中醫(yī)藥技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)養(yǎng)融合的可行性分析

朱 吉，馬恰怡，陸超娣，王 磊，陳 戈，姜 麗，陸 旻，賈 楊

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·全科醫(yī)學(xué)熱點研究·

中醫(yī)藥技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)養(yǎng)融合的可行性分析

朱 吉，馬恰怡，陸超娣，王 磊，陳 戈，姜 麗，陸 旻，賈 楊

醫(yī)養(yǎng)融合被認為是解決我國養(yǎng)老系統(tǒng)醫(yī)療需求的對策。本文歸納了養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的契合點，提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系是將醫(yī)養(yǎng)融合落地的組織網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)抓手，進一步分析論證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中的醫(yī)養(yǎng)融合，認為醫(yī)療技術(shù)核心應(yīng)是中醫(yī)藥技術(shù)，并對中醫(yī)藥技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)養(yǎng)融合將面臨的問題與挑戰(zhàn)進行闡述，同時給出了較為明確的解決對策與建議。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；中醫(yī)藥技術(shù)；醫(yī)養(yǎng)融合

朱吉，馬恰怡，陸超娣，等.中醫(yī)藥技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)養(yǎng)融合的可行性分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(33)：4042-4045.[www.chinagp.net]

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醫(yī)養(yǎng)融合被認為是解決我國養(yǎng)老系統(tǒng)醫(yī)療需求的對策和出路[1]，這一對策源于單個養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療需求存在多樣化但頻率低的特征，如內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，必然出現(xiàn)醫(yī)療人員能力萎縮、人才難求難留和資源閑置與浪費并存的現(xiàn)象；如不設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，一些應(yīng)急醫(yī)療需求無法滿足，容易出現(xiàn)意外且影響需方對養(yǎng)老機構(gòu)的選擇[2]。醫(yī)養(yǎng)融合通過醫(yī)療資源集中的醫(yī)療機構(gòu)同時服務(wù)多個養(yǎng)老機構(gòu)的方式，從理論上有望解決這一系統(tǒng)的醫(yī)療需求。然而，具體實施時，養(yǎng)老系統(tǒng)的醫(yī)療需求特征是什么？結(jié)構(gòu)多元的醫(yī)療系統(tǒng)如何對接結(jié)構(gòu)多元的養(yǎng)老系統(tǒng)？何種醫(yī)療服務(wù)技術(shù)最適合養(yǎng)老系統(tǒng)？這種適宜的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)提供者與結(jié)構(gòu)上適宜的醫(yī)療機構(gòu)是否一致？基于此，本研究通過對養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)特征的深入分析，指出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系是將醫(yī)養(yǎng)融合落地的醫(yī)療供方，中醫(yī)藥技術(shù)是滿足養(yǎng)老系統(tǒng)醫(yī)療需求的核心醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的重要醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，并進一步對中醫(yī)藥技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)養(yǎng)融合體系中面臨的問題與挑戰(zhàn)進行闡述，同時給出了較為明確的解決對策與建議。

本研究要點：

(1)基于上海市長寧區(qū)的中醫(yī)藥服務(wù)社區(qū)推進實踐，在醫(yī)養(yǎng)融合政策倡導(dǎo)的背景下，探討了養(yǎng)老系統(tǒng)-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系-中醫(yī)藥技術(shù)之間的關(guān)系，并充分應(yīng)用這種客觀關(guān)系：通過做實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，水到渠成實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合，順勢發(fā)展中醫(yī)藥技術(shù)；(2)基于較廣的學(xué)科背景和對先進技術(shù)的了解以及豐富的實踐經(jīng)驗，對可能出現(xiàn)的問題，提出了可行的解決對策。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系是醫(yī)養(yǎng)融合適合的服務(wù)供方

醫(yī)養(yǎng)融合是指醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭，與養(yǎng)老資源相互融合、相互促進，滿足老年人在養(yǎng)老過程中的醫(yī)療需求，進而提升養(yǎng)老服務(wù)整體水平[3]。我國養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容是指為老年人提供必要的生活服務(wù)，滿足其物質(zhì)生活和精神生活的基本需求。《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》[4]顯示，計劃到2020年，全面建成以居家為基礎(chǔ)(90%)、社區(qū)為依托(7%)、機構(gòu)為支撐(3%)的，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系。從上述“9073”的養(yǎng)老服務(wù)結(jié)構(gòu)來看，與之適配的醫(yī)療系統(tǒng)，顯然是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，其服務(wù)對象、服務(wù)場所、服務(wù)內(nèi)容、供方技能和服務(wù)理念均與養(yǎng)老服務(wù)中的醫(yī)療需求完全匹配和契合，并已在老齡化嚴重的城市先試先行，初具雛形[5]，如上海市迄今已完成了養(yǎng)老服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在理念上的融合，具體表現(xiàn)為在新一輪上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革中，已將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定位為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺”[6]。

2 中醫(yī)藥技術(shù)作為醫(yī)養(yǎng)融合重要醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和手段的可行性分析

醫(yī)養(yǎng)融合反映了“持續(xù)照料”的養(yǎng)老理念，包括3個相互關(guān)聯(lián)的階段：病前的疾病預(yù)防、病中的便捷就醫(yī)、病后的康復(fù)護理。在這一漫長而連續(xù)的健康照護進程中，中醫(yī)藥技術(shù)可以實現(xiàn)預(yù)防、保健、康復(fù)護理功能，且經(jīng)濟有效，并與服務(wù)體系中的供需雙方有良好的契合度。

中醫(yī)藥技術(shù)是以陰陽五行作為理論基礎(chǔ)，將人體看成是氣、形、神的統(tǒng)一體，通過望、聞、問、切四診合參的方法，探求病因、病性、病位，分析病機及人體內(nèi)五臟六腑、經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)、氣血津液的變化，判斷邪正消長，進而得出病名，歸納出證型，以辨證論治原則，制定“汗、吐、下、和、溫、清、補、消”等治法，使用中藥、針灸、推拿、按摩、拔罐、氣功、食療等多種治療手段，使人體達到陰陽調(diào)和而康復(fù)。其具有3個顯著的特點：(1)契合中國的傳統(tǒng)文化，講究天人合一、陰平陽秘，以恢復(fù)平衡為治療理念，并注重“治未病”，預(yù)防保健為先；(2)有多種具體做法，可以多管齊下地調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，如運動上有太極拳、八段錦、長拳、棍棒操以及具有特定治療保健效果的保健操，營養(yǎng)上有藥補、食補、茶飲等；(3)整體辨證施治，調(diào)至陰陽平衡[7]。

以上屬性很好地呼應(yīng)了醫(yī)養(yǎng)融合中服務(wù)對象的群體特征。首先，醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)對象均是60歲及以上人群，按照我國傳統(tǒng)文化，其處于“六十而耳順，七十而從心所欲，不逾矩”階段，崇尚道法自然、哲學(xué)觀上的一致，使得中醫(yī)藥技術(shù)符合該階段人群的心理特征。其次，該階段人群接受預(yù)防保健的特點是對知識不敏感，對操作敏感，如運動調(diào)適和營養(yǎng)膳食調(diào)適。中醫(yī)藥技術(shù)中的養(yǎng)生保健操、拳、棒、術(shù)以及藥膳同源、食療食補，符合該階段人群的生活習(xí)性，易于被接受。再次，該階段人群通常是多器官、多系統(tǒng)疾病以及亞臨床狀態(tài)，西醫(yī)多缺乏較好的治療方法或難以兼顧多器官疾病，而中醫(yī)藥技術(shù)的整體辨證施治符合該階段人群的生理、病理特征。因此，中醫(yī)藥技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)對象時具有依從、可及、有效的優(yōu)勢，并且簡、便、廉、驗，符合醫(yī)養(yǎng)融合中健康、費用雙管齊下的要求[8-9]。

從醫(yī)養(yǎng)融合中醫(yī)療供方的服務(wù)能力來看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一直大力推進中醫(yī)藥適宜技術(shù)進社區(qū)，具體舉措包括在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中開辟中醫(yī)藥服務(wù)區(qū)域，培養(yǎng)中醫(yī)藥全科人才、中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用人才，不斷加強和引導(dǎo)中醫(yī)藥適宜技術(shù)在慢性病管理中的應(yīng)用，推廣與中醫(yī)藥技術(shù)挖掘、使用、推廣和中醫(yī)藥人才培養(yǎng)相關(guān)的研究活動、培養(yǎng)活動、評選活動，這些均為中醫(yī)藥技術(shù)在社區(qū)衛(wèi)生中不斷深化與扎根打下基礎(chǔ)，更為滿足醫(yī)養(yǎng)融合中大量的中醫(yī)藥服務(wù)需求打下基礎(chǔ)，如在上海市，中醫(yī)藥技術(shù)已然成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重要技術(shù)與組成部分[10]。更為重要的是，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主要照護群體正是養(yǎng)老服務(wù)對象，即60歲及以上人群，隨著家庭醫(yī)生制度的不斷深化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對該人群的了解程度、服務(wù)動力及服務(wù)能力將得到前所未有的提升。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對家庭內(nèi)老年人的全面健康照護，會很大限度上促進整個家庭對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生制度的了解，進而促進整個家庭與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的簽約。

3 中醫(yī)藥技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)養(yǎng)融合時仍需解決的問題及對策

中醫(yī)藥技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)養(yǎng)融合的優(yōu)勢是明顯的，但具體實施時，仍面臨諸多問題：(1)一旦需方的需求被調(diào)集，供方能否承擔(dān)如此大的服務(wù)量？具體包括預(yù)防保健技術(shù)的教授和診療服務(wù)的提供在數(shù)量與質(zhì)量上的滿足[11]。其中，預(yù)防保健措施有無更經(jīng)濟且可以標準化并快速教授的方式來替代人力的投入？(2)如何評價中醫(yī)藥技術(shù)對社區(qū)老年人群干預(yù)的有效性和經(jīng)濟性？迄今，中醫(yī)藥技術(shù)理論與邏輯的論證均被業(yè)內(nèi)認可[12]，但仍需將效果、效益量化，才有助于進一步推進中醫(yī)藥技術(shù)進入尋常百姓家。(3)如何將名家的診療經(jīng)驗與判斷決策策略可視化呈現(xiàn)，以加快“師帶徒”經(jīng)驗的傳承和方劑尤其是名醫(yī)名方的經(jīng)典要義分析及應(yīng)用？“師帶徒”是當前中醫(yī)藥技術(shù)傳承中非常經(jīng)典的教學(xué)方式，但速度慢、容量小，且名家經(jīng)驗未能直觀外顯，導(dǎo)致對經(jīng)驗的挖掘不充分或?qū)W習(xí)者理解上的偏頗，同時不利于其他同行對經(jīng)驗的研習(xí)和傳承。(4)針對所提供的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)，應(yīng)投入多少經(jīng)費和制定怎樣的激勵措施，以充分調(diào)動供方的積極性？中醫(yī)藥服務(wù)需求量大、涉及面廣，如果在實施前不能很好地測算規(guī)劃，以精準部署相關(guān)資源，可能會造成解決方案不完整、不系統(tǒng)，而出現(xiàn)推進中的無序、資源上的浪費和進度上的拖延，最終使得供需系統(tǒng)新穎期結(jié)束后，很快進入疲沓、低效、麻木的狀態(tài)，且難以再次激活。

針對問題一，筆者所在的上海市長寧區(qū)在推進“區(qū)域中醫(yī)藥技術(shù)落地”和滿足“區(qū)域中醫(yī)藥服務(wù)需求”上開展了積極探索，并快速建立了一個“1+2+10+40+X”的“區(qū)域中醫(yī)藥服務(wù)供應(yīng)體系”(“長寧模式”)[13]。具體做法上，一是健全網(wǎng)絡(luò)，如圖1，“1”是建立1家中醫(yī)預(yù)防保健的專業(yè)機構(gòu)，“2”是在2家二、三級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中設(shè)立“治未病”中心，“10”是在10家區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)建立“治未病”分中心和流動服務(wù)站，“40”是在40家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中建立“治未病”服務(wù)站，“X”是區(qū)域內(nèi)多家社會養(yǎng)生保健機構(gòu)根據(jù)社區(qū)居民的不同種類、不同層次的健康需求，提供個性化、多樣化的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。二是合理分工，在1家專業(yè)機構(gòu)設(shè)置“治未病工作小組”，負責(zé)服務(wù)提供體系的結(jié)構(gòu)設(shè)計、溝通平臺和資源協(xié)調(diào)平臺的搭建、各類項目推進的上傳下達和協(xié)調(diào)管理；在2家“治未病”中心設(shè)立中醫(yī)預(yù)防保健科(“治未病”科)，配備相關(guān)設(shè)施、設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員，開展中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)，積極推廣使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)；在10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)的“治未病”分中心開展集中醫(yī)門診、中醫(yī)康復(fù)、中醫(yī)預(yù)防保健為一體的中醫(yī)藥服務(wù)；在40家“治未病”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提供中醫(yī)特色健康保健服務(wù)、日常養(yǎng)生方法指導(dǎo)、中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)，“治未病”健康文化宣傳，并引導(dǎo)社區(qū)居民主動進行個體健康狀況的評估；動員X家社會養(yǎng)生保健機構(gòu)進入?yún)^(qū)域中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，督促其提供安全、規(guī)范的個性化高階服務(wù)。三是配齊工具，設(shè)備設(shè)施上，“1+2+10+40+X”“區(qū)域中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)體系”為各層級“治未病”服務(wù)的平臺、科室、分中心、服務(wù)站及流動服務(wù)站配置健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識及風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等設(shè)備，保證中醫(yī)藥服務(wù)的標準化和決策生成的自動化，極大限度上保障質(zhì)量和節(jié)約人力。四是規(guī)范操作，在區(qū)域中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中設(shè)立規(guī)范的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)質(zhì)量控制標準，對“治未病”服務(wù)內(nèi)容、宣傳工作以及人員培訓(xùn)工作進行詳細規(guī)定，有效保障中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺的長期平穩(wěn)運行。

圖1 上海市長寧區(qū)“1+2+10+40+X”中醫(yī)藥預(yù)防保健體系服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

Figure 1 "1 + 2 + 10 + 40 + X" Chinese medicine preventive health service network system in Changning district of Shanghai

“長寧模式”體現(xiàn)了中醫(yī)藥技術(shù)預(yù)防保健服務(wù)體系的構(gòu)建策略與運行方式，有較強的借鑒意義，但其經(jīng)驗有待進一步推廣驗證和標準化[9]，通過形成完善的地方綜合標準，來推進長寧經(jīng)驗的廣泛宣傳和供同行借鑒。

針對問題二，中醫(yī)藥技術(shù)在醫(yī)養(yǎng)融合中的效果驗證，包括臨床療效和經(jīng)濟效益以及中醫(yī)藥技術(shù)將如何改善服務(wù)對象的健康狀況，將需要投放多少資源運行中醫(yī)藥技術(shù)供應(yīng)體系，如何在實施前先做好運行模擬和決策分析，則可以基于系統(tǒng)動力學(xué)和系統(tǒng)仿真技術(shù)完成相關(guān)的系統(tǒng)分析、演算模擬，以事先做好規(guī)劃，最大限度保障供應(yīng)體系的精準配給和效率，節(jié)約人力、物力。

針對問題三，可以借助整體網(wǎng)絡(luò)分析法和關(guān)聯(lián)分析、聚類判別、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、決策樹等進行名家經(jīng)驗的數(shù)據(jù)挖掘和可視呈現(xiàn)。

針對問題四，投入多少經(jīng)費，首先取決于需方的需求量大小。當前的養(yǎng)老格局呈現(xiàn)出“9073”結(jié)構(gòu)，啟動前需要實地調(diào)研3類場所的老年人需求結(jié)構(gòu)和需求強烈程度，根據(jù)需求分布來布局醫(yī)療資源；同時，由于需方系統(tǒng)的需求是動態(tài)的、變化的，應(yīng)建立長期的需求采集和監(jiān)測系統(tǒng)，精準獲得市場需求，適時調(diào)整供應(yīng)策略。制定激勵措施則需要觀察供方系統(tǒng)執(zhí)行者的當前需求和痛點及中長期發(fā)展需求，并兼顧供方執(zhí)行者當前工作內(nèi)容與新配置任務(wù)之間的關(guān)聯(lián)，基于成本最低、效率最高原則，首先構(gòu)建服務(wù)輸出體驗佳的最優(yōu)服務(wù)流程，同時配備針對性強、可靈活調(diào)整的績效考核方案。需要特別注意的是，績效考核應(yīng)先保障供方滿意，再進一步尋求需方滿意，否則，供需系統(tǒng)難以持續(xù)。

5 小結(jié)

總的來說，中醫(yī)藥技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)養(yǎng)融合，從傳統(tǒng)、粗放的管理思路和決策習(xí)慣來看，完全可行且十分必要，但如何做到精準、科學(xué)、智能、高效地投入和運行，則需要借鑒多學(xué)科技術(shù)和方法來幫助。這將是一個全新的值得探索的方向和領(lǐng)域，不僅解決醫(yī)養(yǎng)融合的預(yù)防、治療、保健需求問題，更是中醫(yī)藥技術(shù)再一次深化傳承和發(fā)揚光大的機遇。

作者貢獻：朱吉撰寫論文并對文章負責(zé)；馬恰怡、陸超娣、賈楊進行項目設(shè)計并組織項目實施；王磊進行資料收集整理、撰寫論文；陳戈、姜麗、陸旻進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Feasibility and Application of Traditional Chinese Medicine in the Medical Care and Old-age Care Fusion

ZHUJi,MAQia-yi,LUChao-di,WANGLei,CHENGe,JIANGLi,LUMin,JIAYang.Shanghai"HealthManagementofTCM"DevelopmentResearchCenter,ShanghaiTianshanHospital,Shanghai200051,China

Correspondingauthor:JIAYang,DepartmentofChineseMedicineServiceandSupervisionandAdministration,ShanghaiMunicipalCommissionofHealthandFamilyPlanning,Shanghai200125,China;E-mail：13701622976@163.com

Medical care and old-age care fusion is considered as the countermeasure to meet the medical demand from old-age.Against this backdrop,in this article,we summarized the meeting point between care services and medical services,and proposed the community health service system was a kind of organizational network as well as a tool which can help realize medical care and old-age care fusion.We argued that traditional Chinese medicine is the core of community health service system.We presentated the problems and challenges which might occur in application of traditional Chinese medicine in medical care and old-age care fusion.Meanwhile,we also gived some clear suggestions and solutions.

Community health services;Technology of traditional Chinese medicine;Medical care and old-age care fusion

上海市“治未病”預(yù)防保健服務(wù)體系建設(shè)項目政策和技術(shù)類子項目(ZY3-FWMS-1-1001-KYZC-01)

200051 上海市“治未病”發(fā)展研究中心，上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院(朱吉，馬恰怡，王磊，陳戈，姜麗，陸旻)；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥服務(wù)和監(jiān)督管理處(陸超娣，賈楊)

賈楊，200125 上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥服務(wù)和監(jiān)督管理處；E-mail：13701622976@163.com

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.33.004

2016-02-21；

2016-07-28)