論中醫(yī)醫(yī)療服務合同

李小龍，李紅蛟

論中醫(yī)醫(yī)療服務合同

李小龍，李紅蛟

中醫(yī)醫(yī)療服務合同在合同自由原則的運用、合同內容的確定、違約責任的認定、合同的變更及解除等方面具有其獨立的特點。因中醫(yī)診療方式的特殊性，患者享有更多的合同自由。中醫(yī)診療服務的標準具有不確定性，因此，違約責任的存在范圍受到限制。在司法實踐中，患者可依其單方意思變更及解除醫(yī)療服務合同。

中醫(yī)醫(yī)療服務合同；醫(yī)療服務合同；西醫(yī)

正如中醫(yī)與西醫(yī)的分野一樣，醫(yī)療服務合同應當進一步區(qū)分為中醫(yī)醫(yī)療服務合同與西醫(yī)醫(yī)療服務合同，由于現(xiàn)實的“西勝中衰”緣故，醫(yī)療服務合同一般指向的標的為西醫(yī)醫(yī)療服務。中醫(yī)醫(yī)療服務與西醫(yī)醫(yī)療服務存在本質上的區(qū)別，實為人對事物的認識方法上的區(qū)別在醫(yī)療領域的反映。中醫(yī)屬于“形而上”的宏觀醫(yī)學，西醫(yī)為“形而下”的微觀醫(yī)學，并由此決定了中西醫(yī)對人的健康和疾病的診斷與治療方式的不同。中醫(yī)與西醫(yī)既有共性又有個性，因此，不宜一概以“醫(yī)療服務合同”加以規(guī)制，應注重各自特點的不同而區(qū)別對待，實為中醫(yī)事業(yè)健康發(fā)展的必經之路。從合同的角度看，醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務具有客體上的差別，依不同標的類型的醫(yī)療服務合同，醫(yī)療機構負有的合同義務以及注意義務等方面存有差別。

一、中醫(yī)醫(yī)療服務合同的特點

正因中醫(yī)與西醫(yī)的分野，決定了中醫(yī)醫(yī)療服務合同應作為一種獨立類型的醫(yī)療服務合同。醫(yī)療服務合同屬于服務合同的一種類型，是指患者與醫(yī)療機構達成的，旨在為患者治病保健，由醫(yī)療機構提供診療服務，患者支付相應醫(yī)療服務費用的有償服務合同。以實現(xiàn)治病保健為目標的醫(yī)療服務，由于思維方式及哲學根底的差異，中醫(yī)通過調節(jié)人體藏象系統(tǒng)五行場的動態(tài)平衡，其徹頭徹尾為一生命觀念，而西醫(yī)通過幾近修理病變部位的方式消除不良癥狀。較之西醫(yī)醫(yī)療機構配備復雜的儀器設備，中醫(yī)醫(yī)療機構主要采取醫(yī)師坐堂望聞問切方式，服務相對簡便。因診療理論和技術方法的不同，中醫(yī)醫(yī)療服務合同具有獨特的法律特征。

醫(yī)療服務合同作為諾成、不要式、雙務以及有償合同，在分析其締約、選擇相對人、內容與形式、變更以及解除等方面是否自由的問題上，不可無區(qū)分。締約自由，即依當事人的意思決定是否訂立合同，法律不加干預。謂醫(yī)療服務合同締結的不自由：其一，從醫(yī)療保障制度出發(fā)，醫(yī)療資源的不合理配置、醫(yī)保覆蓋地域差距以及醫(yī)療費用報銷比例的不統(tǒng)一等因素限制了患者選擇診療服務機構的自由，當然，患者不考慮經濟因素而自費醫(yī)療的除外；其二，基于醫(yī)療機構治病救人的職業(yè)使命，其負有締約的道德義務，此外，在遇有危急病人時，醫(yī)療機構須采取必要急救措施，不得拒絕急救處置。在醫(yī)療保障不均衡的現(xiàn)實下，患者選擇醫(yī)療機構的自由受到限制。醫(yī)療服務合同以醫(yī)療服務行為為內容，非以病癥的治愈結果為內容，因此，醫(yī)療機構提供預防、保健服務屬于醫(yī)療服務的范圍。就醫(yī)療服務合同的內容而言，作為患方支付醫(yī)療費用的對價的診療行為具有階段性特點，先采取一定診斷手段確定病情病因，后依不同病情采取適當?shù)闹委煷胧瑱z查、治療措施的采取得由醫(yī)療機構向患者作出適當說明后，由患者自行決定是否采納。因此，醫(yī)療服務合同的內容為醫(yī)療機構依據(jù)患者的訴求作出建議后，由患者最終決定，醫(yī)療機構在合同內容的確定上具有主導地位，并由此帶來醫(yī)療服務內容上的不確定性。在合同的形式方面，當事人可以采取書面、口頭或者其他形式訂立，醫(yī)療單據(jù)作為證明醫(yī)療關系存在的證據(jù)以及醫(yī)保報銷憑證，其本身并不表明醫(yī)療服務關系的成立須采取書面形式。基于醫(yī)療服務的特點，合同成立后履行前，患者可以單方面變更或解除合同，是為醫(yī)療機構在確定合同內容上的主導地位之矯正，應當充分尊重患者的診療選擇權。

訂約自由作為產生競爭的前提條件，對于促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展具有重要作用。中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)藥理論，結合自身實踐經驗，對病癥加以辯證分析，并運用藥物或非藥物治療方法，祛除病癥。就診中醫(yī)的患者大多有選擇中醫(yī)醫(yī)師的傾向，經驗豐富、醫(yī)術水平高、服務到位的中醫(yī)，自然更具有競爭優(yōu)勢。中醫(yī)診療疾病具有同病異治、異病同治的特點，因此，對中醫(yī)醫(yī)療服務合同內容的確定具有更多的選擇，當事人尤其是患方在確定合同內容上具有更大的自由空間。合同自由原則在中醫(yī)藥立法上的體現(xiàn)，如對中醫(yī)診所設立的限制，有代表建議放開其準入，由中醫(yī)診所提供競爭性服務，能贏得患者信任的中醫(yī)診所會獲得更多的締約機會，反之則淘汰。另外，賦予中醫(yī)診所平等的地位，對于擴大患者選擇醫(yī)療機構的自由以及中醫(yī)藥創(chuàng)新具有重要意義。

二、中醫(yī)醫(yī)療服務合同當事人的權利與義務

（一）患方的權利與義務

患者作為醫(yī)療服務合同之一方當事人，享有診療知情權、診療選擇權、損害賠償請求權以及對合同變更與解除的權利，同時，負擔支付醫(yī)療費、配合診療的義務。醫(yī)療機構應就患者的病情、擬將采取的醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患方，對患者提出的疑問應及時準確地解答，同時應避免對患者產生不利后果。醫(yī)療機構應將擬采取的檢查措施、治療方案向患者說明，患者得自愿選擇具體檢查治療技術。因醫(yī)療機構的過錯導致患者遭受損害時，患者享有損害賠償請求的權利，同時對請求權的要件事實依法負擔舉證責任。基于醫(yī)療服務合同的特殊性，其內容的確立具有時間上先后順序，同時對合同的履行具有及時性特點，因此，已經成立的醫(yī)療服務合同，在合同尚未履行前，可依患者單方的意思表示而變更、解除。這是非常必要的，不同于一般合同，醫(yī)療服務合同中當事人的地位事實上并不平等，賦予患者對合同有限的形成權實為對不平等狀態(tài)的矯正，同時，基于對人的生命與健康的尊重，應保障患者的自主決定權利，因此，在患者已經掛號或支付某項目醫(yī)療費用后，醫(yī)療機構不可強制其履行合同。作為有償服務合同，患者應及時支付相應醫(yī)療費用，支付方式及數(shù)額依照國家相關法律法規(guī)及政策確定。醫(yī)療服務合同以治病保健為目的，患者應當積極配合醫(yī)療機構的適當診療活動，如實告知病情、遵醫(yī)囑等對合同目的的實現(xiàn)具有重要影響。因患方的原因不能配合診療時，并由此導致醫(yī)療糾紛的，醫(yī)療機構可援引為責任抗辯事由。

（二）醫(yī)療機構的權利與義務

醫(yī)療機構依法享有收取醫(yī)療費用的權利、請求患者配合診療的權利。有學者認為醫(yī)療機構享有治療主導權，筆者并不贊同此說。醫(yī)療機構要求患者做各項檢查、治療時，應當充分尊重患者的意見，醫(yī)療機構對檢查手段、治療措施的范圍的確定上具有主導地位，且中醫(yī)與西醫(yī)的檢查、治療各具特色，不宜由單方確定合同的此種內容。

醫(yī)療機構依據(jù)合同以及誠實信用原則負有給付義務、告知說明義務、保密義務以及保護義務。醫(yī)療服務合同的主要義務為醫(yī)療機構提供診療服務的行為，未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者遭受損害的，醫(yī)療機構依法應承擔賠償責任。為取得患者有效的承諾，醫(yī)療機構應將患者的病情、檢查手段、醫(yī)療措施以及醫(yī)療風險等事宜如實告知患者，并及時準確解答其疑問，同時，應避免對患者產生不利影響。遇有患者的病情超出醫(yī)療機構所能診治的能力范圍時，醫(yī)療機構負有轉診指示的說明義務以及轉診運送義務。醫(yī)療機構對其實施診療活動過程中所獲知的有關患者及其家屬的個人隱私，負有保密義務，不得泄露其個人信息。醫(yī)療機構對患者的病歷資料負有制作、妥善保管的義務，病例資料的記載應當真實、準確、完整。病例資料必須由醫(yī)師親自制作，同時按照規(guī)定予以封存保管，并應患者的要求提供相關查閱、復制服務。此外，按照有利于實現(xiàn)合同目的以及誠信原則，醫(yī)療機構有義務提供安全、安靜、舒適的醫(yī)療服務空間。

三、醫(yī)療侵權責任與中醫(yī)醫(yī)療服務合同的違約責任

違約責任指合同當事人不履行合同約定的義務，或者履行義務不符合約定時所應承擔的不利后果。醫(yī)療服務合同的內容具有不確定性，根據(jù)患者病情的差異以及診療措施的不同而有所不同。根據(jù)醫(yī)療服務合同內容的確立原理，醫(yī)療機構未將已經采取的相關診療活動提前告知患者，而致使患者遭受損害時，醫(yī)療機構應當承擔醫(yī)療倫理損害的侵權責任。醫(yī)療服務合同內容的確定以患者的知情與選擇為要件，當患者未對擬將采用的診療行為作出認可與選擇時，合同雙方當事人的約定并不明確，醫(yī)療機構擅自采取未加約定的診療活動時，實為一種侵權行為，因醫(yī)患雙方的約定并不存在，違約責任無從談起。

當患者對診療活動的內容作出選擇時，醫(yī)患雙方無需就診療服務的水準加以約定。法律規(guī)定醫(yī)療機構應盡到與當時的醫(yī)療服務水平相應的診療義務，即一般醫(yī)務人員負有的合理的謹慎義務。判斷是否盡到診療義務，一個重要的方面即是判斷診療行為是否符合當時的診療規(guī)范的要求，但診療義務的要求明顯不能被診療規(guī)范所完全體現(xiàn)。在學理上，將醫(yī)師未盡到診療義務致使患者遭受損害稱為醫(yī)療技術損害。由此觀之，可將醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務分為診療義務服務與診療能力服務，違反診療義務致?lián)p時，應承擔侵權責任；不具診療能力時，不承擔侵權以及違約責任。因此，具有較高較好的診療能力的醫(yī)療機構，自然會備受患者青睞。

在中醫(yī)診療服務中，因其服務的“激烈”程度較西醫(yī)輕，對患者產生損害的主要因素為中醫(yī)藥物致害，醫(yī)師對藥物的藥理藥性的把握，在一定程度上依賴于中醫(yī)醫(yī)師的臨床實踐經驗，因而中醫(yī)診療的醫(yī)療水平因時因地因人而異。目前，我國存在大量通過師承方式或自學方式學習中醫(yī)的人員，醫(yī)術水平參差不齊，但其從事醫(yī)療活動須遵守基本的診療義務，并應努力展現(xiàn)自身的醫(yī)療服務能力，以求獲得更多的締約機會。

醫(yī)療服務合同締結后，患者應享有隨時變更及解除醫(yī)療服務合同的權利。患者變更、解除合同的自由源于醫(yī)療服務的階段性特征以及對患者人身自主權的尊重，如掛號后，患者可以要求退號，即醫(yī)療服務合同已經合法有效成立，患者仍可單方決定合同的存續(xù)，而醫(yī)療機構卻不可享有此種權利。基于醫(yī)療服務的及時性特點，患者未及時支付相應醫(yī)療費用的，醫(yī)療機構可依據(jù)合同主張違約責任。患者違約責任的承擔方式原則上限于繼續(xù)履行，一般不涉及賠償損失以及違約金問題。

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李小龍，男，四川南充人，中國青年政治學院法學院碩士研究生，研究方向：民商法學；

李紅蛟，男，四川南充人，四川省南部縣人民醫(yī)院。

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1008-4428（2016）06-103-02