經(jīng)腹彩色多普勒診斷藥流后宮內(nèi)殘留物的價(jià)值

劉陽梅

【中圖分類號(hào)】R445.14 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2016）10-0-01

藥物流產(chǎn)是目前終止早期妊娠的一種安全、有效方法，因操作簡(jiǎn)單、痛苦小，患者易接受而廣泛應(yīng)用于臨床，但部分婦女藥流后，陰道持續(xù)流血時(shí)間長(zhǎng)。宮內(nèi)殘留物為各種流產(chǎn)、引產(chǎn)和足月產(chǎn)后蛻膜組織、絨毛組織、胎盤組織、胎膜組織和血凝塊等殘留于宮腔所致，是各種流產(chǎn)、引產(chǎn)和足月產(chǎn)后陰道出血和（或）宮內(nèi)感染的主要原因。以往對(duì)宮內(nèi)殘留物的診斷主要依賴于診斷性刮宮和尿HCG檢測(cè)，但宮內(nèi)無殘留物而進(jìn)行診斷性刮宮易損傷正常子宮內(nèi)膜，宮內(nèi)殘留物完全變性、壞死、機(jī)化后尿HCG陰性易造成漏診。經(jīng)腹超聲結(jié)合CDFI不受上述因素之影響，能對(duì)宮內(nèi)殘留物進(jìn)行診斷和鑒別診斷，并能根據(jù)血流信號(hào)檢出部位進(jìn)行定位，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 84例宮內(nèi)殘留物均為我院 2012年1 月------2014年 12月門診和住院藥物流產(chǎn)患者，年齡18—41歲，均有反復(fù)陰道流血史，殘留時(shí)間7---90天，全部病例經(jīng)超聲診斷后再經(jīng)清宮術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 使用儀器 美國GE公司LOGIQ S6彩色多普勒超聲診斷儀探頭中心頻率 3.5MHZ

1.3 檢查方法 患者適度充盈膀胱（以覆蓋子宮底為宜），常規(guī)取仰臥位，于趾骨聯(lián)合上行縱、橫、斜等多切面掃查，注意觀察子宮形態(tài)、大小、宮腔內(nèi)回聲情況及雙側(cè)附件是否存在包塊進(jìn)行仔細(xì)觀察，并對(duì)各徑線進(jìn)行測(cè)量。當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有異常回聲團(tuán)（即殘留物）時(shí)，觀察其所在部位、形態(tài)、大小及位置等。通過CDFI觀察殘留物周邊、內(nèi)部、基底部與局部宮壁組織內(nèi)血流信號(hào)及分布情況，然后用脈沖多普勒（Pw）判斷血流信號(hào)性質(zhì)，獲取殘留物基底部與局部宮壁組織內(nèi)血流頻譜并測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，記錄阻力指數(shù)（RI）.

2.結(jié)果

2.1聲像圖表現(xiàn)

2.1.1子宮聲像圖表現(xiàn) 子宮大小與殘留物多少有關(guān)，微量殘留時(shí)子宮呈正常大小或稍增大，殘留物量越多，子宮越大。殘留時(shí)間較短，子宮復(fù)舊不良時(shí)，宮壁可變薄。宮壁實(shí)質(zhì)回聲可正常或殘留物附著部實(shí)質(zhì)回聲光點(diǎn)稍增粗，分布欠均勻。

2.1.2 殘留物聲像圖表現(xiàn) 宮腔內(nèi)異常回聲的強(qiáng)度、形態(tài)、大小、位置由殘留物性質(zhì)與檢查時(shí)其壞死程度而定，故異常回聲團(tuán)塊超聲表現(xiàn)呈多樣性（1）。殘留時(shí)間短、殘留物多者可表現(xiàn)為低回聲；殘留時(shí)間長(zhǎng)，殘留物可能發(fā)生機(jī)化、壞死，可呈多種聲像圖表現(xiàn)，殘留物合并宮腔積液時(shí)，殘留物與對(duì)側(cè)宮壁間見條帶狀、環(huán)狀或不規(guī)則形分離液性無回聲區(qū)，殘留物可呈塊狀、梭形、扁平狀、團(tuán)塊狀、半島樣或龕影樣中高回聲表現(xiàn)；殘留物未合并宮腔積液時(shí)，殘留物呈高回聲團(tuán)塊，界限清楚，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見斑片狀、條帶狀，蜂窩狀液性無回聲區(qū)或低回聲區(qū)或散在性強(qiáng)回聲光斑及光點(diǎn)，周邊可見環(huán)形強(qiáng)回聲帶；混合性殘留時(shí)，宮腔內(nèi)見中高回聲團(tuán)塊、光斑、光點(diǎn)及不規(guī)則液性無回聲區(qū)。微量殘留時(shí)，宮腔似呈正常內(nèi)膜回聲表現(xiàn)，僅見內(nèi)膜線呈斷續(xù)狀或模糊。

2.1.3 殘留物的CDFI特點(diǎn) 殘留時(shí)間越短，殘留物基底與局部宮壁組織內(nèi)血流信號(hào)越豐富，呈紅藍(lán)鑲嵌的桿狀或團(tuán)狀；殘留時(shí)間越長(zhǎng)，血流信號(hào)越少，呈星點(diǎn)狀或短線狀，或無血流信號(hào)。PW 呈類滋養(yǎng)層血流頻譜 RI 值為0.40-0.61。

3.討論

3.1 宮內(nèi)殘留物的形成原因與子宮壁及關(guān)系 宮內(nèi)殘留物主要見于藥物流產(chǎn)（本組 84例），其次是人工流產(chǎn)，自然流產(chǎn)、引產(chǎn)、足月產(chǎn)等，是各種產(chǎn)后陰道流血和（或）宮內(nèi)感染的主要原因。藥物流產(chǎn)后陰道流血時(shí)間延長(zhǎng)主要是由于蛻膜或絨毛組織殘留所引起。藥物流產(chǎn)是一種方便、有效的終止早期妊娠的方法，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但部分婦女藥物流產(chǎn)后，陰道持續(xù)流血時(shí)間延長(zhǎng)。主要與其代謝的個(gè)體差異、體內(nèi)孕酮受體的多少、蛻膜絨毛組織產(chǎn)生變性程度的不同、垂體LH下降及黃體萎縮的快慢、內(nèi)源性PG釋放的差異及對(duì)PG敏感變化等多種因素有關(guān)（2）。藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留物因時(shí)間長(zhǎng)短或機(jī)化、壞死程度不同，可以是微量的、不同形狀的、混合性的等。微量或不同形狀殘留物多與子宮壁有粘連，混合性殘留物與子宮壁可有粘連或無粘連。殘留物與子宮壁有粘連者，CDFI可見殘留物基底部與局部宮壁組織內(nèi)有血流信號(hào)，殘留時(shí)間越短血流信號(hào)越豐富，殘留時(shí)間越長(zhǎng)血流信號(hào)越少或無血流信號(hào)，殘留物與子宮壁無粘連者，CDFI可無血流信號(hào)。

3.2 超聲對(duì)宮內(nèi)殘留物的診斷價(jià)值 宮內(nèi)組織殘留物聲像圖包括不均勻低回聲、稍強(qiáng)回聲團(tuán)塊、強(qiáng)光帶、混合型回聲4大類型，殘留物多時(shí)，子宮會(huì)復(fù)舊不良，子宮體積增大或正常，宮腔內(nèi)見異常回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊不清，二維超聲易診斷，微量殘留時(shí)，二維超聲表現(xiàn)似正常子宮內(nèi)膜回聲改變，僅見內(nèi)膜線呈斷續(xù)狀或模糊，而不易診斷。但CDFI可見殘留物附著處子宮內(nèi)膜及局部宮壁組織內(nèi)有較豐富的血流信號(hào)，PW呈類滋養(yǎng)層血流頻譜而獲得正確診斷；殘留物變性、壞死、機(jī)化時(shí)聲像圖改變可呈多樣性，但CDFI顯示其內(nèi)無血流信號(hào)易與其他宮內(nèi)病變相鑒別（3）。

3.3 CDFI與HCG對(duì)照分析 本組CDFI檢測(cè)到殘留物基底部與局部宮壁組織內(nèi)有血流信病例78 例，占93%（78/84），尿HCG均為陽性，其產(chǎn)生原因可能是殘留物的組織細(xì)胞仍有一定的活力，局部新陳代謝活躍，因此，殘留物基底部與局部宮壁組織內(nèi)仍存在擴(kuò)張的血管，絨毛組織仍繼續(xù)分泌HCG進(jìn)入血流而致尿HCG陽性{4}。無血流信號(hào)6例，HCG陽性 3例，HCG陰性 3例。尿HCG陽性而無血流信號(hào)者，其原因可能是：（1）殘留物完全脫離子宮壁，殘留時(shí)間較短（<15d）；（2）殘留時(shí)間較長(zhǎng)，殘留物處于變性、壞死、機(jī)化的晚期階段，殘留物基底部與局部宮壁組織內(nèi)血管細(xì)小、血流緩慢而不易被CDFI檢出所致。尿HCG陰性而無血流信號(hào)者，其原因主要是殘留時(shí)間較長(zhǎng)，殘留物已完全變性、壞死和機(jī)化，殘留物基底部無存活的絨毛組織和血管。

綜上所述，經(jīng)腹彩色多普勒超聲能對(duì)宮內(nèi)殘留物進(jìn)行診斷和鑒別診斷，為臨床提供更為準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。因此，彩色多普勒超聲在宮內(nèi)殘留物檢測(cè)中有顯著的應(yīng)用價(jià)值。

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