社會辦醫發展趨勢研究：基于四川省的分析

劉孟昀 趙汗青 閆沛靜 蘭 藍 潘 杰,4

1.四川大學華西公共衛生學院 四川成都 610041 2.北京大學中國衛生經濟研究中心 北京 100800 3.甘肅省人民醫院 甘肅蘭州 730000 4.四川大學西部農村衛生發展研究中心 四川成都 610041

社會辦醫發展趨勢研究：基于四川省的分析

劉孟昀1*趙汗青2閆沛靜3蘭 藍1潘 杰1,4

1.四川大學華西公共衛生學院 四川成都 610041 2.北京大學中國衛生經濟研究中心 北京 100800 3.甘肅省人民醫院 甘肅蘭州 730000 4.四川大學西部農村衛生發展研究中心 四川成都 610041

新醫改以來，中央和地方不斷出臺促進社會辦醫的有利政策，推動了社會辦醫迅速發展。本文以四川省為例，利用2002—2014年醫院層面的總體數據，從數量、規模、選址及所提供的服務種類4個方面分析社會辦醫發展趨勢,從而為相關政策的制定和完善提供決策依據。研究發現，13年間社會辦醫發展迅速，非公立醫院數量年增幅19.2%；非公立醫院規模較小，盡管社會辦醫提供的診療服務占比逐年上升，但截至2014年仍僅占14.5%；社會辦醫選址集中在經濟相對發達的地區，但欠發達地區新增非公立醫院的比例逐年提高；提供的服務種類方面，非公立醫院與公立醫院存在一定差異，由社會辦醫提供的專科醫療服務構成比更高，主要集中在耳鼻喉、美容整形、心血管等領域。

社會辦醫； 非公立醫院； 醫療改革

隨著經濟發展和人們對醫療服務需求的提高，中國長期且單一的公立醫療服務體系日益面臨挑戰。一方面，政府投入不足，醫療資源短缺，單靠政府辦醫無法滿足群眾多樣化、多層次的醫療服務需求[1- 2]；另一方面，公立醫院效率低下，需要引入競爭、激發活力[3- 4]。鼓勵和引導非公立醫療機構發展，形成投資多元、投資方式多樣的辦醫格局成為目前深化醫藥衛生體制改革的基本原則和方向之一。[5-6]

2009年新醫改以來，中國政府出臺一系列政策鼓勵和引導社會資本辦醫，從市場準入、稅收、醫保報銷、大型設備購置等各方面給予優惠和支持。[2，5，7-10]在有利的政策背景下，社會辦醫得以長足發展，截至2015年9月底，中國民營醫院(13 600家，比上年同期增加1 637家)在數量上已經超過公立醫院(13 304家，比上年同期減少37家)。[11]進一步，政策鼓勵社會辦醫向高水平、規模化的大型醫療機構發展，并期望社會資本直接投向資源稀缺及滿足多元需求的服務領域，舉辦康復醫院、老年病醫院、護理醫院、臨終關懷醫院。

現有政策是否能有效引導社會辦醫朝著期望方向發展？社會辦醫的發展能否緩解康復、老年病、護理等醫療服務稀缺的問題？既往研究在此方面證據有限。社會辦醫已成為中國醫療衛生服務體系的重要組成部分，研究其發展對指導相關政策制定具有現實意義。本文以四川省為例，探索2002—2014年非公立醫院數量、規模、選址及提供服務種類的特征及發展趨勢，并討論其可能的影響，為相關政策的制定和完善提供實證依據。

1 資料與方法

本研究采用四川省衛生計生委信息統計中心2002—2014年醫院年報數據。數據包括各級各類醫院(除社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構)的基本情況、人力資源、床位和設備、服務量等方面的詳細信息。

本文從醫院數量、規模、選址、提供服務種類4個方面分析非公立醫院發展趨勢，并與公立醫院進行對比分析。研究采用院均床位數、院均衛生技術人員數、院均醫療設備數等指標反映醫院規模；按人均GDP從低到高將四川省所有區縣均分為五組，計算非公立醫院在每組的構成比來反映醫院選址特點；用公式(1)計算公立醫院和非公立醫院中各類別醫院構成比的差值dij，反映二者提供服務類別的差異。

i=1,2,…,k

j=2002,2003,…,2014

(1)

其中，i為醫院類別，j為年份；nij、mij分別表示第j年公立醫院和非公立醫院中i類醫院的數量；Nj、Mj分別表示第j年公立醫院和非公立醫院總數；dij反映第j年公立醫院和非公立醫院對i類醫院的傾向差異。

本研究中涉及費用的數據均用CPI調整到2002年水平，使用STATA12.0對數據進行分析和繪圖。

2 結果

2.1 醫院數量

2002—2014年，四川省非公立醫院數量快速增長，平均年增幅達到19.2%，并于2012年超過公立醫院數量(圖1)。非公立醫院總資產大幅上漲，從2002年的4億元增長到2014年的63億元，增長近15倍。盡管非公立醫院提供的服務量穩步增長，但其占有的市場份額仍然較小，截至2014年，非公立醫院總診療人次數構成比僅占14.5%，公立醫院占85.5%(圖2)。

圖1 2002—2014年四川省非公立、公立醫院數量變化情況

圖2 2002—2014年四川省非公立、公立醫院服務量變化情況

2.2 醫院規模

就醫院規模而言，非公立醫院起點低，發展慢。從實有床位數、衛生技術人員數、醫療設備數等方面看，非公立醫院規模遠小于公立醫院，且差距呈增大趨勢(圖3～圖5)。2014年，非公立醫院中實有床位超過100張和200張的分別占17%和4%，而公立醫院中實有床位超過100張和200張的分別占64%和46%。

非公立醫院以未評級醫院為主，但其占比呈下降趨勢；非公立醫院中一級醫院構成比有所上升，從2003年的4%增加到2014年的17%。公立醫院以二級醫院為主，約占50%。

圖3 2002—2014年四川省非公立、公立醫院院均實有床數位變化趨勢

圖4 2002—2014年四川省非公立、公立醫院院均衛生技術人員數變化趨勢

圖5 2002—2014年四川省非公立、公立醫院院均萬元以上設備數量變化趨勢

2.3 醫院選址

非公立醫院集中建立在經濟發達地區，地區間分布不均衡，但有明顯改善趨勢。以2002年為例，63.6%的非公立醫院集中在人均GDP最高的20%區縣，僅2.3%分布在人均GDP最低的20%區縣。2002—2014年，非公立醫院在人均GDP最低的三組區縣分布比例均有一定程度地提高，而人均GDP最高的20%區縣分布比例明顯下降(圖6)，非公立醫院在人均GDP最高和最低20%區縣構成比的比值由28下降到5.4。同期公立醫院數量的地區間分布比例基本保持不變(圖7)。至2014年，非公立醫院地區間分布比例已與公立醫院接近。

2.4 服務領域

經過13年的發展，非公立醫院的服務領域有所拓寬，新增領域均為專科醫療服務。相比2002年，2014年非公立醫院新增了美容整形、胸科、婦產科、骨傷、肛腸等專科醫院(圖8)。雖然非公立醫院仍以綜合醫院(約占70%)為主，但相比公立醫院，非公立醫院中專科類醫院構成比更高。耳鼻喉醫院、美容整形醫院、心血管病醫院、胸科醫院等專科醫院全部由社會資本建立；而職業病醫院、傳染病醫院、療養院、民族醫院等全部由政府出資建立。

圖6 2002—2014年四川省非公立醫院在不同經濟水平地區間分布情況注：所有區縣按人均GDP排序，平均分為五組，從低到高依次為第一組到第五組；人均GDP經CPI調整至2002年水平

圖7 2002—2014年四川省公立醫院在不同經濟水平地區間分布情況注：同圖6

圖8 四川省公立醫院與非公立醫院提供服務種類構成比差異及變化情況注：取值為a表示該類別醫院全部為非公立醫院，取值為b表示該類別醫院全部為公立醫院

3 討論

3.1 社會辦醫發展迅速，但規模小

2002—2014年，四川省非公立醫院的數量和總資產均大幅增加，說明一系列財務優惠和準入激勵政策有效地調動了社會資本辦醫的積極性[2,5,7-10]。然而，四川省絕大多數非公立醫院規模小，醫療服務量占比小，這與國內已有研究結果保持一致[12-19]。基于文獻和實地調研發現，社會辦醫院規模較小可能有以下原因：(1)非公立醫院建立時間較短，截至2014年，有61%的非公立醫院建立時間在5年以內，沒有充足的時間發展規模[16]；(2)非公立醫院多為專科醫院，提供的醫療服務有限，投資者擴大規模的需求有限；(3)非公立醫院用地相對困難，在土地價格高的城市，主要靠租地經營，租金負擔將阻礙非公立醫院在當地進一步擴大規模[16;20]，但目前租金因素在四川省的影響可能相對較弱。

3.2 社會辦醫選址集中，但逐步轉移

四川省社會辦醫集中在經濟相對發達地區(人均GDP前40%的區縣)，印證了既往的研究結果。[13-16,21,22]然而，這些既往研究僅使用橫截面數據[14-16,21,22]或沒有結合地區經濟水平分析社會辦醫的發展[12,14]。本研究通過分析面板數據，發現非公立醫院在經濟欠發達地區(人均GDP最低的60%區縣)的構成比逐年增大，逐步補充了經濟欠發達地區的醫療資源。至2014年，非公立醫院在不同經濟水平地區間的分布情況已與公立醫院接近。因此，雖然初期非公立醫院高度集中在經濟發達地區，暫時加劇了衛生資源地區分布的不均衡現象[15]，但從長期發展來看，社會資本逐步轉向經濟欠發達地區，平衡了醫療資源在不同地區的分布，有助于提高整體醫療資源數量和醫療服務可及性。

本文認為，社會辦醫逐步轉向經濟欠發達地區是由于市場調節和政府調控的共同作用，主要包括以下幾點：(1)經濟發達地區通常為區域醫療中心，匯集大規模、高水平公立醫院，非公立醫院的大量加入加劇了區域醫療市場的競爭[4]，迫使部分競爭能力較弱和新建的非公立醫院向競爭相對較小的經濟欠發達地區轉移；(2)非公立醫院靠租地經營，經濟發達地區的昂貴租金是其較大的負擔[16]，為降低成本，非公立醫院轉向租金較低的經濟欠發達地區；(3)經濟發達地區衛生資源充足，以前政府在做衛生規劃時很少為社會辦醫預留發展空間[15]，導致非公立醫院在當地發展空間受限。這提示土地審批、稅收和租金可以成為政策調控社會辦醫地區分布的有效手段。

3.3 社會辦醫服務領域的選擇具有逐利性

在“凡是法律法規沒有明令禁入的領域，都要向社會資本開放”的有利政策背景下[2]，社會辦醫在服務領域的選擇方面比公立醫院擁有更大的主動權和自由度。2002—2014年，非公立醫院和公立醫院在提供服務種類上“分工”越來越明顯，呈現出“兩極分化”現象。相比公立醫院，非公立醫院提供的專科醫療服務構成比更高，主要占據的是耳鼻喉、美容整形、心血管病、胸科等風險小、盈利能力強的專科，而將職業病醫院、傳染病醫院、療養院、民族醫院等風險大、盈利能力弱的專科醫院留給政府。由于社會資本的逐利性，其更傾向于提供需求大、見效快、風險低、利潤高的醫療服務，而遠離見效慢、風險高、低回報的醫療服務。[1，4]在研究觀察期間，市場調節或政府調控作用未能有效引導社會資本向提供廣泛、均衡、緊缺的醫療服務方向發展。

基于本文發現的非公立醫院提供服務種類存在選擇性的結果，非公立醫院可能會對公立醫院提供服務行為產生一定影響。人群對醫療服務的需求在短期內是相對穩定的，非公立醫院如果吸引了風險低、支付能力強、帶來高利潤的患者，可能將對處于同一醫療市場卻在服務領域、定價等方面受到更多限制的公立醫院造成影響，進而影響患者、醫保基金和財政。公立醫院體現公益性，承擔著救死扶傷、防病治病的責任[1]，有義務提供全面的醫療服務。而目前公立醫院僅獲得10%的財政補助，大部分的營業資金都靠提供醫療服務賺取，自負盈虧[23，24]。當帶來高利潤的患者流向非公立醫院，而帶來低利潤，甚至負利潤的患者比例增加時，公立醫院需要通過其他手段彌補流失的利潤，維持經營。內部增加創收和外部尋求更多補助是公立醫院獲取資金的兩個可能途徑。

目前，公立醫院在政府管制下實行扭曲的價格制度，如掛號費、床位費低于成本，而高科技檢查、藥物價格高于成本。[23]結合按項目付費的支付制度，公立醫院可能通過誘導患者消費更多的高科技檢查或昂貴藥物來獲取利潤。[25-27]這必然導致大量的醫療資源浪費，加重患者負擔，并威脅醫保基金的可持續性。[27]選擇留在公立醫院的患者可能比流向非公立醫院的患者貧窮，因此這部分醫療浪費可能加重“因病致貧、因病返貧”現象。[25]政府加大對公立醫院財政補助力度也同樣會加重財政和社會負擔。

研究提示，目前的沒有證據表明市場調節和政府調控能有效引導社會資本投向“康復醫院、老年病醫院、兒童醫院、護理院、臨終關懷醫院”等緊缺型醫療機構。[2，10]要使社會辦醫提供廣泛、稀缺的醫療服務，形成公立醫院與非公立醫院相互促進、共同發展的格局[5]，還需要更具針對性的政策指引[28]。

4 小結

本研究通過數據分析了解目前社會辦醫的發展趨勢，但是尚存一些局限。首先，研究以醫院數量來衡量社會辦醫和公立醫院的地區分布和提供服務種類的差異，未充分考慮醫院規模、服務能力、服務質量的影響。其次，綜合醫院提供廣泛、多樣的醫療服務，由于綜合醫院分科室的詳細數據欠缺，研究只能以醫院類型指代醫療服務類型，可能對結果造成偏誤。最后，本研究僅使用描述性分析方法，分析社會辦醫的發展趨勢，并結合現行醫療衛生體制討論其可能帶來的影響，缺乏相關統計推斷。社會辦醫的發展對區域醫療市場中醫療服務利用、服務價格、服務質量、健康產出等方面是否造成影響，影響的方向和程度如何，值得后續實證研究探索。

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(編輯 劉博)

Analysis of the development trend of private hospitals in China: Case of Sichuan Province

LIUMeng-yun1,ZHAOHan-qing2,YANPei-jing3,LANLan1,PANJay1,4

1.WestChinaSchoolofPublicHealth,SichuanUniversity,ChengduSichuan610041,China2.ChinaCenterforHealthEconomicResearch,PekingUniversity,Beijing100800,China3.GansuProvincialHospital,LanzhouGansu730000,China4.WestChinaResearchCenterforRuralHealthDevelopment,SichuanUniversity,ChengduSichuan610041,China

Since the China’s new healthcare reform has launched, beneficial policies introduced by the central and local governments has promoted the rapid development of private hospitals. This paper taking Sichuan Province as an example analyzes the development of private hospitals from four points of view: hospital amount, scale, location and services package, using 2002—2014 hospital-level data, which provides decision support for formulating and improving relative policies. As per the analysis of the data at hand, it has been confirmed that private sector has developed quickly during the 13 years, with the number of hospitals increasing by 19.2% annually. Private hospitals were mainly of small-scale. Although the proportion of services provided by privates sector has grown yearly, it was merely 14.5% in 2014. The hospital location that the private sector selected concentrated mainly in developed regions, but the proportion of private hospital in the underdeveloped region has risen steadily. In terms of types of service provided, there were certain differences between private and public sector. Compared to the public sector, the private sector provided a higher proportion of specialized medical services, concentrating on otolaryngology, cosmetic plastic surgery, cardiovascular services, etc.

Social medical institution; Private hospital; Healthcare reform

國家自然科學基金青年基金(71303165)；中國博士后科學基金(2013M540706; 2014T70863)；四川大學中央高校基本科研業務費研究專項(skqx201401; 2015SCU04A19)；美國中華醫學基金會項目(CMB 13-167)

劉孟昀，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生統計、衛生政策。E-mail: liumengyun@hotmail.com

潘杰。E-mail: panjie.jay@scu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.09.003

2016-07-01

2016-08-16