過敏性咳嗽的中西醫(yī)診斷及治療

陳宇翔

【中圖分類號】R813 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2016）10-0-01

1.概述

過敏性咳嗽又稱變應(yīng)性咳嗽（atopic cough，AC），過敏性咳嗽是一種持續(xù)時(shí)間大于或等于8周的慢性干咳，其患者具有明確的特應(yīng)性因素，包括外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IgE和特異性IgE抗體升高等 ，但這些患者的肺功能以及氣道反應(yīng)性檢查均正常，大部分患者可伴有痰嗜酸性粒細(xì)胞的增多，在治療上對支氣管擴(kuò)張劑無效，對組胺與糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。從檢查結(jié)果上看，過敏性咳嗽的患者在治療中，在應(yīng)用抗組胺藥物治療的時(shí)，應(yīng)針對血清總IgE升高的解決，目前抗過敏益生菌組合物獲得專利抗過敏乳酸菌，其特點(diǎn)就是減少血清IgE抗體的生成，已有研究顯示，金芙敏具有刺激和調(diào)節(jié)天然免疫及獲得性免疫的功能。

2.主要誘因

過敏性咳嗽的誘發(fā)因素是指病人在已患過敏性咳嗽病的基礎(chǔ)上誘發(fā)過敏性咳嗽急性發(fā)作，加重過敏性咳嗽癥狀的因素。

2.1 社會心理因素

某些研究已經(jīng)證實(shí)在大多數(shù)過敏性咳嗽患者都可因某些精神心理壓力、情緒因素的改變而誘導(dǎo)喘息發(fā)作，這在成年患者較為明顯，如焦慮、生氣、精神緊張、恐慌、憂郁、憤怒和煩惱等均可成為過敏性咳嗽發(fā)作的誘因之一。此外患者所處的社會經(jīng)濟(jì)狀況較差（如不能承擔(dān)吸入糖皮質(zhì)激素等藥物的費(fèi)用）、社會醫(yī)療保健條件不足（如缺乏相應(yīng)的抗炎治療藥物或霧化裝置、不能掌握一定的過敏性咳嗽自我管理技術(shù)、缺乏過敏性咳嗽或變態(tài)反應(yīng)專科醫(yī)生的指導(dǎo)）均可嚴(yán)重影響過敏性咳嗽的穩(wěn)定性。

其中社會和家庭因素如工作過度緊張、事業(yè)遭受挫折、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、社會醫(yī)療保健條件較差和患有其他疾病等帶來的精神壓力，因家庭破裂、婚姻失敗或失戀等原因帶來的煩惱和沮喪情緒均可成為過敏性咳嗽的誘發(fā)因素之一。

2.2 氣候因素

冷空氣、空氣濕度的變化、氣壓的高低均可誘發(fā)過敏性咳嗽的發(fā)作。在溫差變化大、濕度大或氣壓低的地區(qū)，過敏性咳嗽的發(fā)病率明顯增高，當(dāng)這些地區(qū)的過敏性咳嗽患者去氣候干燥、氣壓較高的地區(qū)后，過敏性咳嗽情往往可以得到緩解。冷空氣誘發(fā)過敏性咳嗽的機(jī)理是冷空氣可以導(dǎo)致氣道內(nèi)熱損失，致使肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，直接或間接誘發(fā)氣道炎癥，引起過敏性咳嗽發(fā)作，溫度太高或太低均是過敏性咳嗽的不利因素。

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)過敏性咳嗽的例子在臨床上很常見，對于大多數(shù)過敏性咳嗽患者來講，運(yùn)動(dòng)只是誘發(fā)因素，而對于運(yùn)動(dòng)性過敏性咳嗽患者，運(yùn)動(dòng)則可能是致病因素。實(shí)際上所有過敏性咳嗽患者和部分變應(yīng)性鼻炎病人，在經(jīng)過一定量的運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)喘息癥狀。其機(jī)制與運(yùn)動(dòng)過度所導(dǎo)致的過度換氣，使氣道熱損失過多，氣道內(nèi)環(huán)境變冷從而誘導(dǎo)肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)并導(dǎo)致氣道炎癥有關(guān)。過敏性咳嗽患者的大笑、大哭大鬧導(dǎo)致的換氣過度也經(jīng)常誘發(fā)喘息癥狀。

2.3 中西醫(yī)對過敏性咳嗽病因病機(jī)的認(rèn)識

過敏性咳嗽中醫(yī)古籍尚無明確記載，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是介于外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽之間的一種虛實(shí)夾雜型咳嗽，肺脾腎三臟功能不足，痰飲留伏是本病發(fā)作的主要內(nèi)在因素，氣候變化、飲食起居失常、接觸異物、過食生冷咸酸常為誘發(fā)因素。其發(fā)病機(jī)制為：伏痰遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管因而狹窄，氣機(jī)升降不利，肺氣宣降失常而致咳嗽。本病的發(fā)生，肺脾腎陽氣陰液虧虛為本，外感風(fēng)寒熱等外邪為標(biāo)，即在正虛的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，引動(dòng)伏痰而發(fā)病，是一個(gè)正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜的慢性病理過程。

3.過敏性咳嗽的治療

3.1 治法研究方面

大多學(xué)者均采用傳統(tǒng)的辨證分型，傳統(tǒng)經(jīng)典方劑與自擬方治療；或辨證與辨病相結(jié)合即中西醫(yī)結(jié)合治療；內(nèi)外合治或單用外治方法；尤其值得稱道的是王烈教授首創(chuàng)的從哮論治過敏性咳嗽臨床收效頗佳，非常值得研究及推廣。過敏性咳嗽作為咳嗽的一種特殊類型，其病因病機(jī)十分復(fù)雜，治療難度較大，近年來雖對其研究有較大進(jìn)展，但目前國內(nèi)中醫(yī)藥界尚無明確的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及有效的治療方案，因此嚴(yán)重制約了對本病的診治。中醫(yī)治療過敏性咳嗽雖有一定優(yōu)勢，且臨床研究已證實(shí)，無論是辨證施治還是中西醫(yī)結(jié)合治療均能改善患者癥狀及緩解病程進(jìn)展，它的近期療效與西醫(yī)接近甚至優(yōu)于單純西醫(yī)治療，遠(yuǎn)期療效更佳。但必須清醒地意識到，中醫(yī)在治療過敏性咳嗽中還存在許多不容忽視的問題，如過敏性咳嗽的發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步深化，中醫(yī)證候分類和辨證施治的內(nèi)容尚待新的發(fā)展和提高；今后在研究方面應(yīng)側(cè)重于尋找本病發(fā)病機(jī)制的客觀依據(jù)，從臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究兩方面著手闡發(fā)過敏性咳嗽的發(fā)病機(jī)制；在治療上應(yīng)側(cè)重于治本抗復(fù)發(fā)，防止其轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫拖唤y(tǒng)一療效觀察指標(biāo)，設(shè)立嚴(yán)密科學(xué)的對照組，增強(qiáng)其治療的說服力；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)劑型改革，開發(fā)適合患者應(yīng)用的劑型，中西醫(yī)結(jié)合，取長補(bǔ)短，確實(shí)提高臨床療效。

3.2 充分發(fā)揮中醫(yī)藥特長，注重過敏性咳嗽緩解期的治療

過敏性咳嗽與成人相對而言，其發(fā)病急，病情進(jìn)展快，急性發(fā)作期中醫(yī)治療并不占絕對優(yōu)勢，而西醫(yī)在急性期的治療方面應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及β2受體阻滯劑則可快速緩解癥狀；但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，過敏性咳嗽即便在緩解期雖無臨床癥狀，但幾乎所有患者均存在有氣道高反應(yīng)性及氣道炎癥，相當(dāng)部分患者肺功能異常，而本病緩解期的防治比急性發(fā)作期顯得更為重要；控制氣道變應(yīng)性炎癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)除激素外尚無理想藥物，盡管吸入給藥劑量是全身用激素的幾十分之一，且主要在局部起作用，副反應(yīng)明顯減少，但吸入激素對患者骨骼，身高及丘腦垂體腎上腺軸的影響尚待探討。

此外，長期吸入糖皮質(zhì)激素對氣道彈性以及局部免疫力的影響都有待進(jìn)一步研究，這些因素極有可能成為直接影響過敏性咳嗽的根本性治療；而在本病的治療中，中醫(yī)的辨證論治與整體調(diào)理有其優(yōu)勢，故應(yīng)高度重視中醫(yī)學(xué)在過敏性咳嗽緩解期的治療，以達(dá)到從根本上控制本病的發(fā)作，但從目前中醫(yī)治療的研究來看，對本病緩解期的認(rèn)識嚴(yán)重不足，長期用藥的研究不多，而且制劑工藝落后，給藥方法單一，也不適合患者長期用藥，從而嚴(yán)重制約了中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢的發(fā)揮。

3.3 過敏性咳嗽緩解期的辨證探討

過敏性咳嗽中醫(yī)古籍及兒科教材中無明確記載，但從多年臨床觀察并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果來分析，本病雖屬中醫(yī)“咳嗽”范疇，但其病機(jī)卻與“哮喘”相似，本病的發(fā)生，外感風(fēng)寒熱等外邪為標(biāo)，肺脾腎陽氣陰液虧虛即正虛為本，即在正虛的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪引動(dòng)伏痰而發(fā)病，是一個(gè)正虛邪實(shí)虛實(shí)夾雜的慢性病理過程，本病的發(fā)生，正虛應(yīng)以腎虛為本，兼見肺脾氣虛，而邪實(shí)則包括：（1）風(fēng)寒熱等外邪；（2）久病咳嗽水津不布凝而生痰；（3）久病入絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢而生瘀。痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)性的病理因素，導(dǎo)致肺氣反復(fù)上逆而發(fā)病；在急性發(fā)作期辨證較易，而在緩解期因其癥狀體征不明顯，臨床上常無證可辨，應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論，實(shí)驗(yàn)研究及臨床觀察探討研究。過敏性咳嗽的預(yù)防方向多為調(diào)整機(jī)體免疫功能和預(yù)防病毒感染；臨床觀察發(fā)現(xiàn)以玉屏風(fēng)散為主加減預(yù)防過敏性咳嗽，可以使患者感冒次數(shù)減少；發(fā)作間歇延長，發(fā)作次數(shù)減少；發(fā)作程度逐漸減輕。玉屏風(fēng)散的藥理研究顯示本方有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，滅活抑制病毒的作用，這為過敏性咳嗽緩解期臨床應(yīng)用玉屏風(fēng)散提供了有力的藥理學(xué)依據(jù)。

另外上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)本病患者均有不同程度的微循環(huán)障礙和血流瘀滯現(xiàn)象。所以也有許多用丹參或丹參滴注液治療預(yù)防本病的研究；但是目前尚沒有系統(tǒng)地緩解期中醫(yī)治療的研究，不能形成過敏性咳嗽緩解期的治療方案。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對疾病的診斷和治療已不再由臨床醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)所決定，而是要經(jīng)過系統(tǒng)評價(jià)的科學(xué)證據(jù)的支持。探討過敏性咳嗽緩解期的治療，應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)指導(dǎo)下應(yīng)用最好的證據(jù)，首先應(yīng)多中心大樣本觀察過敏性咳嗽緩解期體質(zhì)特點(diǎn)及舌脈指紋等，綜合分析其內(nèi)在本質(zhì)，以確定過敏性咳嗽的主要病因，結(jié)合臨床研究中得到的最新最好的證據(jù)，確定其治療方案，篩選最佳組方及劑型，再通過科學(xué)嚴(yán)格設(shè)計(jì)，針對大樣本的病例，進(jìn)行有組織有計(jì)劃的前瞻性雙盲、隨機(jī)、對照研究，觀察臨床療效，探討中醫(yī)藥對過敏性咳嗽多環(huán)節(jié)、多因子介導(dǎo)的慢性變應(yīng)性炎癥的影響，系統(tǒng)研究中醫(yī)藥治療過敏性咳嗽療效機(jī)制。

目前中醫(yī)藥治療過敏性咳嗽的療效機(jī)制研究相對滯后，對多因子介導(dǎo)的慢性炎癥這一基本生理病理特征認(rèn)識不足，系統(tǒng)研究不夠，很少有對本病患者多種細(xì)胞及其釋放的炎癥介質(zhì)影響的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，對近年來在免疫學(xué)對本病研究中最為活躍、發(fā)展最為迅速的“細(xì)胞因子”的研究很少；其次中醫(yī)藥治療本病的研究大多停留在臨床觀察階段，對治療的本質(zhì)、作用環(huán)節(jié)、作用強(qiáng)度及其與西醫(yī)治療通用的相互影響等還缺乏研究，特別是缺乏處方最優(yōu)化設(shè)計(jì)的研究。

總之，本病的病因病機(jī)十分復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)作除自身過敏因素外，還有多種因素如異物刺激、反復(fù)呼吸道感染、環(huán)境氣候因素、食物、精神因素、內(nèi)分泌因素等綜合作用的結(jié)果，因此今后對本病的治療，已不是針對某一病因病機(jī)單一治療，而是趨向多途徑、多環(huán)節(jié)的綜合治療，中醫(yī)的辨證實(shí)質(zhì)及整體調(diào)理有其優(yōu)勢，但要最大限度發(fā)揮其優(yōu)勢，就要以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，依據(jù)科學(xué)研究結(jié)論進(jìn)行醫(yī)療決策，從而進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療過敏性咳嗽的認(rèn)可度并進(jìn)行中醫(yī)藥防治該病的科學(xué)評價(jià)，提高中醫(yī)總體防治水平。