先天性心臟病介入封堵術后血小板急劇減少與機體器官出血的原因分析

楊婷,田野,劉曉橋,王記培,劉會,羅依然

臨床研究

先天性心臟病介入封堵術后血小板急劇減少與機體器官出血的原因分析

楊婷,田野,劉曉橋,王記培,劉會,羅依然

目的:探索先天性心臟病(先心病)介入封堵術后患者血小板急劇減少與機體器官出血的原因。

方法:先心病介入封堵術患者共665例,其中房間隔缺損(ASD)患者100例(ASD組)、室間隔缺損(VSD)患者100例(VSD組),動脈導管未閉(PDA)患者465例(PDA組)。對比介入封堵術前后血小板數量變化,及PDA封堵器直徑與血小板計數相關性。隨機測量部分患者封堵器傘盤兩端壓力差,包括ASD組50例,VSD組50例,PDA組102例,并根據PDA直徑大小將PDA組分為巨大PDA患者42例和中小PDA患者60例,對比封堵器傘盤兩端導管壓力差。

結果:ASD組和VSD組患者無血小板重度降低及機體器官出血事件,PDA組患者發生血小板計數重度降低36例(7.74%,36/465),機體器官出血18例(3.87%,18/465) ,且僅發生在巨大PDA患者中。PDA組PDA封堵器直徑與術后血小板計數呈負相關性(r=-0.659,P=0.001)。封堵術前后封堵器傘盤兩端壓力差比較:術后即刻與術前比 ,PDA組收縮期、舒張期壓差及平均壓差均升高(P均<0.05);收縮期壓差VSD組(56.57±15.33)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),中小PDA患者(58.33±26.65)mmHg,巨大PDA患者(94.66±27.62)mmHg,巨大PDA患者較VSD及中小PDA患者均顯著升高(P均<0.01)。

結論:先心病介入封堵術后發生血小板急劇減少與機體器官出血僅見于巨大PDA患者。封堵器兩端的高壓力差形成濾過封堵器的高速血流對血小板的沖刷性損傷是術后血小板急劇減少的主要原因。

心臟缺損,先天性;介入封堵術;血小板減少

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:993.)

目前,介入封堵術已經成為左向右分流型先天性心臟病(先心病)治療的常用方法,但近年來介入封堵術后血小板減少漸漸引起國內外關注,尤其動脈導管未閉(PDA)所導致的血小板減少合并相關器官出血,已經成為亟待解決的臨床問題。本研究分析我院2011-01至2015-12行先心病介入封堵術后患者的臨床資料,探討血小板數量變化規律及機體器官出血的原因。

1 資料與方法

選取2011-01至2015-12在我院心內科行先心病介入封堵患者665例,男性279例,女性386例,平均年齡(15.5±5.22)歲。其中房間隔缺損(ASD)患者100例(ASD組),室間隔缺損(VSD)患者100例(VSD組),PDA患者465例(PDA組)。

納入標準:體重>5 kg,年齡1～60歲,確診為左向右分流型先心病,并接受介入封堵的患者。排除標準:合并梗阻性肺動脈高壓;合并依賴先心病生存的其他先天性心血管畸形;伴有活動性心內膜炎癥或其他心導管操作的禁忌癥;血常規或凝血功能異常,合并出血性疾病或既往有血液系統疾病的患者;術前正在使用抗血小板或抗凝藥物。

全部手術均按先心病介入封堵指南進行介入封堵術[1-3]。隨機測量部分患者封堵器傘盤兩端壓力差,包括ASD組50例,VSD組50例,PDA組102例,并根據PDA直徑大小將PDA組分為巨大PDA患者42例和中小PDA患者60例。具體標準為14歲以下兒童體重<8 kg并PDA直徑>6 mm,成人PDA直徑>10 mm患者為巨大PDA[4,5],其他為中小PDA。

術后48 h全部患者進行超聲心動圖及血常規檢查,觀察患者有無機體器官出血(如鼻衄、牙齦出血、皮膚粘膜出血,大便隱血及泌尿消化道出血)。根據血小板減少程度不同分為,輕度減少:血小板計數下降≤ 30%;中度減少:血小板計數下降31%～49%;重度減少:血小板計數下降≥ 50%[6]。機體器官出血分為,輕度出血:瘀點,瘀斑,鼻衄時間小于1 h,牙齦出血,輕度的口唇出血,體液潛血陽性,視網膜出血但不影響視力;中度出血:肉眼可見的出血,未導致血流動力學改變;重度出血:可導致血液動力學改變的大出血,或重要器官的出血。

統計學處理 :采用SPSS統計軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差表示,組間及自身前后對比采用t 檢驗。計數資料用率表示,采用χ2檢驗。用Spearman相關系數反映相關方向。 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者封堵術前后血小板計數變化比較

3組患者術后48 h與術前比,血小板計數均有不同程度降低(P<0.05～ 0.01,表1)。ASD組和VSD組患者無血小板重度降低及機體器官出血事件,PDA組患者發生血小板重度降低36例(7.74%, 36/465),機體器官出血18例(3.87%,18/465),且僅發生在巨大PDA患者中。18例機體器官出血患者均為鼻衄,其中合并牙齦出血3例、合并上消化道出血1例,均予止血及輸血小板治療后,出血停止,血小板也逐漸恢復正常。另外,有3例血小板重度降低患者,雖未出血,但為避免發生內臟出血仍然予輸血小板治療。輕、中度血小板減少患者未予特殊治療,進行臨床觀察未發現血小板進一步下降及機體器官出血。

表1 3組患者手術前后血小板計數變化情況

表1 3組患者手術前后血小板計數變化情況

注:ASD:房間隔缺損;VSD:室間隔缺損;PDA:動脈導管未閉

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2.2PDA組患者封堵器直徑大小與血小板計數的相關性分析(圖1)

PDA組患者封堵器直徑與術后血小板計數呈負相關性(r=-0.659,P=0.001)。

圖1 PDA組患者封堵器直徑大小與血小板計數的相關性分析

2.33組患者封堵術前后封堵器傘盤兩端壓力差變化情況(表2)

封堵術前后封堵器傘盤兩端壓力差比較:術后即刻與術前比,PDA組的中小PDA和巨大PDA患者收縮期壓差、舒張期壓差及平均壓差均升高(P均<0.05)。收縮期壓差,VSD組(56.57±15.33)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),中小PDA患者(58.33±26.65)mmHg,巨大PDA患者(94.66±27.62)mmHg;巨大PDA患者較VSD組及中小PDA患者均顯著升高(P均<0.01)。

表2 3組患者封堵術前后封堵器傘盤兩端壓力差變化情況 (mmHg ,)

表2 3組患者封堵術前后封堵器傘盤兩端壓力差變化情況 (mmHg ,)

注:ASD:房間隔缺損;VSD:室間隔缺損;PDA:動脈導管未閉;-:未測。與術前比較*P<0.05 **P<0.01;與VSD組比△P<0.01;與中小PDA患者比較▲P<0.01.1 mmHg=0.133 kPa

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3 討論

本研究3組患者中,僅巨大PDA患者中發生了嚴重血小板減少,考慮與血小板自身的功能特性、封堵器的大小及術后封堵器兩端壓力變化有關。通常非阻力型PDA患者在封堵傘釋放后肺動脈側的壓力下降,而主動脈側的壓力則呈上升趨勢[7-9]。PDA封堵器越大則術后主動脈與肺動脈兩端的壓差就越顯著,本研究也顯示,中小PDA術后即刻收縮期壓差為(58.33±26.65)mmHg,巨大PDA為(94.66±27.32)mmHg,差異有統計學意義(P<0.01)。高壓力差形成的高速血流可經過封堵器內聚酯滌綸填充物中的小腔隙從高壓的主動脈面沖刷到低壓的肺動脈內,而血小板有極強的黏附、聚集功能,當其進入封堵器聚酯滌綸纖維中的小腔隙后也可黏附聚集形成血小板血栓,但在高速血流沖刷下會變形、損傷形成碎片后被沖刷掉,新的血小板又黏附到封堵器的聚酯滌綸成分上,部分血小板仍然再次被沖刷掉,如此反復,大量的血小板被持續不斷地消耗,大大超過了血小板的再生能力時,臨床就表現為急劇的血小板數量減少[10]。

有資料顯示先心病介入封堵術后血小板急劇減少易發生于巨大PDA的患者[11-13],與本研究相符。考慮封堵器直徑越大,可容納血液分流與濾過的腔隙就越多,主動脈與肺動脈的壓差極大,在高速血流的沖刷下,血栓不易完全封堵分流通道,導致血小板不斷的沖刷消耗,故而發生急劇的血小板下降。如果封堵器較小無明顯殘余分流時,血小板可很快黏附在封堵器金屬網眼及其內的聚酯滌綸網眼中,啟動外源性凝血途徑,形成相對固定血栓,血小板損失的數量也較少,且血小板的再生周期為7～14 d,每天能更新總量的10%,只要無持續性的血小板損耗,則血小板的丟失與再生形成動態平衡。故臨床上多數使用小封堵器的患者未表現出血小板的急劇下降,只出現了輕、中度的血小板減少。

本研究發現血小板急劇下降及機體器官出血患者均發生在巨大PDA患者,且以鼻衄及牙齦粘膜出血為主要表現。因為封堵術后主動脈流向肺動脈分流通道的關閉使進入主動脈的血流只能沿胸腹主動脈通道向遠端行進,機體短時間內未能適應這種血流動力學的變化易導致外周動脈痙攣。主動脈弓降部的壓力較封堵術前升高,頭面部的血壓也隨之升高,而鼻腔及牙齦粘膜血管較豐富、表淺、易損傷,血壓驟然升高后鼻腔牙齦粘膜小血管痙攣、充血、管壁脆性增加、彈性減退,在血小板急劇減少時就極易引起鼻腔、牙齦毛細血管破裂出血。術后,隨著時間的推移,由肺循環進入左心室及主動脈內的血流量下降,機體外周血管也逐漸適應了PDA封堵術后的血流動力學改變,外周血管痙攣的程度隨之減輕,封堵器兩側的壓差減小,相對穩定的血栓在封堵器內形成,最后殘余分流完全消失,血小板就停止下降,部分患者經過輸血治療血小板計數就可較快速的恢復到正常水平。但血小板低于50X109/L時機體器官有自發出血傾向,甚至危及生命。巨大PDA介入封堵術后輸血小板的時機尚需進一步研究以明確。

ASD組患者無一例發生急劇重度的血小板減少,考慮ASD患者左右心房間隔的壓力差較小,一般小于10 mmHg,故黏附于其上的血小板未受到高速血流的沖刷損傷,可較快誘發外源性凝血途徑,形成較穩定的血栓阻斷了封堵傘上的分流腔隙,無持續的分流束沖刷損傷就無顯著的血小板下降。

VSD時左右心室之間的壓力差顯然要高于ASD,但同樣未導致血小板的急劇重度減少,考慮與VSD封堵術后左右心室壓力差值明顯低于巨大PDA時主動脈與肺動脈之間的壓力差值,故對血小板的沖刷性損傷程度就明顯減弱。而且VSD封堵器的傘盤直徑與腰部直徑均較小,其內所含聚酯滌綸成分也明顯減少,分流通道較易在血栓形成后發生完全封堵,故沒有高速血流的沖刷損傷就沒有血小板的急劇重度下降。

與文獻報道使用肝素所致血小板減少的臨床表現不同[14],本研究中,血小板的急劇下降在PDA介入封堵術后48 h發生,難以自行恢復,無一例發生血栓栓塞。同期行ASD與VSD介入封堵患者均按80～100 U/kg 應用肝素也未導致急劇重度的血小板減少與器官出血。接受冠狀動脈支架置入或射頻消融治療患者,術中也需使用大劑量肝素,雖然術中、術后也偶有機體器官出血發生,但均為手術并發癥或者因用抗血栓藥物所致,出血前極少發生重度的血小板減少,與PDA術后血小板急劇減少基礎上發生出血機制顯然不同,故應用肝素誘發的血小板減少不能解釋PDA介入封堵術后血小板的顯著下降與機體器官出血。

在先心病3種常見類型ASD、VSD、PDA其金屬網架及聚酯滌綸阻流體的材質均相同,而ASD與VSD介入封堵術后均無血小板的嚴重急劇下降,也無一例患者需要輸血治療,故對封堵器材質過敏也不能解釋 PDA介入封堵術后血小板的顯著急劇下降。

綜上所述,源于解剖位置的不同,先心病介入封堵術后封堵器兩端的壓力差以巨大PDA為最高, PDA封堵器兩端的壓力差越大則濾過封堵器網眼的血流速度越高,高速血流對血小板的沖刷性損傷是術后血小板減少的主要原因。術中選擇恰當大小的封堵器保證封堵器與未閉動脈導管的貼合性與穩定性,提高封堵器內聚酯滌綸成份的密度與膨脹性,用聚酯滌綸纖維薄膜內襯并外包封堵器最大限度的減少封堵器上的分流通道或許是PDA介入封堵術后防治血小板急劇下降的有效措施[15]。

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The Cause of Rapid Thrombocytopenia and Organ Hemorrhage in Congenital Heart Disease Patients After Interventional Occlusion

YANG Ting, TIAN Ye, LIU Xiao-qiao, WANG Ji-pei, LIU Hui, LUO Yi-ran.
Nursing Division, Zunyi Medical College Affiliated Guihang 300 Hospital, Guiyang (550006), Guizhou, China Corresponding Author: LIU Xiao-qiao, Email: liuxq6400@sina.com

Objective: To study the cause of rapid thrombocytopenia and organ hemorrhage in congenital heart disease (CHD) patients after interventional occlusion.Methods: A total of 665 CHD patients received interventional occlusion in our hospital from 2011-01 to 2015-12 were enrolled。 The patients were divided into 3 groups according to the defects: Atrial septal defect (ASD) group, n=100, Ventricular septal defect (VSD) group, n=100 and Patent ductus arteriosus (PDA) group, n=465. Pre- and post-interventional occlusion platelet levels, the relationship between PDA occluder diameter and platelet counts were compared。 Pressure difference between both sides of occluder was randomly measured in a part of patients including 50 in ASD group, 50 in VSD group and 102 in PDA group。 Based on occluder diameter, the 102 PDA patients were further divided into 2 subgroups: Giant PDA, n=42 and Medium-small PDA, n=60; pressure differences between both sides of occluder were compared between 2 subgroups。Results: No severe thrombocytopenia and organ hemorrhage occurred in ASD group or VSD group。 PDA group had 36/465 (7.74%) patients with severe thrombocytopenia, 18 (3.87%) with organ hemorrhage and all of them occurred in giant PDA subgroup; the diameter of PDA occluder was negatively related to post-operative to platelet counts (r=-0.659, P=0.001)。 For pressure difference on both sides of occluder, compared with prior operation, PDA group showed increased systolic and diastolic pressure differencesand increased mean pressure difference at immediately post operation, all P< 0.05; systolic pressure difference in VSD group was (56.57±15.33) mmHg, in Medium-small PDA subgroup was (58.33±26.65) mmHg and in Giant PDA subgroup was (94.66±27.62) mmHg which was much higher than those in VSD group and Medium-small PDA subgroup, all P<0.01.Conclusion: Rapid thrombocytopenia and organ hemorrhage in CHD after interventional occlusion only happened in giant PDA patients。 High pressure difference formed high-speed filtration blood flow which may cause scouring damage on platelets and it was the main reason for thrombocytopenia occurrence。

Heart defect Congenital; Interventional occlusion; Thrombocytopenia

2016-01-21)

(編輯:王寶茹)

貴州省社會發展公關項目(黔科合SY字[2013]3018號)

550006 貴州省貴陽市,遵義醫學院附屬貴航三00醫院 護理部(楊婷);貴州省人民醫院 心內科(田野、劉曉橋、王記培、劉會、羅依然)

楊婷 副主任護師 主要從事護理管理、教學與科研工作 Email:Yangting1130@sina.com 通訊作者:劉曉橋 Email:liuxq6400@sina.com

R54

A

1000-3614(2016)10-0993-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.011