依托咪酯與丙泊酚對煙霧病患兒腦-硬膜-動脈血管融通術中腦氧代謝的影響

藺發林，姜 博，馬 琨3，趙建輝，彭景燕，李玉霞

(1.河北省贊皇縣醫院麻醉科，河北 贊皇 051230；2.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北 石家莊 050011；3.河北省石家莊市第四醫院麻醉科，河北 石家莊 050011)

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·臨床研究·

依托咪酯與丙泊酚對煙霧病患兒腦-硬膜-動脈血管融通術中腦氧代謝的影響

藺發林1，姜 博2*，馬 琨3，趙建輝2，彭景燕2，李玉霞2

(1.河北省贊皇縣醫院麻醉科，河北 贊皇 051230；2.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北 石家莊 050011；3.河北省石家莊市第四醫院麻醉科，河北 石家莊 050011)

腦底異常血管網病；依托咪酯;丙泊酚

煙霧病是一種原發性的以異常毛細血管網代償性增生呈煙霧狀為特征的慢性血管閉塞性疾病，病情呈進行性加重。煙霧病主要病因為先天性腦血管畸形及動脈硬化、放療術后、腦膜炎、鐮狀細胞病腫瘤、外傷等多種后天病因學疾病導致。近年來隨著腦血管成像技術的逐漸成熟，新型腦血流檢查技術的應用推廣，使我國對煙霧病檢出率逐年提高。在煙霧病患者人群中又以兒童多見，常以頭痛、癲癇、腦缺血癥狀及智力下降為主要癥狀。對于煙霧病的治療，在內科方面主要是對癥治療，無法延緩煙霧病的進展，也無法預防煙霧病所致缺血和出血癥狀的發生，而外科手術治療是目前最有效的治療措施。有研究表明，腦-硬膜-動脈血管融通術可有效改善腦組織的血供[1]。目前國內文獻對于煙霧病腦氧代謝的影響多集中在成年患者或藥物濃度劑量方面。而關于依托咪酯和丙泊酚2種靜脈麻醉藥物對于行腦-硬膜-動脈血管融通術缺血性煙霧病患兒腦氧代謝的影響尚未見報道。本研究比較依托咪酯與丙泊酚2種靜脈麻醉藥對行腦-硬膜-動脈血管融通術缺血性煙霧病患兒腦氧代謝的影響，旨在尋找更佳的靜脈麻醉方式，以便更好地降低缺血性煙霧病患兒的腦氧代謝和顱腦手術相關并發癥的發生率，為患兒腦保護提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年7月—2015年7月河北省石家莊市第一醫院診斷為煙霧病的患兒40例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。納入標準參照日本厚生省煙霧病診斷標準(1996)[2]：①DSA/MRA檢查顯示頸內動脈末端或大腦前/中動脈起始部狹窄或閉塞；②大腦內出現異常的血管網；③病變可呈雙側性改變；④排除其他全身系統性疾病(如動脈硬化、放射治療后、鐮狀細胞性貧血等)所引起的煙霧現象。按隨機數字表法將患兒分為丙泊酚瑞芬太尼(PR)組和依托咪酯瑞芬太尼(ER組)。PR 組20例，男性3例， 女性17例，年齡4～11歲，平均(7.2±3.0)歲，體質量指數(body mass index ，BMI)22.3±3.5,單側發病4例，雙側16例；ER組20例，男性5例， 女性15例，年齡4～9歲，平均(6.9±2.0)歲，BMI 21.9±3.7,單側發病5例，雙側發病15例。2組性別、年齡、BMI、發病部位差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 所有患兒入手術室前肌內注射0.01 mg/kg阿托品，患兒入手術室后建立靜脈通路，輸注液體為乳酸林格液，常規監測心電圖、動脈血氧飽和度、心率(hear rate，HR)以及腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)，2%利多卡因局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術，監測術中患兒動脈壓。麻醉誘導時，給予舒芬太尼1 μg/kg，咪達唑侖0.1 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，PR組給予丙泊酚2 mg/kg，ER組給予依托咪酯0.4 mg/kg后進行明視下經口氣管插管，插管成功后連接麻醉機行正壓通氣，潮氣量設置為6～8 mL/kg，根據患兒年齡調整呼吸頻率，術中監測患兒呼氣末二氧化碳分壓，維持35～45 mmhg之間。在B超引導下行中心靜脈穿刺置管術。麻醉維持，靜脈泵注瑞芬太尼0.2～0.6 μg·kg-1·min-1，PR組微量泵泵入丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，ER組微量泵入依托咪酯0.4～0.8 mg·kg-1·h-1。根據BIS值調整2組術中靜脈麻醉藥物劑量，將BIS值維持在45～55。

1.3觀察指標 記錄2組入室麻醉前(T1)、氣管導管插入即刻(T2)、手術開始切皮即刻(T3)、硬腦膜切開即刻(T4)、硬腦膜切開后1 h(T5)、關閉硬腦膜即刻(T6)6個時間點的HR、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。測量2組T3、T4、T5、T64個時間點的頸內靜脈球血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)、腦動靜脈血氧含量差(arteriovenous oxygen content difference，AV-DO2)及腦氧攝取率(cerebral extraction of oxygen，CO2ER)。

1.4統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計量資料比較采用重復測量數據的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組MAP、HR比較 2組HR、MAP均呈升高降低再升高的趨勢，不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.22組腦氧代謝指標比較 PR組和 ER 組AV-DO2值和CO2ER值呈逐漸下降趨勢，SjvO2值呈逐漸升高趨勢，但ER 組下降和升高幅度更大,2組組間、 不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組不同時點MAP、HR比較

表2 2組AV-DO2、AV-DO2和SjvO2比較

3 討 論

煙霧病是一種不明原因的、進行性的慢性血管閉塞性疾病。因患兒腦底部及軟腦膜異常毛細血管網為保障腦部供血代償性增生形成大量的側支血管，在顱內血管造影中表現為煙霧狀團塊，所以稱為煙霧病[3]。煙霧病的臨床表現主要與患者頸內動脈供血情況相關。煙霧病患者一般有腦出血和腦缺血2種表現類型。煙霧病患者中成人和兒童患病類型存在一定的差異，兒童主要以短暫性腦缺血發作和腦梗死等缺血型腦血管病為主要表現癥狀，而成人以腦室、丘腦及基底節區的腦出血為表現類型[4]。與成年人煙霧病發病率比較，兒童及青少年的煙霧病發病率明顯較高，且女性發病率明顯高于男性。煙霧病患兒腦血管發育較差，可供代償的血管較少，容易發生短暫性腦缺血發作，由于兒童表達能力較差，往往導致病情延誤，進而使病情進一步發展，造成更大危害。成人發病相對緩慢，腦血管代償功能比較成熟，多以惡心嘔吐、頭暈、頭痛等腦出血的癥狀為首發癥狀[5]。一般通過影像學檢查可以早期確診。全身麻醉藥物可以導致血壓、心率的下降，進一步加重腦缺血癥狀，因此煙霧病患兒的麻醉要更為平穩，對麻醉醫師的要求更高。本研究探討麻醉相關因素對煙霧病患兒術中腦氧代謝的影響，旨在為臨床用藥提供參考。

本研究通過觀察手術不同時間點患兒的HR、MAP來監測血流動力學變化，發現丙泊酚和依托咪酯在手術過程中的HR、MAP均呈現先升高降低再升高的趨勢，主要與不同手術步驟麻醉醫師調節麻醉深度有關。但是與丙泊酚組相比較，依托咪酯組患兒在血流動感力學更加平穩。

AV-DO2、CO2ER、SjvO2為監測腦氧代謝的常用指標。隨著AV-DO2及CO2ER增高，腦部流經血流量將相對不足；反之，AV-DO2越低，同時CO2ER越低，腦血流量相對有余[6]。本研究2組T3～T64個時間點CO2ER和AV-DO2值呈逐漸下降趨勢。當麻醉深度趨于穩定后，患兒的動靜脈氧分壓逐漸降低，但仍處于腦氧供應的正常范圍。另外一個監測腦氧代謝的指標SjvO2正常范圍為50%～75%，低于50%時，相應區域的腦血流量減少，低于40%時，存在全腦缺血缺氧。本研究結果顯示，2組SjvO2值均處于正常值范圍內，且在T3～T6時間點，ER組高于PR組。說明相對于丙泊酚，依托咪酯能夠為大腦提供更多的氧氣。

依托咪酯和丙泊酚均為短效靜脈麻醉藥物，起效快，代謝時間短，蘇醒迅速平穩，都具有一定腦保護作用。依托咪酯的腦保護作用主要通過對γ-氨基丁酸的調節作用、減少氧自由基的生成、抑制細胞凋亡等機制完成[7]。丙泊酚的腦保護機制可能是由減少氧自由基產生、減少細胞膜損傷、保證線粒體鈉泵功能實現的[8]。有文獻顯示依托咪酯不但沒有腦保護作用，還可以增加CO2ER，加重腦損害[9]。但本研究發現，依托咪酯可以明顯降低缺血性煙霧病患兒術中的CO2ER，起到腦保護作用。表明依托咪酯在麻醉過程中血流動力學變化較丙泊酚更平穩，更加有利于保證缺血性煙霧病患兒圍麻醉期的安全。

煙霧病的治療在內科方面尚無有效的藥物，主要是對癥治療，無法有效去除病因，也無法延緩煙霧病的發病進程。目前臨床上對煙霧病的治療主要以手術為主[10],且有癥狀側優先，腦-硬膜-動脈血管融通術是一種損傷小、操作簡便、效果顯著同時不破壞原來已經形成的側支循環的改良的血管重建術。有研究顯示腦-硬膜-動脈血管融通術后4～5 d，患兒癥狀就可以得到改善，但是存在臨床癥狀改善情況與顱內血管造影顯示腦血管重建情況不符的情況，即腦血管造影顯示血管重建良好，但是仍然存在臨床癥狀，考慮可能與煙霧病患兒病情較重有關，較重的顱內血管病變情況導致顱內血管血流減少，而術后顱外血管對顱內血管的血流補償抵消了此部分因素，腦-硬膜-動脈血管融通術是一種間接的血管重建術，術后3～4個月即可形成側支循環，增加腦灌注，改善患兒腦缺血癥狀，還能有效保證患兒智力發育[11]。其諸多優點使腦-硬膜-動脈血管融通術成為煙霧病患兒應用最廣的手術方式，有報道顯示腦-硬膜-動脈血管融通術對煙霧病患兒的治愈率可達90%以上[12]。2012年日本出版的煙霧病治療指南中指出血管重建術是治療缺血性煙霧病的有效手段[13]。并且聯合血管重建術后腦出血和腦缺血癥狀發生率低于直接血管重建術[14]。

小兒的新陳代謝率較高，兒童時期是大腦成長發育的關鍵時期，這一時期腦部發育較快，腦耗氧量相對較大。而且小兒缺乏中樞抑制因素，遇疼痛刺激后免疫反應較成年人更為劇烈，對疼痛的敏感程度較成年人更高[15]。因此，小兒顱腦手術對麻醉醫師技術水平要求更高，在小兒顱腦手術中更需要保證患兒大腦充足的氧供。七氟醚作為吸入麻醉藥物，容易造成患兒蘇醒期躁動[16]。而煙霧病患兒腦-硬膜-動脈血管融通術需要血流動力學更為平穩的麻醉過程，本研究比較依托咪酯和丙泊酚2種靜脈麻醉，旨在尋找對煙霧病患兒更安全以及對腦氧代謝降低更有效的麻醉藥物。

綜述所述，與丙泊酚比較，依托咪酯能夠為煙霧病腦-硬膜-動脈血管融通術患兒提供更加充足的氧氣供應，患兒術中血流動力學更加平穩，更適合在小兒顱腦手術中應用。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-04-27；

2016-09-28

藺發林(1965-)，男，河北贊皇人，河北省贊皇縣醫院副主任醫師，醫學學士，從事臨床麻醉學研究。

*通訊作者。E-mail：jiangdashan001@qq.com

R743.4

B

1007-3205(2016)12-1475-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.029