2015年某醫院活血化瘀類藥品醫保扣費分析

王偉迪+都模勤+朱捷

[摘要] 目的 分析2015年醫保預扣活血化瘀類藥品，查明原因，采取措施，減少醫保拒付費用，促進合理用藥。 方法 將解放軍第一五醫院醫保辦放置在醫院公共信息平臺上公示的2015年每月醫保預扣的活血化瘀類藥品數據進行匯總、分類、分析，查閱部分病例分析其用藥合理性。 結果 活血化瘀類藥物預扣次數最多，達121次。抽查病例提示藥物存在濫用情況。內分泌科預扣次數最多，為24次。不合理地使用限制性用藥和明顯不合理用藥的費用預扣金額較多。 結論 活血化瘀類藥物存在不合理用藥。有循證依據，必須使用的，建議僅在發病早期使用，中晚期患者獲益不大時盡量不用；對于無循證依據或指南支持使用的藥品，盡量不用；存在濫用情況，嚴禁使用。

[關鍵詞] 醫保費用；合理用藥；醫院管理；醫療保險

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0170-05

[Abstract] Objective To analyze the drugs of promoting blood circulation and removing blood stasis which were refused to pay medical expenses by medical insurance in 2015， find out the reasons and take measures to reduce the medical expenses refused by medical insurance and promote rational drug use. Methods The monthly original data of those drugs which were published on the hospital public information platform by medical insurance office of the 105th Hospital of PLA were collected， classified and analyzed. Then， access to some cases and analyze the rationality of drug use. Results The number of refusing to pay medical expenses by medical insurance was high， up to 121 times. The drug abuse was discovered in same cases. There was 24 times which were refused to pay medical expenses in Department of Endocrinology. The medical expenses refused by medical insurance were high both in the use of drug which defined for a particular situation and in obviously irrational drug use. Conclusion There are irrational drug use in promoting blood circulation and removing blood stasis. If those drugs must be used and have evidence-based medicine， it is recommended to use only in the early stages of the disease. Advanced patients as far as possible don′t use because of little benefit. If those drugs don′t have evidence-based medicine or guidebook， as far as possible don′t use. If those drugs are abuse， strictly prohibit.

[Key words] Medical insurance expenses； Rational drug use； Hospital management； Medical insurance

近年來隨著醫改不斷地深化，醫保患者成為醫療機構中主要就醫人群[1]，不同的醫保類型，患者住院費用存在差異，朱娟娟等[2]研究對比了不同醫保類型的高血壓患者，其住院費用由高至低分別是職工醫保、居民醫保、新農合，指出影響住院費用差異的因素有醫保類型、住院天數和年齡。由于醫保政策的影響，職工醫保會利用較多醫療資源，醫務人員受利益驅使等而使用貴重藥、做大檢查等[3]。醫保政策使廣大患者獲益的同時，也承擔了一些不必要的損失。某些疾病病程長、病情復雜、不易治愈，消耗衛生資源較多，給患者帶來了沉重的經濟負擔，同時加快了醫保基金的支出[4]。鑒于資金的不合理增長，醫保辦針對一些不合理情況予以拒付。近幾年，醫保拒付情況愈來愈多，從拒付費用過高的藥品到拒付費用雖低但存在不合理情況的藥品，拒付的次數也越來越多，其中，活血化瘀類藥物預扣次數最多，為解放軍第一五醫院（以下簡稱“我院”）重點監控藥物。對2015年醫保預扣的活血化瘀類藥品的病例進行分析，查明原因，并針對不同原因，分別采取措施，以便于減少醫保拒付費用，進一步促進醫院合理用藥。

1 資料與方法

將我院醫保辦放置在醫院公共信息平臺上公示的2015年每月醫保預扣的活血化瘀類藥品數據進行匯總、分類、分析，查閱部分病例分析其用藥合理性。屬于用藥合理的病例，提出相應措施，便于向醫保辦說明情況。屬于用藥不合理的病例，向醫院領導提出一些建議及措施，改變不合理用藥情況。

2 結果

2.1 2015年活血化瘀類藥品預扣情況

2.1.1 全年醫保預扣活血化瘀類藥品共涉及藥品14個品種，18個品規，預扣121次，總金額為132 720.37元，平均預扣1096.86元/例。

全年醫保預扣的輔助用藥類藥品分為10類，見圖1。其中，預扣的活血化瘀類藥品分別為：腎康、血塞通/血栓通、血必凈、紅花黃色素、紅花、丹紅、疏血通、參麥等，血塞通和血栓通成分一樣，歸為同一種藥物。醫保對活血化瘀類藥物監控最嚴格，預扣次數最多。其次為腸內外營養類，免疫調節劑和肝病輔助治療藥，其他類別較少。預扣的活血化瘀類藥物中，存在以下幾種情況：某些患者年齡較大，目前無腦栓塞癥狀；某些患者血管手術后，同時給予擴血管藥物；某些疾病如放射性肺炎、肝硬化、腰椎間盤突出、創傷后恢復期等，有文獻報道該類藥物有助于疾病的恢復；腫瘤患者使用該類藥物。

2.1.2 活血化瘀類藥物預扣金額前五名見表1，腎康預扣金額最多。該藥主要適用于腎內科患者使用，但預扣科室達13個，提示這些科室存在濫用的可能。抽查患者甲病例發現，住院總費用62 876.21元，西藥費共21 555.24元，腎康6394.71元，約占西藥費30%，預扣4476.3元，入院時間2015年2月21日，出院時間2015年4月3日。住院期間，肌酐、尿素氮正常，尿蛋白+++，診斷為微小病變性腎病。依據腎康的適應證，該患者無使用指征，且使用時間長，尿蛋白無改善時未及時停藥。

血塞通/血栓通預扣金額僅次于腎康，預扣次數也很多，共涉及14個科室，提示存在濫用的可能。抽查患者乙的病例發現，住院總費用6088.98元，藥費1218.87元，血栓通費用367.47元，占西藥費30%，預扣367元。入院時間2015年3月2日，出院時間2015年3月14日，共12 d，用藥時間為2015年3月6～14日，共8 d。患者為25歲女性，入院時凝血指標正常，在硬膜外麻醉下行包塊切除術，病理報告為：左足神經纖維瘤病，恢復良好，可見無使用指征。

血必凈預扣金額位居第三，抽查患者丙的病例發現，住院總費用19 551.22元，藥費14 731.02元，血必凈費用5157.75元，占西藥費35%，預扣3610.42元。患者入院時間2015年2月15日，出院時間2015年2月24日，共10 d，用藥時間為2015年2月15～23日，共9 d。該藥主要成分為紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸，適用于因感染誘發的全身性炎性反應綜合征。患者急性胰腺炎，無使用指征，且患者于2016年2月16～24日使用丹參，與血必凈同用屬于重復用藥。

紅花黃色素預扣金額排在第四，抽查患者丁的病例發現，住院總費用12 145.53元，藥費6595.93元，紅花黃色素費用2831.7元，占西藥費43%，預扣2642.92元。患者入院時間2015年1月4日，出院時間2015年1月20日，共17 d，用藥時間為2015年1月4～20日，共17 d。紅花黃色素可活血、化瘀、通脈，用于冠心病穩定型勞累性心絞痛。患者2型糖尿病，右側母趾麻木1個月，該藥使用時間長，費用高。

2.1.3 活血化瘀類藥物預扣次數較多的科室中，內分泌科最為突出，其他科室較少，見表2。

內分泌科全年預扣情況：①紅花黃色素共預扣9次，1月份7次，2月份2次，其他月份未涉及該藥；②腎康共預扣10次，3月份1次，4月份2次，5月份2次，8月份1次，10月份1次，11月份3次；③紅花共預扣2次，3月份1次，9月份1次；④血塞通/血栓通共預扣2次，均為12月份；⑤丹紅共預扣1次，為10月份。

2月中旬提出對1月份紅花黃色素預扣后，醫院采取溝通、談話、處罰等措施下，醫師于2月中下旬停止了對紅花黃色素的使用，但在3～5月更換為腎康。緊接著，醫保對腎康預扣，于是醫師開始輪換使用紅花、腎康、丹紅、血塞通/血塞通，以期躲避醫保預扣。對于糖尿病患者，若血糖控制不佳，隨著患病時間延長，可出現小動脈病變，在住院期間無癥狀，是否有必要使用活血化瘀類藥物進行預防，出院后有無必要口服該類藥物，患者是否獲益等問題，尚待進一步研究。目前尚無指南推薦使用該類藥物。

呼吸內科全年疏血通預扣12次，腎康預扣1次。疏血通使用較頻繁，經醫院采取溝通、談話、處罰等措施后，情況仍然存在。

2.2 藥品醫保預扣原因

醫保辦提供的藥品類醫保預扣原因為四類，具體見表3。

2.2.1 因不合理地使用限制性用藥而預扣的活血化瘀類藥品，常見限制范圍見表4。

2.2.2 明顯不合理用藥的費用中，常見原因為診斷與用藥不符。如患者股骨粗隆間骨折，使用血栓通，預扣費用3049元；患者2型糖尿病，使用紅花黃色素，預扣費用2076.58元。

3 討論

2015年醫院醫保預扣例數共565例，其中活血化瘀類藥品121例，占21.42%，總金額為132 720.37元，平均預扣1096.86元/例。

廣大患者一直認為中藥具有較小的毒性和不良反應，用藥安全性優于一般化藥。但近年來，中藥注射劑的藥物不良反應的報道日漸增多，其臨床合理用藥也越來越受到關注[5]。

95%的中藥注射劑因醫師在西醫西藥理論指導下而未辨證使用，存在劑量、療程不合理等問題。臨床上還發現藥理作用相似藥物的聯合使用，如疏血通與舒血寧、血栓通與丹參酮聯合使用等，加重患者經濟負擔，浪費醫藥資源，還增加了藥物不良反應的發生率，常常帶來用藥安全隱患[6]。

目前活血化瘀類藥物在使用金額及使用數量上占醫療機構常用中成藥的前列[7]。該類藥物應在辨證施治的理論指導下，明確是否存在瘀滯，根據患者病情的發展、輕重緩急、癥狀主次等，選擇恰當的藥物，合理利用兼有功效，才能達到治療的目標。盲目地使用該類藥物，擴大其使用范圍，凡病皆用、凡瘀必用，不僅達不到治療效果，還容易造成不良效果[8]。

該類藥物使用中存在適應證不合理、重復性用藥、使用比例不當、單次用量及用藥頻率不當、配伍溶劑選用不當、用藥療程不當等問題[9]。

某三甲醫院中，活血化瘀類藥物在大多數科室存在不合理的情況。某些患者年齡較大，有腦栓塞的風險，但目前無腦栓塞癥狀，是否使用該類藥物尚需斟酌；有些患者血管手術后，同時給予擴血管藥和活血化瘀類藥物，該種情況是否有必要尚需斟酌；某些疾病如放射性肺炎、肝硬化、腰椎間盤突出、創傷后恢復期等，有個別文獻報道有助于疾病的恢復，但尚未被專家認可，相關指南并未提及這些藥物，如若有高質量的文獻，如Meta分析、指南、RCT試驗支持該藥的療效的話，方可使用；各種腫瘤患者，使用該類藥物，既浪費醫藥資源，又加重患者經濟負擔，還對患者造成潛在危害。由于活血化瘀類藥物說明書使用范圍廣、療程長，對其使用難以限制。目前尚無權威資料規定其使用范圍及劑量，難以提出確切證據反駁醫師，僅以說明書單次使用的劑量、適應證限制醫師使用，起到的效果甚微。

腎康用于急性腎功衰竭和早、中期慢性腎功能衰竭屬濕濁血瘀證，可降低血清尿素氮、肌酐水平和提高血紅蛋白水平[10]。該藥主要適用于腎內科患者使用，但預扣科室達13個，提示這些科室存在濫用的可能。抽查的病例發現患者為微小病變性腎病，住院期間，肌酐、尿素氮正常，尿蛋白3+。依據腎康的適應證，該患者無使用指征，且使用時間長，尿蛋白無改善時未及時停藥。

血塞通/血栓通預扣次數達22次，共涉及14個科室，提示存在濫用的可能。血塞通主要有效成分為三七總皂苷，用于治療冠心病心絞痛、缺血性腦血管病、腦出血后遺癥等[11]。抽查的病例發現患者為25歲女性，入院時凝血指標正常，行包塊切除術，病理為：左足神經纖維瘤病，恢復良好，無使用指征。對于圍術期使用活血化瘀類中藥注射劑預防術后下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞，缺乏統一的預防治療方案[12]。

血必凈預扣預扣10次，抽查的病例發現，患者急性胰腺炎（AP），入院10 d，血必凈使用9 d。使用指征不強。血必凈主要成分為紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸。且患者住院期間同時使用丹參，與血必凈同用屬于重復用藥。雖然有文獻報道血必凈可通過抑制腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-18的產生而治療AP[13]，但AP臨床實踐指南提及的治療原則包括：減少胰酶分泌，抑制已經分泌的胰酶活性及炎性反應，營養支持，抗感染等，但并未提及給予活血化瘀類藥物的治療[14-15]。

紅花黃色素預扣9次，抽查的病例發現，患者入院17 d，紅花黃色素使用17 d。該藥用于冠心病穩定型勞累性心絞痛。患者2型糖尿病，右側母趾麻木1個月。有研究指出紅花黃色素具有保護谷氨酸興奮性神經損傷作用，與維生素B12聯合使用可明顯改善和恢復糖尿病周圍神經病變[16]。尚可抑制早期糖尿病腎病患者的炎性反應，降低尿蛋白，保護腎功能[17]。在應用時，既要考慮藥物的療效，又要考慮藥物的價格，結合實際情況進行全方位的考慮，做到安全、有效、經濟、合理用藥[18]。該患者使用時間較長、使用量大，付出了很大的經濟代價，對患者而言，受益不大，建議少用。

呼吸內科使用疏血通較頻繁，醫保預扣次數較多，經醫院采取溝通、談話、處罰等措施后，情況仍然存在。該藥的主要成分是蚓激酶與水蛭素，而水蛭素具有較強的抗血栓作用，還能抑制血小板聚集，具有抗凝、降纖、溶栓、抗血小板聚集等作用，可以降低心臟負荷、降低肺動脈壓力，改善患者的血流動力學[19]，但尚無循證證據或專家指南支持，建議少用。

辨證論治是活血化瘀類合理用藥的關鍵，西醫的“心絞痛”，臨床可分為氣滯血瘀、氣陰兩虛等多種病機，氣滯血瘀型應使用復方丹參片，痰濁內阻型應選用冠心蘇合丸。合理配伍是確保療效的保障，大多數活血化瘀類藥物易誘發急慢性胃炎、消化道潰瘍等，臨床中應與健脾益氣類中藥配伍使用。規范使用是減少不良反應的前提，避免同時與多種活血化瘀類中藥聯用，必要時應監測患者的血常規數值，防止出現出血性傾向[20]。

丹紅和參麥分別限于心腦血管病發作期和2級以上醫院急重癥搶救使用。非使用范圍盡量不用。若病情確實需要，有循證依據或指南支持，積極向醫保辦反映，爭取獲得醫保辦的支持。在問題解決之前，請向患者及家屬說明情況，告知自費，并在病程中詳細記錄使用依據。

因明顯不合理用藥的費用而拒付的情況，常見原因為診斷與用藥不符，使用金額過高等。對于該種情況，多數為輔助用藥，有一定的適應證，循證依據或指南支持使用，但療程過長。建議僅在發病早期使用，中晚期患者獲益不大時盡量不用；對于無循證依據或指南支持的藥品，盡量不用。如患者股骨粗隆間骨折，盡量不用血栓通。

不合理用藥的源頭在醫囑人，各種管理措施如通告、懲罰、談話、溝通等僅能落實到個別人，無法兼顧大局。關鍵是醫德，若每位醫師都考慮患者的病情、經濟狀況、后續治療等，用最少的錢治療疾病，這些情況將不復出現。故建議醫院開展醫德醫風活動，使每位醫務人員謹守道德情操，并加大對活血化瘀類藥物的監控。

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（收稿日期：2016-07-19 本文編輯：李亞聰）