上海市公立三級綜合醫(yī)院醫(yī)藥分開試點對門急診用藥行為的影響

蘇 澎段光鋒 倪思明 許 宏 田文華

1.第二軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務學系 上海 200433 2.上海市醫(yī)療保險協(xié)會 上海 200052 3.上海市人力資源和社會保障局 上海 200125 4.復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院 上海 200433

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·醫(yī)院管理·

上海市公立三級綜合醫(yī)院醫(yī)藥分開試點對門急診用藥行為的影響

蘇 澎1段光鋒1倪思明2許 宏3田文華4

1.第二軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務學系 上海 200433 2.上海市醫(yī)療保險協(xié)會 上海 200052 3.上海市人力資源和社會保障局 上海 200125 4.復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院 上海 200433

目的：分析和評估醫(yī)藥分開政策對公立三級綜合醫(yī)院醫(yī)生門急診用藥行為的影響。方法：從醫(yī)保角度，對4家試點醫(yī)院和3家對照醫(yī)院的醫(yī)生門急診用藥行為進行對比分析。結果：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數、注射劑使用率、基本藥物使用率差異不明顯，抗菌藥使用率試點醫(yī)院明顯低于對照醫(yī)院；平均每張?zhí)幏剿幤焚M用試點醫(yī)院高于對照醫(yī)院，但是處方率試點醫(yī)院低于對照醫(yī)院。結論：醫(yī)藥分開政策尚未對醫(yī)生的用藥行為產生明顯影響；從醫(yī)生及患者的用藥習慣、藥品供銷的利益鏈及醫(yī)藥分開試行范圍分析可知，促進醫(yī)生合理用藥仍需綜合多方措施。

公立三級綜合醫(yī)院； 醫(yī)藥分開； 用藥行為

2012年4月，國務院辦公廳在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》(國辦發(fā)〔2012〕20號)中明確提出，公立醫(yī)院改革要圍繞政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開四個方面進行，其中以破除“以藥補醫(yī)”機制為關鍵環(huán)節(jié)。[1]而破除“以藥補醫(yī)”機制的主要措施則是取消藥品加成，醫(yī)院因此減少的合理收入或形成的虧損，主要通過調整醫(yī)療技術服務價格、增加政府投入等途徑予以補償。

上海市積極響應和貫徹落實國家醫(yī)改政策的要求，率先在4家郊區(qū)新建三級醫(yī)院進行“醫(yī)藥分開”政策試點。改革的主要措施包括：一是取消藥品加成，聯合醫(yī)藥經營企業(yè)，探索藥品管理新模式，降低因藥品管理環(huán)節(jié)產生的成本；二是調整醫(yī)療服務價格的結構，提高門急診診查費、住院診查費、護理費等31個項目的收費標準，通過技術勞務服務項目價格的提升，一定程度上補償因取消藥品加成而減少的合理收入；三是保障醫(yī)院發(fā)展建設支出和公共(衛(wèi)生)服務經費，落實市區(qū)兩級政府投入責任，實行過渡期投入傾斜政策，以增加財政補助維持醫(yī)院的正常運營。

本研究主要通過對實行醫(yī)藥分開試點的醫(yī)院與未進行試點的醫(yī)院進行對比分析，探討上海市醫(yī)藥分開改革試點措施對醫(yī)生處方行為的影響，以評價改革措施的初步成效，為相關部門提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究的研究對象為推行醫(yī)藥分開試點的4家三級綜合醫(yī)院(簡稱試點醫(yī)院，分別記為A、B、C、D)。這4家試點醫(yī)院均屬于上海市2009年啟動的新建三級醫(yī)院項目，即“5+3+1”工程：其中“5”指新建的三級醫(yī)院，“3”指將區(qū)(縣)中心醫(yī)院等級提升至三級醫(yī)院，“1”指遷建的三級醫(yī)院，主要目的是促進優(yōu)質醫(yī)療資源的均等化，實現每個區(qū)縣三級醫(yī)院的全覆蓋。這4家試點醫(yī)院均地處上海市郊區(qū)，地理位置相對偏僻，而且在規(guī)模和服務量方面，也遠小于其母體醫(yī)院及上海市其他“老牌”三級醫(yī)院。考慮到試點醫(yī)院的特點，經過仔細篩選和專家咨詢論證，最終確定在地理位置、規(guī)模及服務量方面較為相近、同屬“5+3+1”工程的上海市3家新升級的郊區(qū)三級綜合醫(yī)院作為對照醫(yī)院進行對比分析。

1.2 研究方法

為保證研究結果的準確度和可靠度，本研究的資料主要來源于上海市人力資源和社會保障局，選取2013年1月—2014年6月之間的數據進行分析。具體指標主要參考世界衛(wèi)生組織國際合理用藥指標中的處方評價指標[2-3]：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數、抗菌藥使用率、注射劑使用率、基本藥物使用率；其中藥品通用名使用由于獲取比較困難，而且結果的準確性也難以保證，同時在醫(yī)院和藥品銷售仍捆綁在一起的情況下，不能反映實質問題，故在本次研究中沒有納入。此外，本研究還納入了平均每張?zhí)幏剿幤焚M用和處方率，以反映用藥行為的整體情況。

2 結果

2.1 平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數

用藥品種數的增加不僅會導致總衛(wèi)生費用和患者經濟負擔的增長，同時也會增加藥物不良反應的風險。[4]本次調查發(fā)現，試點醫(yī)院運行一年半的時間內，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數為2.31種，對照醫(yī)院為2.10種，試點醫(yī)院略高于對照醫(yī)院，但各試點醫(yī)院之間存在較大差異，特別是B、C醫(yī)院之間，2014年第一季度平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數差距達1.17種(表1)。本次調查的結果低于國內其他地區(qū)(北京市2.48種[5]，廣州市2.8種[6]，深圳市2.44[7])，也低于發(fā)展中國家的平均水平(2.50種)[8]。

表1 試點醫(yī)院和對照醫(yī)院各季度平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(種)

2.2 抗菌藥使用率

抗菌藥物的發(fā)現和使用是醫(yī)學發(fā)展史上一次里程碑式的進步，挽救了千千萬萬人的生命。但是隨著抗菌藥物濫用現象的增多，藥品不良反應發(fā)生率也隨之增高，中國1/5住院患者的藥品不良反應為抗菌藥所致。[9]本次研究中，試點醫(yī)院的抗菌藥物使用率平均為40.10%，對照醫(yī)院平均為50.28%，試點醫(yī)院明顯低于對照醫(yī)院(表2)。試點醫(yī)院高于北京市(10.72%)[5]、廣州市(39.80%)[6]，低于深圳市(43.7%)[7]、浙江省(57.7%)[10]與發(fā)展中國家平均水平(46.40%)[8]。除北京市外，本次調查的抗菌藥物使用率試點醫(yī)院偏低，而對照醫(yī)院則偏高。

表2 試點醫(yī)院和對照醫(yī)院各季度的平均抗菌藥物使用率(%)

2.3 注射劑使用率

“能吃藥就不打針，能打針就不輸液”，這是醫(yī)生的普遍治療原則。靜脈注射可能引起發(fā)燒、靜脈炎等不良反應，甚至會誘發(fā)部分心臟病患者發(fā)生心力衰竭。[11]本次調查中，試點醫(yī)院的注射劑使用率平均為19.89%，對照醫(yī)院平均為19.59%，兩類醫(yī)院的差別較小，但是試點醫(yī)院之間存在較大差距(表3)。高于北京市14.32%[5]，廣州市12.60%[6]，深圳市17.5%[7]，發(fā)展中國家平均水平19.0%[8]，本次調查的注射劑使用率偏高。

表3 試點醫(yī)院和對照醫(yī)院各季度的平均注射劑使用率(%)

2.4 基本藥物使用率

基本藥物制度是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心政策之一，其根本目標是保證全體城鄉(xiāng)居民對于基本藥物的可獲得性、價格的可承受性、高質量水平和合理使用。[12]本次調查中，試點醫(yī)院基本藥物使用率平均為73.37%，對照醫(yī)院平均為70.58%，試點醫(yī)院略高于對照醫(yī)院(表4)。不管是試點醫(yī)院，還是對照醫(yī)院，其基本藥物使用率隨著醫(yī)院運營時間的推移均呈現略微下降趨勢。與其他地區(qū)對比(廣州市26.60%[6]，武漢市47.5%[13]，發(fā)展中國家平均水平89.4%[8])，本次調查的基本藥物使用率處于偏高水平。

表4 試點醫(yī)院和對照醫(yī)院各季度的基本藥物使用率(%)

2.5 平均每張?zhí)幏剿幤焚M用

處方藥品費用是反映醫(yī)生用藥行為及患者就醫(yī)負擔的最直觀、最重要的指標之一。在本次調查中，試點醫(yī)院平均每張?zhí)幏剿庂M為173.1元，對照醫(yī)院平均為146.3元，試點醫(yī)院高于對照醫(yī)院；從縱向分析，試點醫(yī)院平均每張?zhí)幏剿庂M呈上升趨勢，而對照醫(yī)院則較為平穩(wěn)(表5)。高于浙江省(134.7元)[10]，江蘇省(124.4元)[14]，低于遼寧省(289.86元)[15]。

表5 試點醫(yī)院和對照醫(yī)院各季度平均每張?zhí)幏剿庂M(元)

2.6 處方率

處方率為總處方數與就診人次之比，該指標在一定程度上可以反映醫(yī)生是否存在過度醫(yī)療的情況，特別是當前醫(yī)保部門對單張?zhí)幏皆谄芬?guī)和總金額等方面考核細化的情況下，該指標一定程度上可以反映醫(yī)生是否存在分解處方的行為。在本次調查中，試點醫(yī)院平均處方率為88.03%，對照醫(yī)院平均為92.08%，試點醫(yī)院低于對照醫(yī)院；從縱向分析，年內一季度到三季度，處方率呈下降趨勢，而四季度則呈現反彈(表6)。

表6 試點醫(yī)院和對照醫(yī)院各季度的處方率(%)

3 討論

藥品加成及藥品銷售過程中的“灰色利益鏈”被認為是我國藥品費用居高不下、誘導醫(yī)生大處方行為的主要原因。藥品的不合理使用不僅增加了患者就醫(yī)負擔，造成醫(yī)療資源的浪費，而且不利于臨床醫(yī)療質量的提高，甚至誘發(fā)藥品不良反應事件，對患者的健康和生命安全產生威脅。因此，國家在新一輪醫(yī)改中著重強調將“醫(yī)藥分開”作為促進公立醫(yī)院改革的重要措施，期望通過“醫(yī)藥分開”改革理順公立醫(yī)院的補償機制，同時引導醫(yī)院合理用藥，通過降低藥品銷售價格，減輕群眾用藥負擔，緩解“看病貴”的問題[16-17]。但是，從本次調查結果分析，當前的改革措施尚未對醫(yī)生的用藥行為產生明顯影響，有多方面的原因。

3.1 醫(yī)患雙方用藥習慣難以改變

從心理學上解釋，習慣是刺激與反應之間的穩(wěn)固鏈接，簡而言之，習慣是人的一種穩(wěn)定的甚至是自動化的行為傾向。[18]從醫(yī)生的角度來看，醫(yī)生經過長時間的臨床工作，對每種臨床癥狀均形成了相對固定的用藥習慣，短時間內期望一個以補償機制調整為主的改革措施對醫(yī)生的用藥習慣產生較大影響，有一定難度。從患者的角度來看，長久以來，中國人都有依靠自行吃藥來緩解癥狀的習慣，自我診斷、吃藥的行為常有發(fā)生。[19]有的患者在就醫(yī)過程中，如果醫(yī)生最終的診斷結果是不需要治療，甚至會出現患者退號的行為。在我國的文化里，受“藥膳”文化的影響，吃藥不是大事，而就醫(yī)與開藥在部分國人的概念里是基本等同的。因此，不管是從醫(yī)生還是患者的角度，“醫(yī)藥分開”政策短期內對用藥習慣的影響有限。

3.2 藥品供銷利益鏈難以切斷

在醫(yī)療領域，醫(yī)生是患者健康的代理人，由于醫(yī)生和患者之間的信息不對稱，這種代理關系極易引發(fā)誘導需求，如大處方、過度檢查等。現行體制下，醫(yī)生的處方行為難以監(jiān)管，醫(yī)生的技術勞務價值也難以體現，而藥品、耗材等回扣誘惑直接且巨大，甚至成為一些醫(yī)生的主要經濟來源。[20]當前的改革政策僅是取消明面上的藥品加成，并不涉及醫(yī)生的“灰色利益鏈”，故而對醫(yī)生的處方行為合理化作用效果不明顯。

3.3 醫(yī)藥分開試行范圍影響政策效果

從“醫(yī)藥分開”試行范圍進行分析，由于上海市“醫(yī)藥分開”政策目前僅在4家試點醫(yī)院進行，而在上海市居民醫(yī)保就醫(yī)享受“一卡通”的前提下，試點醫(yī)院以“開藥”為目的的患者數量可能會大大超過對照醫(yī)院，這一現象也可能導致改革政策效果不明顯。

3.4 本研究的局限性

首先，從上海市的實際情況分析，研究所選擇的對照醫(yī)院各方面基本情況與試點醫(yī)院最為接近，但是從兩者的具體情況分析來看，試點醫(yī)院為新建醫(yī)院，而對照醫(yī)院為原有醫(yī)院擴建的醫(yī)院，對照醫(yī)院的規(guī)模、服務量均大于試點醫(yī)院，兩者存在一定的差異。其次，試點醫(yī)院和對照醫(yī)院在研究的時間范圍內均處于運營的初級階段，因此，隨著醫(yī)院運營的成熟，各項數據可能會發(fā)生相應改變。第三，倍差法(difference-in-difference，DID)用于政策評估研究中，可消除時間、疾病譜改變等客觀因素的影響，使得研究結果更加可靠，經綜合分析，上海市“醫(yī)藥分開”政策試點研究不具備應用倍差法的客觀條件。第四，目前國內關于醫(yī)生用藥行為的研究較少，文中所對比的北京市相關數據僅為1家醫(yī)院2011—2012年的數據、廣州市相關數據為二級醫(yī)院的數據，在可比性方面存在不足之處。雖然本研究存在一定的局限性，但研究基于客觀實際，以數據為支撐，就“醫(yī)藥分開”政策對門急診醫(yī)生用藥行為進行分析，對于“醫(yī)藥分開”政策的進一步完善具有積極意義。

4 建議

綜上分析可知，“醫(yī)藥分開”改革對改善醫(yī)生用藥行為作用有限，建議：一是進一步規(guī)范診療行為，通過加強臨床指南、臨床路徑等方面的建設，從常見病、慢性病的治療入手，逐步規(guī)范醫(yī)生的診療行為，特別是抗菌藥物和注射劑的使用；二是完善藥師與醫(yī)生的合作機制，切實發(fā)揮藥師對處方的審核職責，通過藥師與醫(yī)生的協(xié)作與監(jiān)督，減少重復用藥、用法用量不適宜等現象；三是加強藥品供銷流程的監(jiān)管，減少藥品流通環(huán)節(jié)，建立透明的藥品采購平臺，規(guī)避藥品供銷環(huán)節(jié)中各利益相關者的不良合作關系。從醫(yī)院管理的角度，建議構建院內藥品監(jiān)督制度，對藥品銷售進行動態(tài)監(jiān)控，關注用量大、價格高、利潤空間大的藥品及醫(yī)生，通過重點監(jiān)控約束和規(guī)范醫(yī)生的處方行為。從公眾用藥意識修正的角度，應加強合理用藥方面的知識宣傳，特別是強調傳統(tǒng)“食療”、“藥膳”等與西藥之間的差別，逐步扭轉公眾隨意用藥的意識。

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(編輯 趙曉娟)

Effects of separating drug sales from medical services on the prescribing behavior among outpatients and emergency services in the general tertiary public hospitals of Shanghai

SUPeng1,DUANGuang-feng1,NISi-ming2,XUHong3,TIANWen-hua4

1.FacultyofHealthService,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China2.ShanghaiHealthInsuranceAssociation,Shanghai200052,China3.ShanghaiMunicipalHumanResourcesandSocialSecurityBureau,Shanghai200125,China4.SchoolofSocialDevelopmentandPublicPolicy,FudanUniversity,Shanghai200433,China

Objective: To analyze and evaluate the effects of separating drug sales from medical services on the prescribing behaviors among outpatient and emergency services in the general tertiary public hospitals. Methods: From the perspective of medical insurance, the above mentioned prescribing behaviors were analyzed between four pilot hospitals and three control hospitals. Results: There was no obvious difference in the average number of drugs per prescription, the rate of injection usage, and the rate of essential drugs utilization. The antibiotic usage was higher in the pilot hospitals than in control ones, but the average cost per prescription was significantly lower in pilot hospitals than in control hospitals. Conclusion: From the analysis of data, the “separating drug sales from medical services” policies had no significant impact on the prescribing behavior. After analyzing the drug use habits of doctors and patients and the pharmaceutical supply and marketing interest chain, more comprehensive multi-measures are needed to promote rational drug use.

General public tertiary hospital; Separating drug sales from medical services; Prescribing behavior

上海市醫(yī)保協(xié)會委托項目

蘇澎，女(1988年—)，博士研究生，主要研究方向為社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail: supeng1224@163.com

田文華。E-mail：whtian2013@sina.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.06.003

2016-02-09

2016-04-20