慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的手術(shù)護(hù)理

李莉

【中圖分類(lèi)號(hào)】R470.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2016）12-0-01

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 （secondary hyperparathyroidism ， SHPT） 是終末腎病患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一 ，尤其多見(jiàn)于長(zhǎng)期行維持性透析治療 的尿毒癥患者。隨著透析技術(shù)的發(fā)展和藥物的早期干預(yù)，SHPT已經(jīng)得到了良好的控制，但仍有部分SHPT內(nèi)科治療效果不佳。血中甲狀旁腺激素 （parathyroidhorm one， PTH ）常持續(xù)很高水平。總血鈣高于正常值 ，并出現(xiàn)甲狀旁腺腫大、增生 ，需要行 甲狀旁腺切除術(shù)。由于長(zhǎng)期透析，患者大多數(shù)會(huì)并發(fā)有腎性腎病、貧血、高血壓、尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良等，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，護(hù)理難度增加。浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2016年11月14日為1例慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲旁亢患者實(shí)施了甲狀旁腺全切術(shù)，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥一般表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌痛，糖、脂質(zhì)代謝紊亂，轉(zhuǎn)移性鈣化及相應(yīng)臟器功能障礙和高轉(zhuǎn)化型骨病等癥狀，臨床檢查血鈣、磷、堿性磷酸酶、PTH 等異常。2016年11月14日，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎臟病中心醫(yī)治 1例的具體情況為：

病例：女，45歲， 慢性腎功能不全V級(jí) （chronicki dney diseaseV，CKD-V），維持性腹膜透析7年 ， 四肢關(guān)節(jié)疼痛9月，以雙膝及腰骶部疼痛較為顯著。患者于2009年6月24日行腹膜透析置管術(shù)，開(kāi)始腹膜透析治療至今。目前透析方式CAPD，每日4袋，腹透超濾即進(jìn)出速度基本正常。術(shù)前總血鈣2.55mmol/L， 血磷1.83mmol/L，血肌酐1250umol/L ，甲狀旁腺激素2169.0pg/ml，血紅蛋白86g/L。

患者術(shù)前PTH大于2000pg/ml；手術(shù)方式均為全麻下行“甲狀旁腺腺瘤切除+甲狀旁腺前臂種植術(shù)”；術(shù)后病理為甲狀旁腺腺瘤樣增生。

1.2 轉(zhuǎn)歸

病人術(shù)后PTH有明顯下降，術(shù)后即予5%葡萄糖注射液20ml+10%葡酸鈣注射液30ml微泵補(bǔ)充鈣劑，監(jiān)測(cè)血鈣、血磷，經(jīng)積極治療與護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 因長(zhǎng)期血透，又合并多系統(tǒng)病變，加之手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，患者及家屬術(shù)前多有焦慮、緊張、擔(dān)心手術(shù)是否成功等心理。應(yīng)及時(shí)向患者介紹SHPT的危險(xiǎn)及手術(shù)的必要性，介紹醫(yī)護(hù)人員為手術(shù)所做的準(zhǔn)備，使患者感受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)她們的重視，減輕患者的焦慮、擔(dān)心心理，使患者以良好的心態(tài)配合手術(shù) 。

2 .1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前規(guī)律腹膜透析透析，若為血液透析患者，術(shù)前最后一次透析采用低分子肝素抗凝 ， 以減少手術(shù)出血，因低分子肝素有生物利用度高，體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，出血傾向少等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)時(shí)間為透析后24h。術(shù)前常規(guī)檢查血電解質(zhì) ，尤其是鈣、磷、H的濃度。患者有輕中程度的貧血，術(shù)前予低鹽低磷優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，如牛奶，瘦肉， 雞蛋等。術(shù)前補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素，術(shù)前血紅蛋白維持在10.5～11g/L 。

2.1.3 術(shù)前常進(jìn)行血常規(guī)、血生化、胸片、心電圖、甲狀旁腺ECT、頸部增強(qiáng)CT等檢查，完善藥物試驗(yàn)及術(shù)前晚8點(diǎn)禁食禁飲。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理術(shù)后24～48h觀察病人病情變化，每1小時(shí)1次，主要包括血壓、脈搏、呼吸、切口敷料及呼吸道通暢與否等內(nèi)容。指導(dǎo)病人術(shù)后6h開(kāi)始進(jìn)食溫、涼流質(zhì)，半流質(zhì)飲食。免進(jìn)食過(guò)熱的飲食，減少切口部位充血的誘因。連續(xù)性靜一靜血液透析（continuous veno—venoushemofihration，CVVH）及透析時(shí)注意補(bǔ)充脂肪乳劑、腎氨、10%葡萄糖注射液等靜脈營(yíng)養(yǎng)。

2.2.2 引流管的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)放置頸部引流管，術(shù)后24h嚴(yán)密觀察頸部切口情況，床邊備氣管切開(kāi)包。引流管接一次性負(fù)壓吸引器，妥善固定，定時(shí)擠壓，防折疊、扭曲，以保持引流通暢，觀察、記錄引流液的量，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。

2.2.3 低鈣血癥的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 甲狀旁腺全切+前臂種植術(shù)后甲狀旁腺功能不足及骨骼缺鈣，使大量鈣、磷回到骨骼中，易產(chǎn)生低血鈣，常表現(xiàn)為口唇發(fā)麻、手足抽搐，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)喉、支氣管痙攣，甚至窒息。因此 ，術(shù)后護(hù)士對(duì)低血鈣癥狀的觀察和血鈣的準(zhǔn)確測(cè)量非常重要。護(hù)理措施 ：①術(shù)后72h內(nèi)，每2～4小時(shí)測(cè)定離子鈣一次，以后每6小時(shí)測(cè)定血清總鈣一次，逐漸減少至每日一次 ；②術(shù)后即于5%葡萄糖注射液20ml+10%葡酸鈣注射液 30ml以微泵維持，根據(jù)血鈣平調(diào)節(jié)，一般3天內(nèi)離子鈣濃度以1.0～1.1mmol/L，3天后血清總鈣維持于2.0mmol/L為宜。 ③5天后血鈣平穩(wěn)，給予碳酸鈣，蓋三醇（活性維生素D3）等口服補(bǔ)鈣。患者術(shù)后無(wú)手足抽搐，口唇發(fā)麻等低血鈣表現(xiàn)。

2.2.4 用藥須知 鈣泵用鈣量小于2ml/h后改用口服補(bǔ)鈣。術(shù)后常規(guī)靜脈持

續(xù)泵推10%葡萄糖酸鈣液。輸注鈣劑過(guò)快可導(dǎo)致心律失常，所以一定要緩慢注射，控制輸入速度，密切注意患者的血鈣變化，根據(jù)血鈣值和臨床表現(xiàn)調(diào)整補(bǔ)鈣的量和方法。一般術(shù)后2周左右甲狀旁腺功能開(kāi)始恢復(fù)正常，補(bǔ)鈣量逐漸減少。

2.2.5 血 PTH 的監(jiān)測(cè) 患者采用“甲狀旁腺腺瘤切除+甲狀旁腺前臂種植術(shù)”，甲狀旁腺全部切除后，于右前臂內(nèi)側(cè)切口皮膚及皮下組織至肌膜表面，切開(kāi)肌膜，將增生的甲狀旁腺小顆粒（約30粒），分3排種植于肌間，表面縫合固定，逐層縫合切口。此手術(shù)可確保種植組織量，便于觀察，復(fù)發(fā)率低，復(fù)發(fā)后在前壁作二次手術(shù)切除也較簡(jiǎn)單。術(shù)后第2天起，隔天從肘正中靜脈抽血測(cè)定雙手臂PTH水平。患者種植一側(cè)PTH高于未種植手一側(cè)PTH水平，表明甲狀旁腺種植成功。術(shù)后注意觀察種植側(cè)皮膚有無(wú)出血、滲血，手臂有無(wú)腫脹，皮溫是否正常，有無(wú)疼痛，保持敷料清潔干燥。

2.2.6 電解質(zhì) 、 腎功能測(cè)定 術(shù)后3天內(nèi)每6小時(shí)測(cè)定血電解質(zhì)，患者術(shù)后血鉀都是正常。

2.2.7 其他并發(fā)癥護(hù)理

（1）感染 維持性透析患者免疫力降低，容易發(fā)生感染。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，嚴(yán)格無(wú)菌操作。注意觀察種植區(qū)傷口有無(wú)出血、滲血，保持敷料清潔干燥，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。

（2）神經(jīng)損傷 甲狀旁腺切除術(shù)易損傷喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)，使患者聲音嘶啞、飲水嗆咳。麻醉清醒后即與患者交談，觀察有無(wú)發(fā)音聲調(diào)降低、聲音嘶啞，進(jìn)食后觀察有無(wú)嗆咳、誤咽，需密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)并處理。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者深呼吸，做有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。

2. 2.8 出院飲食指導(dǎo) 給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及低磷飲食，保持每日攝入量：蛋白質(zhì)1.0g/（kg.d）～1.2 g/（kg.d），食蛋類(lèi)去蛋黃，食魚(yú)、肉、禽、畜類(lèi)先水煮棄湯。

3.討 論

針對(duì)SHPT患者的甲狀旁腺切除術(shù)在美國(guó)、歐洲和日本等發(fā)達(dá)國(guó)家已積累了較多病例，已被認(rèn)為可有效提高尿毒癥患者的生活質(zhì)量、降低遠(yuǎn)期病死率。在我國(guó)， 隨著透析技術(shù)的發(fā)展和藥物應(yīng)用，尿毒癥患者中SHPT也隨著增加。在內(nèi)科處理無(wú)效時(shí)，甲狀旁腺切除術(shù)也不失一種有效的方法，護(hù)士在做好除甲狀旁腺切除術(shù)后的常見(jiàn)護(hù)理外，還應(yīng)針對(duì)性地做好相應(yīng)的血鈣、血磷、血PTH的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)以上并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。

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