基于JCI標準的病區護理人員的手衛生管理

張麗+顧羊林

【中圖分類號】197.12 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2016）10-0-01

在診療活動中，90.00%的檢查、治療、護理均是通過醫務人員的手完成，護理人員是醫院內直接接觸患者、接觸患者時間最長的醫務人員，因此護理人員的手衛生是防止醫院交叉感染，維護醫患安全，提高醫療水平，保證醫療質量的大事[1]。手衛生管理不但是衛生部患者十大安全目標，也是JCI評審標準六大安全目標之一[2]。我院于2014年初引進美國醫療機構評審國際聯合委員會（Joint CommissionInternational，JCI）評審標準，為了配合醫院做好JCI的評審工作，提高科室護理人員手衛生的依從性和正確率，我科將PDCA循環模式應用于科室的手衛生管理，現將科室在手衛生管理方面的報告如下。

1.JCI標準對手衛生管理的要求

2.將PDCA循環法應用于科室手衛生管理中

2.1 計劃階段 為了解科室醫務人員手衛生依從性實際情況，根據PDCA循環管理方案，按照國家衛計委最新制定頒布的《醫務人員手衛生規范》的要求，設計手衛生依從性及正確性調查表，由科室感染專職人員隱蔽式地觀察并記錄醫務人員手衛生執行情況。依據調查的

情況尋找原因，并繪制成因果圖。針對主要的問題，制定了切實可行的計劃，逐步實施并設定管理的預期目標，手衛生依從性影響因素分析見圖1。

2.2 實施階段

2.2.1 加強全員培訓 科室以多種形式（質控會議、業務學習、晨會提問等）組織全科學習《醫務人員手衛生規范》，強化培訓“5個重要時刻”（接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者環境后）的手衛生，通過反復培訓使其掌握正確的洗手指征、洗手類型、持續時間、洗手頻率、洗擦手的力度、正確使用手套等知識，并定期組織科室全體人員進行考核并通報考核結果，促進手衛生執行。每次學習培訓結束時要有書面考試，以評價培訓的效果，不斷探索培訓新模式。如將課件上傳至科室QQ群及微信群，將學習內容傳達到科室每一名員工；對執行率較差的人員，在科室晨會上進行宣教，以臨床操作后未進行手衛生的手采樣細菌培養結果實例加強工作人員對手衛生重要性的認識；加強科室新進員工手衛生知識的普及與考核；在平時的臨床督查中，發現不按規范執行的人員，不僅記錄在檢查表中，還當場指出錯誤，也起到強化培訓的作用；并將手衛生制度、洗手指征、方法等相關知識制成小冊子，人手一份，以便醫務人員隨時翻閱。

2.2.2 改善設施 完善手衛生設施 要求各科室洗手池旁安裝干手紙巾盒，張貼洗手流程示意圖；建議醫院后勤保證洗手時水溫適宜，提高冬季洗手的依從性；在病區治療室、換藥室、處置室、治療車上以及每一患者的床尾均放置快速手消毒劑。

2.2.3 推廣使用速干手消毒劑 JCI標準中明確規定當手沒有肉眼可見的污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手來代替洗手，且有研究表明使用速干手消毒劑不但能降低醫院感染率和多藥耐藥菌的流行，而且實際支出的費用不多。所以在護士的治療車、護理車、醫師的查房車、病歷車上配備速干手消毒劑并按規范操作，可提高手衛生的執行率。

2.3 檢查階段 科室將手衛生的執行情況納入季度檢查工作中，查看科室手衛生用品的消耗量、定期抽查監測科室醫護人員手衛生正確性、提問手衛生的常識、觀察手衛生依從性等，發現問題及時提醒與糾正?？剖覍⑦^程質量控制與終末質量控制相結合，有效地提高手衛生的依從性和正確性，保障了患者的安全。

2.4 處理階段 每季度將檢查和監測的結果進行統計分析，通報依從性暗訪結果，以圖表形式向全科反饋。通過1年的手衛生依從性調查，發現科室手衛生管理工作成功的經驗及存在的問題，修訂科室的《手衛生標準操作規程（SOP文件）》，全科遵照執行并加強監督檢查；不合理的地方及時擬定計劃、改進策略，轉入下一個PDCA循環。

3.結果

各季度科室醫務人員手衛生依從率和正確率 實施PDCA循環前（2014年1-月）共調查醫務人員手衛生106人次，實際手衛生62人次，手衛生依從率為58.49%，其中醫師手衛生依從率為45.45%、護士為72.55%；實施PDCA 循環后每季度調查一次手衛生依從性，醫師與護士均逐步上升，差異均有統計學意義（P<0.01），至2012年7-9月，醫師手衛生依從率為86.96%，護士為94.55%，達到預期目標。

4.討論

PDCA循環是一種標準化、程序化的管理模式[3]，通過現狀調查了解管理的薄弱環節，制定針對性的控制措施，然后進行檢查與考核，分析總結調查結果，發現工作中的缺陷，不斷地改進解決問題，周而復始，使醫院質量管理呈螺旋式上升，實現由終末質量控制向環節質量控制的轉變。經過1年的努力，科室醫護人員的手衛生依從率從46%上升至90%，正確率從62%上升至95%，均有顯著性提高。但離JCI的評審標準的A級要求仍有一定距離。下階段將把檢查與培訓的情況在科室通報，科室價錢的監管力度，將手衛生宣傳活動作為2015年科室工作重點，納入科室及個人的績效考核，并發揮科主任、護士長的帶頭作用，鼓勵醫護人員相互督促，提高自覺性，養成良好的手衛生職業習慣。建議將電腦屏保設提醒語，進一步改善洗手設施，營造溫馨的手衛生氛圍。另外，一次性干手紙巾使用量大、科室成本較高，希望醫院能適當減免費用，以調動醫務人員的積極性，也將此作為下一個PDCA循環的計劃。

參考文獻

[1] 龔光明.臨床護理人員洗手依從性影響因素及管理對策[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（10）：1413-1415.

[2] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.Joint commission international accreditation standards for hospital[M]. 4th ed. Oakbrook Terrace：Department of Publications of Joint Commission Resources，2010.

[3] 余元華，符湘云，王惠芳，等.PDCA循環法在控制ICU患者呼吸機相關肺炎中的應用[J].臨床和實驗醫學雜志，2012，11（4）：275-276.