慢性鼻-鼻竇炎上頜竇黏膜的病理形態學改變對手術預后的相關性研究

李燕萍，劉亞超，李 棟，張 凡

(1.河北北方學院附屬第一醫院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫院病理科， 河北 張家口 075000)

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·論 著·

慢性鼻-鼻竇炎上頜竇黏膜的病理形態學改變對手術預后的相關性研究

李燕萍1，劉亞超1，李 棟1，張 凡2

(1.河北北方學院附屬第一醫院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫院病理科， 河北 張家口 075000)

目的探討慢性鼻-鼻竇炎患者上頜竇黏膜病理形態學改變與鼻內鏡手術預后的相關性。方法選取接受鼻內鏡手術的慢性鼻-鼻竇炎患者50例，術中取所選患者上頜竇黏膜，進行HE染色，觀察其病理形態學改變，并對其病理學改變程度進行分級；采用鼻內鏡評分系統和鼻腔鼻竇結局測試-20(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)量表評價預后。結果隨著黏膜病理分級的提高，鼻內鏡評分和SNOT-20評分也逐漸升高，黏膜病理分級2級的鼻內鏡評分高于黏膜病理分級1級(P<0.05)，黏膜病理分級3級的鼻內鏡評分高于黏膜病理分級2級和1級，差異有統計學意義(P<0.05)；黏膜病理分級3級的SNOT-20評分高于黏膜病理分級1級和2級，差異有統計學意義(P<0.05)。結論竇腔黏膜病理形態學改變程度能夠反映患者預后情況并推測手術療效。

鼻竇炎；病理學；評估研究

近年來有關慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)鼻竇骨質[1]的病理變化與手術療效、復發率、預后之間關系的文章屢見不鮮，普遍認為鼻竇骨質發生類似骨髓炎改變，可能是炎癥持續及術后復發的重要原因[2]，新骨形成或重塑可能是難治性鼻竇炎產生的原因，骨組織病理學改變程度能夠反映患者預后情況。那么覆蓋在骨質表面的鼻竇黏膜的病理學改變程度是否能夠反映患者的預后情況呢？本研究通過對CRS患者上頜竇黏膜進行病理學觀察，比較其與術后療效之間的關系，希望能夠推測鼻內鏡手術的療效，以便指導臨床。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月—2015 年1月在河北北方學院附屬第一醫院耳鼻咽喉頭頸外科住院行鼻內鏡鼻竇手術治療的CRS患者50例，男性35例，女性15例，年齡16～75歲，平均(43.5±14.6)歲。患者出現鼻塞、流膿涕、嗅覺減退和(或)頭疼病史4個月～19年，既往有鼻竇炎或鼻息肉手術史11例，合并有鼻中隔偏曲10例，下鼻甲肥大18例，泡狀中鼻甲3例，變應性鼻炎10例。

1.2術前檢查 經前鼻鏡檢查和(或)鼻內鏡檢查發現中鼻道黏膜充血、腫脹，大量黏膿性分泌物附著，伴或不伴光滑水腫息肉樣物，術前CT檢查顯示伴有廣泛炎性病變的鼻竇及鼻腔黏膜，術后經病理結果報告提示送檢物為鼻竇黏膜慢性炎癥或鼻腔鼻竇息肉。除外伴有全身各系統慢性疾病如頑固性高血壓、慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能不良、糖尿病等患者。

1.3治療 所有患者均由高年資主任醫師在全身麻醉下行鼻內鏡鼻竇手術，手術范圍根據術前鼻竇 CT 檢查及術中鼻內鏡檢查所見確定，將病變的鼻腔及鼻竇內息肉清除干凈，病變竇口引流通暢，合并有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、泡狀中鼻甲影響鼻腔鼻竇引流者同期一并矯正。術中均予高膨脹止血海綿+明膠海綿填塞術腔，術后予以克拉霉素250 mg/次，2次/d，口服抗感染治療。術后第2天撤出鼻腔填塞材料，給予布地奈德鼻噴霧劑256 μg/d，早晨1次噴入或早晚分2次噴入；口服黏液促排劑桃金娘油腸溶膠囊300 mg/次，3次/d；伴有變應性鼻炎患者加用抗組胺藥及白三烯受體拮抗劑，氯雷他定10 mg/次，1次/d，孟魯斯特鈉片10 mg/次，1次/d；每日行生理鹽水鼻腔沖洗。術后定期行鼻內鏡復查清理鼻腔分泌物及粘連分解，并酌情調整用藥，清理術腔時盡可能注意對黏膜的保護，減少黏膜損傷，避免造成新的創面，術后隨訪半年。

1.4標本制作和病理觀察 術中鐮狀刀于上頜竇口下方黏膜取材，留取標本放入福爾馬林液中浸泡固定，石蠟包埋，切片4 μm，HE染色，OLYMPUS顯微鏡下每張切片低倍鏡下(×100)選取5個視野，觀察黏膜的病理形態學改變。實驗采取雙盲原則，并由專業病理醫師進行病理評分。黏膜上皮：完整0分，部分脫落1分，全部脫落2分； 纖毛細胞：正常0分，數量減少1分，看不到纖毛細胞2分； 杯狀細胞：正常0分，數量增多1分，看不到杯狀細胞2分；基底膜厚度：正常0分，增厚1分，鱗狀上皮化生2分； 腺體面積：正常(<15%)0分，增多(15%～30%)1分，顯著增多(>30%)2分； 炎細胞數量：正常(<200個細胞/高倍鏡)0分，增多(<800個細胞/高倍鏡)1分，顯著增多(>800個細胞/高倍鏡)2分。 統計總分，進行病理分級：1級為黏膜上皮輕度病變總分0～4分， 2級為黏膜上皮中度病變總分5～8分，3級為黏膜上皮重度病變總分9～12分，結果取均值。

1.5療效評價 鼻內鏡評分系統評分標準如下。①術腔黏膜：清潔0分，整個術腔輪廓清晰，術腔上皮化完成；水腫1分，術腔整體炎性腫脹，表面光滑，邊界不清；瘢痕形成和組織增生2分；血痂或棕黃色痂皮形成3分。②分泌物：沒有或不多0分；稍多1分；大量透明黏液2分；大量渾濁黏液3分；大量黏膿涕4分。③囊泡、肉芽、息肉、粘連，上述需要清理的術腔黏膜病變出現任何1項計為2分。④竇口狹窄和阻塞、術腔狹窄和閉塞計為4分。統計總分。

1.6生活質量狀況(quality of life,QOL)評估 應用鼻腔鼻竇結局測試-20(sino nasal outcome test-20，SNOT-20)量表對鼻內鏡患者術后6個月進行QOL評估，統計20個條目的總分。填寫該量表之前調查人員應詳細解釋答卷方法、注意事項及基本內容，然后由患者獨立完成量表，如文化程度低答卷困難者，由調查人員逐條向患者詢問并記錄，答卷完畢檢查量表有無錯項、漏項后回收。如果發現錯漏，及時向患者提出修改，補充，以保證量表的完整性。

1.7統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件包處理數據，計量資料比較分別采用單因素方差分析和SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

50例患者上頜竇黏膜均發生不同程度的病理形態學改變：1級11例(22%)，2級25例(50%)，3級14例(28%),隨著黏膜病理分級的提高，鼻內鏡評分和SNOT-20的評分也逐漸升高，黏膜病理分級2級鼻內鏡評分高于黏膜病理分級1級(P<0.05)，黏膜病理分級3級鼻內鏡評分高于黏膜病理分級1級和2級，差異均有統計學意義(P<0.05)； 黏膜病理分級3級SNOT-20評分高于黏膜病理分級1級和2級，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同病理分級鼻內鏡評分和SNOT-20評分比較 ，分)

3 討 論

CRS為鼻腔多發性疾病，嚴重影響患者的生活質量。CRS發病的病理過程及發病機制是復雜的，國內外在CRS黏膜病理學上的研究都處于起步和探索階段，各方面的研究都在努力提高對CRS的認識，希望能制定出更加合理和有效的治療策略，改善鼻竇炎患者術后療效，提高生活質量。CRS本質上是一種慢性炎癥性疾病，是局部微環境的炎性改變，病理學上表現為黏膜上皮不完整、上皮細胞部分或全部脫落、纖毛細胞數量減少、杯狀細胞數量增多、比例倒置、基底膜增厚甚至局部出現纖維化、黏膜下腺體顯著增生肥大、炎性細胞浸潤以嗜酸細胞和淋巴細胞浸潤為主、伴有少量漿細胞、上皮下水腫明顯[3]。另外，CRS患者的促炎性介質、細胞因子、生長因子水平比無CRS者高[4]。以往很多學者認為這些只是炎癥刺激引起黏膜微環境的改變，但是最近的觀點認為這些改變實際是一種上皮損傷后的異常修復和組織重構，是造成黏液纖毛清除能力降低、有害物質得不到有效清除而形成惡性循環的重要原因。

鼻內鏡技術引入中國30年來，已經成為CRS的主要治療手段，其主要是將鼻竇口開放，清除竇腔內的炎性組織,改善通氣引流，解決CRS患者的痛苦，改善患者的生活質量。但術后效果卻因人而異,針對這一問題，很多學者都有自己不同的看法，目前尚未形成共識。既往的經驗發現，有哮喘或變應性鼻炎病史，有前期手術史，鼻竇病變的CT分級等都是鼻內鏡術后預后不良的因素，但歸根結底引起CRS病變的基礎是竇腔內黏膜的組織病理學改變，因此越來越多的學者開始把關注的焦點集中在鼻竇黏膜的組織病理學改變上。王曉燕等[5]認為對于CRS發病機制相關基礎研究應格外關注，尤其應該清楚地認識CRS的病理本質。唐雋等[6]報道鼻竇黏膜病理學指標與鼻內鏡術后療效相關。

本研究結果顯示，不同病理分級患者術后鼻內鏡評分差異有統計學意義，黏膜病理分級1級的患者鼻內鏡評分低、術腔恢復好，黏膜病理分級2級、3級的患者鼻內鏡評分高、術腔恢復差，術后術腔恢復情況會隨著黏膜病變程度增加而變得越來越差。隨著正常鼻黏膜結構被破壞，黏膜上皮不斷脫落，纖毛細胞減少，會使得纖毛的清除功能受損，鼻腔黏膜自潔、自凈能力下降，分泌物難以運送出去，黏膜清除異物及防御屏障的作用隨之降低；杯狀細胞數量增多，固有層漿液腺和黏液腺數量增多，體積增大，分泌旺盛，會使得分泌物不斷增多且持續不斷，隨著病情遷延，稠厚的黏液堵塞腺管口，分泌物增多聚集，嚴重影響黏膜上皮正常的生理功能；結締組織中大量炎性細胞浸潤，使黏稠的分泌物變成黏膿性，長期慢性炎癥刺激會進一步加速上皮細胞脫落、基底膜增厚[7]；基底膜增厚和黏膜下層纖維化是CRS黏膜重構的特征性改變，增厚的基底膜會影響纖毛上皮營養物質的供應，不利于上皮細胞的代謝和修復，妨礙血液和間質中各種保護因子的轉運，嚴重影響黏膜的功能，產生一系列的癥狀。上述病理改變，使得術腔易出現瘢痕、竇口狹窄、黏膜水腫、分泌物增多聚集等，影響鼻腔通氣引流，進而影響鼻腔正常生理功能。

鼻內鏡評估對于判定鼻竇手術的療效雖然重要，但是進行生活質量評價也是客觀評價手術效果的重要手段。最初是由美國華盛頓大學醫學院研制的鼻-鼻竇炎疾病特異性生活質量量表，2005年經中山大學醫學院引進并形成中文量表試用版[8]，2008年經進一步修訂，研制成鼻腔鼻竇結局測試-20量表中文版。近年來越來越多的文獻報道CRS對患者的生活質量可造成影響[9-10]。本研究亦得到類似的結果，不同病理分級患者鼻內鏡術后生活質量差異有統計學意義：黏膜病理分級1級患者SNOT-20評分低，術后癥狀改善明顯，生活質量好；黏膜病理分級2級、3級患者SNOT-20評分高，術后癥狀改善不明顯，生活質量差。表明生活質量狀況會隨著黏膜病變程度的增加而變得越來越差，黏膜病理分級越重，術后SNOT-20分值越高，其術后療效越差，患者健康受到的影響越大，生活質量也越差，會出現一些與健康相關的生活質量問題，如必須擤鼻涕、流黏稠鼻涕、鼻涕向后流、缺乏高質量睡眠、頭暈等。上頜竇黏膜病理學改變嚴重程度與鼻內鏡預后有相關性，隨著病理分級增加，術腔恢復越差，生活質量改善越差，患者的健康狀況受到的影響也越大。

綜上所述，竇腔黏膜病理形態學改變程度能夠反映患者預后情況，對術后療效的預測具有現實應用意義。在鼻內鏡外科技術普及的今天，CRS的臨床治療已經達到較高水平，通過鼻內鏡手術可以解除引起鼻腔、鼻竇阻塞的因素，改善鼻腔的通氣引流,但就醫生的能力來說，已經意識到“控制”是更符合實際的對治療預期的表述[11]，如何使病變黏膜完全恢復正常的病理形態進而恢復正常鼻腔、鼻竇的生理功能是今后慢性鼻竇炎治療的方向和目標。

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(本文編輯：許卓文)

2015-09-02；

2015-09-28

李燕萍(1982-)，女， 江西萍鄉人，河北北方學院附屬第一醫院主治醫師，醫學碩士，從事耳鼻咽喉頭頸外科疾病診治研究。

R765.41

B

1007-3205(2016)12-1451-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.022