陳彧 Email:chenyu@pkuph.edu.cn

R54

A

1000-3614(2016)10-0981-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.008