胼胝體梗死后失用癥伴偏側空間忽略的康復：1例報道①

遲茜茜，周添斌，黃梁，張小年

胼胝體梗死后失用癥伴偏側空間忽略的康復：1例報道①

遲茜茜1,2，周添斌3，黃梁4，張小年1,2

目的討論胼胝體腦梗死后失用及空間忽略的臨床特點和康復治療方法。方法探討1例胼胝體腦梗死患者失用癥伴偏側空間忽略的康復經過。結果經過積極康復治療，患者失用及空間忽略明顯改善。結論對類似疾病，積極康復治療可明顯改善患者癥狀，提高日常生活能力。

失用癥；偏側忽略；胼胝體；腦卒中；康復

[本文著錄格式]遲茜茜，周添斌，黃梁，等.胼胝體梗死后失用癥伴偏側空間忽略的康復：1例報道[J].中國康復理論與實踐,2016,22(12):1455-1458.

CITED AS:ChiQQ,Zhou TB,Huang L,etal.Rehabilitation for apraxiaw ith unilateralneglectafter corpus callosum infarction:case report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1455-1458.

1 病例介紹

某患者，女性，44歲，右利手，高中學歷，個體商戶；因左側肢體乏力、麻木、控制困難1個月入院。患者于1個月前活動中突感四肢乏力，行走不穩，左手持物掉落，伴頭痛，以右側顳部脹痛為主，尚可忍受；當日入北京某醫院神經內科門診，測血壓130/90mmHg；次日，左側肢體乏力持續并感左側肢體麻木，出現嘔吐胃內容物一次，非噴射狀，遂入上述醫院急診科。留院觀察期間，被家人發現找房間門牌號困難，乘坐電梯不能順利按下樓層按鈕，頭部MRI提示“腦梗死”。住院20余天，出院后持續存在左側肢體活動不靈，雖能獨自行走持物，但進門換鞋時常只換右腳，上床時只脫右腳的鞋子，能自發完成刷牙、吃飯、開門等動作，囑其根據指令做某具體動作時則不能完成。既往糖尿病史6年，高血壓病史1年。

2 查體

神清語利，血壓117/71mmHg，心率73次/m in，簡易精神狀態檢查(M ini-Mental State Exam ination, MMSE)25分(指令執行不能)≥22分，聽理解正常，左側肢體執行口頭指令及動作模仿均不能完成，實物操作能部分完成，如梳頭、水杯飲水，飲水無嗆咳。雙側瞳孔等大同圓，直徑約3mm，光反射靈敏，眼動自如，輻輳反射正常。左側面部感覺減退，無洋蔥皮樣感覺減退，咬肌、顳肌對稱有力，下頜無偏移，角膜反射存在。雙側額紋對稱。張口伸舌下蹲檢查不能配合。轉頸對稱有力，左側聳肩力弱。關節活動度無明顯受限。Brunnstrom分期：左上肢Ⅵ期，左手Ⅵ期，左下肢Ⅵ期。雙側肩關節無脫位。右側肢體肌力、肌張力均基本正常，雙側膝腱反射、跟腱反射減弱，髕陣攣、踝陣攣陰性。雙側Babinski征陰性。左側肢體淺、深感覺均減退，左側跟膝脛試驗(±)、左手觸覺失認，左側指鼻試驗、一字步不能配合完成，Romberg征陰性。

發病第32天，行偏側視覺忽略檢查。見圖1。

3 輔助檢查

顱腦MRI+彌散加權成像示：胼胝體壓部，右側額、頂葉深部腦白質及右側基底節區亞急性腦梗死。見圖2。

主動脈弓+全腦血管造影術顯示：①右側頸內動脈交通段夾層；②雙側小腦動脈起始部中度充盈缺損；③左側大腦后動脈P1段中度充盈缺損。見圖3。

臨床診斷為腦梗死恢復期。

4 診療經過

入院認知測查(發病第38天)：洛文斯頓作業治療用認知功能評定測驗(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)54/91分，其中定向8分、知覺21分、視運動組織9分、思維運用13分、注意與集中3分；蒙特利爾認知評估(M ontreal Cognitive Assessment,MoCA)23/30分；行為記憶檢查標準分12分；威斯康星卡片分類測驗(Wsiconsin Card Sorting Testing,WCST)，完成分類數4個，錯誤應答數和持續性錯誤數均增加。存在主要問題：不完全物識別障礙、意念運動性失用、結構性失用、思維障礙、左側空間忽略、執行功能障礙等。

行認知訓練(組句、閱讀、感知覺、思維)、作業治療(積木、拼圖)、物理治療(肢體鍛煉)、職業指導等康復治療。1個月后，癥狀明顯改善，日常生活基本自理，能自行洗漱、穿衣穿鞋，能獨自外出活動、使用手機等，仍自覺左側肢體反應欠靈便，情緒激動時略明顯。

發病第59天再次行偏側視覺忽略檢查。見圖4。

經認知訓練，患者注意、記憶、思維能力有一定提高，左側空間忽略有所改善。發病第65天復查：LOTCA 59/91分，其中定向7分、知覺19分、視運動組織13分、思維運用17分、注意與集中3分，較前提高5分；MoCA 24/30分，較前提高1分。存在主要問題：意念運動性失用、結構性失用、思維障礙、注意障礙、計算障礙、左側空間忽略等。

圖1 發病第32天偏側視覺忽略檢查結果

圖2 顱腦MRI

圖3 主動脈弓+全腦血管造影術

圖4 發病第59天偏側視覺忽略檢查結果

5 討論

該病例突出特點為胼胝體梗死后左側肢體失用和左側視覺空間忽略。此種病例在國內外尚無報道。

此病例以胼胝體損害為主，胼胝體主要功能如下。①前1/3連接兩側額葉前部(包括語言運動區)，體部連接兩側額葉后部和頂葉，壓部連接兩側枕葉和顳葉，在女性中間部最大。②除嗅球、顳極外，連接兩側半球的運動、感覺和認知，其纖維約為3×108個[2]。③胼胝體病變時多發生記憶障礙或癲癇，可有精神異常[3-4]、肢體失用癥，如錐體束與胼胝體同時病變則失用的肢體有單癱或偏癱[5-7]；實驗證明，胼胝體膝部損傷引起左上肢失用，胼胝體前半部受損則產生臂與大腿失用，其后部損傷則僅有下肢失用[8]，如后部病變累及視放射則產生偏盲。④完全性橫斷切斷造成分裂腦(分割腦)綜合征，這時患者閉眼左手觸物不能命名物件名稱，右手則可以。⑤胼胝體前部病變可產生少動緘默癥(akineticmatism)，后部(壓部)病變產生失讀癥但無失寫癥、異己-手綜合征(A lien-hand綜合征)或異己-臂綜合征[9]：臂偶爾表現有緩慢、不自主、在空中類似有目的性的運動，左臂受影響時有失用甚至難以完成簡單任務，可描述成患者不合作，有自己想法，常伴有明顯強握、摸索和手磁性活動[10]。

失用癥是由于不能正確地運用后天習得性運動技能，因而在沒有癱瘓的情況下不能執行有目的的運動，也叫高級運動障礙(運用不能)[1]。失用癥常見于左側腦損傷且常并發失語癥；優勢半球頂下小葉、緣上回是其皮質代表區，發出的纖維至同側中央前回，并經胼胝體到達對側中央前回(一般為右側)。因此，左側頂葉緣上回病變可產生雙側失用癥，從左側緣上回至同側中央前回的病變引起右側肢體失用，胼胝體前部和右側皮質下白質受損時引起左側肢體失用[11]。失用癥目前尚無統一的分類標準，因分類依據不同而各有差異，臨床根據失用癥對康復的不同影響，將其主要分為以下幾種類型：觀念(意念)性失用、觀念(意念)運動性失用、肢體運動性失用、口顏面部失用、結構性失用、更衣失用、言語失用和步行失用等[1]。

失用癥藥物治療以改善認知功能為主。可嘗試應用多巴胺協同劑，包括Pram ipexole、Baclofen、安理申、加來他敏等[12]。康復治療中，作業療法用以協助患者使受障肢體達到不依靠；物理療法給那些易摔倒的患者提供安全的訓練環境，并教導照顧者以及癡呆和不能學習新事物者[13]。在進行特定活動前，給予本體覺、觸覺、運動覺刺激。治療師在糾正錯誤動作時，不是通過語言，而是“手把手”教患者去完成動作。在患者進行一項結構性作業前，讓他用手觸摸該物，進行觸覺和運動覺的暗示。一定要口頭指令時，必須注意說話的語氣及方法。對意念性失用的患者，可采用故事圖片排序，逐步增加故事情節的復雜性；可采用連環技術，將活動分解成一系列動作，讓其分步學習，根據患者情況采用視覺、觸覺或口頭的方法進行提示。

此病例同時存有偏側忽略。偏側忽略是腦損傷尤其是腦卒中后立即出現的最常見的行為認知障礙之一。右側半球損傷引起的偏側忽略癥狀常常比左側半球損傷引起的癥狀重，癥狀嚴重者不僅檢查明顯可見，日常生活和學習活動(如吃飯、穿衣、梳洗、走路、閱讀等)也受到顯著影響[12]。二等分線段測試是評估偏側忽略的常用檢查方法，胼胝體腦梗死病例中偏側忽略病例亦有報道[14-16]。本例患者日常生活中只脫右邊的鞋等；檢查中，完成二等分線段測試、畫圖測試等均提示存有左側偏側忽略。康復訓練時，給予語言或是標記方法提醒其注意忽略測的物品或文字。日常生活中，陪護或家人應經常在患者忽略側進行活動以增加其對忽略側的注意。

胼胝體梗死后，患者可同時出現失用癥和偏側空間忽略，需加強臨床關注。

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Rehabilitation for Apraxiaw ith UnilateralNeglectafter CorpusCallosum In farction:Case Report

CHIQian-qian1,2,ZHOU Tian-bin3,HUANG Liang4,ZHANG Xiao-nian1,2
1.CapitalMedical University Schoolof Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Beijing Bo'aiHospital, China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China;3.The First People's Hospital of Yueyang,Yueyang,Hunan 414000,China;4.HuabeiOil Field Huayuan Hospital,Hejian,Hebei062450,China

ObjectiveTo exp lore the clinical characteristics and rehabilitation of apraxiaw ith unilateralneglectafter corpus callosum infarction.MethodsA case of apraxiawith unilateral neglectafter corpus callosum infarction was discussed.ResultsAfter rehabilitation,the apraxia and unilateral neglectwere improved.ConclusionFor sim ilar cases,rehabilitation can significantly improve the symptoms and activitiesof daily living.

apraxia;unilateralneglect;corpus callosum;stroke;rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.020

R743.3

B

1006-9771(2016)12-1455-04

2016-08-05

2016-09-18)

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市100068；3.岳陽市一人民醫院，湖南岳陽市414000；4.華北油田華苑醫院，河北河間市062450。作者簡介：遲茜茜(1984-)，女，漢族，北京市人，碩士，醫師，主要研究方向：神經康復。通訊作者：張小年。E-mail:youthzxn@163.com。