醫(yī)方因素對醫(yī)患關(guān)系和諧程度的影響
——基于黑龍江省27家公立醫(yī)院的調(diào)查

于 益 郝艷華 梁立波 吳群紅 張艷威 康 正 焦明麗 潘慶霞

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 黑龍江哈爾濱 150086

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·醫(yī)院管理·

醫(yī)方因素對醫(yī)患關(guān)系和諧程度的影響
——基于黑龍江省27家公立醫(yī)院的調(diào)查

于 益 郝艷華 梁立波 吳群紅 張艷威 康 正 焦明麗 潘慶霞

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 黑龍江哈爾濱 150086

目的：以黑龍江公立醫(yī)院為例，了解醫(yī)方視角下對醫(yī)患關(guān)系和諧程度的認(rèn)知。方法：選取黑龍江省5市15家市級公立醫(yī)院及各市所轄的12家縣級公立醫(yī)院員工進行現(xiàn)場問卷調(diào)查，共收回有效問卷1 737份，利用SPSS18.0軟件進行描述統(tǒng)計和logistics回歸分析。結(jié)果：認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系非常和諧的僅為8.2%，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院對不和諧的認(rèn)知分別為58.1%與53%。平均每天在崗時間超過8小時的員工對醫(yī)患和諧程度的評價偏低(95% CI 1.385～2.138)；認(rèn)為身邊同事經(jīng)常會出現(xiàn)藥品回扣現(xiàn)象的員工對醫(yī)患和諧認(rèn)知更低(95% CI 1.050 ～ 1.720)。結(jié)論：公立醫(yī)院員工對醫(yī)患關(guān)系和諧程度認(rèn)知整體偏低，其中三級醫(yī)院最為顯著；在崗時間、開回扣藥品、認(rèn)為政府投入不足等是醫(yī)患和諧程度的影響因素。改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，增進醫(yī)患溝通與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，有助于提升和諧醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)患關(guān)系； 和諧程度； 醫(yī)方視角； 影響因素； 公立醫(yī)院

和諧的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療活動順利進行的前提，目前我國醫(yī)患關(guān)系錯綜復(fù)雜，醫(yī)療糾紛頻現(xiàn)，醫(yī)患之間信任危機日益加深，醫(yī)患不和諧已成為公民健康權(quán)益和社會和諧的一大障礙。隨著醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)涵逐漸擴展[1]，社會因素、醫(yī)方因素和患方因素在不同程度上影響了醫(yī)患關(guān)系的和諧程度。醫(yī)方作為醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療行為的主導(dǎo)方，對于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系起著至關(guān)重要的作用。[2]2014年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師狀況白皮書》顯示，超三成醫(yī)師每周工作在60小時以上，超半數(shù)醫(yī)師受到過身體或語言上的傷害，64.48%的醫(yī)師不希望自己的子女繼續(xù)從醫(yī)，醫(yī)師對執(zhí)業(yè)環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系的不滿意感越來越高。[3]而且，醫(yī)生對目前醫(yī)患關(guān)系的主觀感受影響了醫(yī)療行為與態(tài)度選擇、醫(yī)患關(guān)系處理[4]，我國對醫(yī)患關(guān)系的研究多是以患方為視角。因此，有必要從醫(yī)方視角深入探討醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知情況及影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014年8—10月，通過分層抽樣方法選取黑龍江省哈爾濱市、齊齊哈爾市、牡丹江市、佳木斯市、大慶市所屬的部分公立醫(yī)院及市轄的縣級公立醫(yī)院員工作為調(diào)查對象，利用問卷方式開展現(xiàn)場調(diào)查。共調(diào)查27家公立醫(yī)院，包括21家綜合醫(yī)院和6家專科醫(yī)院,其中三級醫(yī)院15家、二級醫(yī)院12家。共收回問卷1 779份，其中有效問卷1 737份，有效率為97.6%。

1.2 研究方法

結(jié)合醫(yī)患和諧程度相關(guān)文獻，經(jīng)過專家咨詢和預(yù)調(diào)查后形成醫(yī)方因素對醫(yī)患和諧程度認(rèn)知的調(diào)查問卷并開展現(xiàn)場調(diào)查。問卷包括醫(yī)務(wù)工作人員工作現(xiàn)狀、薪酬水平、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、工作滿意度四個部分。從中抽取醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀相關(guān)條目進行醫(yī)患和諧程度認(rèn)知研究，其中醫(yī)患和諧程度采用likert 5等級分類量表進行賦值并測量，1為非常不和諧，2為不和諧，3為一般，4為和諧，5為非常和諧。采用Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行描述性分析及二元logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查有效問卷中涉及公立醫(yī)院員工1 737名，覆蓋內(nèi)科、外科、婦科、麻醉科等所有臨床相關(guān)科室。三級醫(yī)院998人(57.5%)，二級醫(yī)院739人(42.3%)；男性309人(17.8%)，女性1 428人(82.2%)，30歲以下的698人(40.2%)，年齡在30～45歲之間調(diào)查對象居于多數(shù)，共有815人(46.9%)。三級醫(yī)院與二級醫(yī)院調(diào)查對象的職稱分布情況相近，中級及以下職稱的居多，共有1 376人(79.2%)。擁有碩士及以上學(xué)歷的分別為：三級醫(yī)院824人(81.7%)、二級醫(yī)院302人(41.5%)(表1)。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 對醫(yī)患關(guān)系和諧程度的認(rèn)知

三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的臨床科室員工對于醫(yī)患關(guān)系和諧程度的認(rèn)知均低于醫(yī)技和行政科室。整體來看，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系非常和諧的僅為8.2%，認(rèn)為和諧的占到30.8%，醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀一般的為40.2%；而認(rèn)為不和諧的10.0%，非常不和諧的為5.8%。其中臨床、醫(yī)技和行政科室認(rèn)為非常和諧所占的比例分別為7.9%、7.1%和12.1%。三級醫(yī)院和二級醫(yī)院對不和諧(包括一般、不和諧和非常不和諧)的認(rèn)知為58.1%與53%。公立醫(yī)院員工對醫(yī)患關(guān)系的總體評價為不和諧。

2.3 醫(yī)患關(guān)系和諧程度認(rèn)知的多因素分析

為更加深入的探討基于醫(yī)方視角下的醫(yī)患關(guān)系，對被調(diào)查對象的基本信息、工作情況與其對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的認(rèn)知進行二元logistic回歸，以醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知作為因變量，將非常不和諧、不和諧與一般歸為認(rèn)知不和諧，和諧與非常和諧歸為認(rèn)知和諧。

根據(jù)文獻研究及問卷調(diào)查，選取基本情況、影響醫(yī)患現(xiàn)狀的外部因素、內(nèi)部因素等問題，如性別、在崗時間、政府投入不足等作為自變量。經(jīng)單因素分析后，將有意義的變量納入二元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別、職稱、在崗時間、身邊同事開回扣藥品現(xiàn)象等變量為醫(yī)患關(guān)系和諧程度認(rèn)知的影響因素。結(jié)果顯示：同女性相比，男性認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系的不和諧程度更高(OR=1.744，95%CI1.334 ～ 2.282)；與中低級職稱員工相比高級職稱員工對醫(yī)患不和諧的認(rèn)知感更強(OR=1.731，95%CI1.297 ～ 2.309)；在崗工作時間較長(平均每天在崗時間>8小時)的員工對醫(yī)患和諧程度的評價偏低(OR=1.721，95%CI1.385～2.138)；對于公立醫(yī)院員工有產(chǎn)生轉(zhuǎn)離臨床一線意愿的員工對醫(yī)患不和諧認(rèn)知更高(OR=1.659，95% CI 1.353～2.035)；相對于認(rèn)為身邊同事很少有開大處方、開回扣藥品現(xiàn)象的員工，認(rèn)為身邊同事經(jīng)常會出現(xiàn)回扣藥品現(xiàn)象的員工醫(yī)患和諧認(rèn)知偏低(0R=1.343，95%CI1.050～1.720)，在醫(yī)方內(nèi)部因素的調(diào)查中，認(rèn)為政府對醫(yī)方的投入不足的員工對醫(yī)患和諧認(rèn)知程度不高(OR=1.226，95%CI0.991～1.510)(表2)。

表2 公立醫(yī)院員工醫(yī)患關(guān)系和諧程度認(rèn)知的影響因素

3 討論

3.1 醫(yī)患關(guān)系和諧程度認(rèn)知度較低

本研究中，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院員工認(rèn)為醫(yī)患不和諧的比例均在半數(shù)以上，從整體上來看，公立醫(yī)院員工對醫(yī)患關(guān)系和諧程度的認(rèn)知度較低。本次調(diào)查結(jié)果與第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查與專題研究中“醫(yī)患關(guān)系”中所得結(jié)果相一致。[5]公立醫(yī)院員工長期處于超負(fù)荷、壓力大的工作狀態(tài)下，醫(yī)生與患者的溝通時間則會相對縮短，態(tài)度也會隨著工作時間的延長而逐漸趨于消極。面對患者對病情的詢問，往往會缺乏耐心，另外有些青年醫(yī)生也可能由于缺少溝通的意識或技巧，導(dǎo)致醫(yī)患間的誤解。[6]與二級醫(yī)院相比，三級醫(yī)院患者量大、工作時間長、面對的病情復(fù)雜、溝通時間短可能導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧的認(rèn)知。不同性別間的醫(yī)患關(guān)系和諧程度認(rèn)知存在顯著差異，男性認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系更緊張，造成這一原因可能是由于近年來，人們的健康意識顯著提高，醫(yī)務(wù)人員的診療頻率逐漸增多，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠感呈上升趨勢，女性相對男性可能更為敏感、隱忍程度更強，溝通能力更好，在面對高壓力的執(zhí)業(yè)環(huán)境、醫(yī)療糾紛與暴力沖突事件時，能更好的調(diào)解壓力，處理醫(yī)患間的矛盾糾紛，所以在對醫(yī)患關(guān)系緊張程度的感知上低于男性。

3.2 在崗時間、職稱、轉(zhuǎn)離臨床一線意愿等是醫(yī)患關(guān)系和諧程度認(rèn)知的影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的在崗時間與職稱是影響醫(yī)患關(guān)系和諧程度認(rèn)知的重要因素。Murray對醫(yī)患的調(diào)查結(jié)果顯示：33%的醫(yī)生認(rèn)為增加與患者的溝通，與患者討論病情和治療方案能夠有效的改善醫(yī)患關(guān)系[7]。患者積極的參與溝通，能充分了解治療過程，增加患者對治療過程的滿意度，促使患者與醫(yī)生積極互動，繼而建立良好的醫(yī)患關(guān)系。但當(dāng)醫(yī)生在崗時間過長，長期處在高壓力、超負(fù)荷的工作環(huán)境中，往往會出現(xiàn)疲于應(yīng)付，缺乏耐心的情況，同時由于大部分患者缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，醫(yī)務(wù)人員在解釋病情時容易與患者溝通不暢，醫(yī)患間的矛盾糾紛與沖突就會越發(fā)顯著。

另外，患者就診時多傾向于選擇資歷深、具有高級職稱的醫(yī)務(wù)人員。這些高年資的醫(yī)務(wù)人員雖富有與患者溝通的經(jīng)驗，但其工作量與工作壓力均較大，從而影響到醫(yī)患關(guān)系。[8]近年來，我國醫(yī)患沖突頻繁，許多醫(yī)院在處理沖突與糾紛時，為了平息患者的憤怒，更多采取息事寧人的做法。由于遭到這種不合理的對待，加之自身工作壓力大，使得醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境日趨惡劣，越來越多的醫(yī)護人員產(chǎn)生離開臨床一線的想法，會更謹(jǐn)慎的看待醫(yī)患關(guān)系。

3.3 開回扣藥品的不良行為是醫(yī)患關(guān)系和諧程度認(rèn)知的另外一個影響因素

研究結(jié)果顯示，醫(yī)生開大處方與開回扣藥品也是醫(yī)患和諧程度的又一個影響因素。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德，也是患者衡量醫(yī)院形象的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。[9]在市場經(jīng)濟和醫(yī)療市場環(huán)境中，醫(yī)院的生存競爭壓力不斷升級。作為獨立的醫(yī)療經(jīng)營單位，不同醫(yī)院和醫(yī)院內(nèi)部都存在著競爭，通常選擇開大處方、開回扣藥品等方式增加收入。本研究的二級醫(yī)院中經(jīng)常出現(xiàn)開大處方、回扣藥品現(xiàn)象接近1/3，被調(diào)查的三級醫(yī)院員工認(rèn)為其所在醫(yī)院存在此現(xiàn)象的比例較低。然而對就診患者的問卷調(diào)查和對患者及醫(yī)護人員的深入訪談發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院中開大處方、回扣藥品現(xiàn)象的比例高于二級醫(yī)院，涉及的金額也高于二級醫(yī)院。個別醫(yī)生收取患者紅包、開大處方、收受回扣等行為，使得患者對醫(yī)生的信任度降低，并增加了患者對醫(yī)生的負(fù)面情緒，進一步加劇醫(yī)患矛盾。[10]結(jié)合對醫(yī)務(wù)人員薪酬滿意度的研究，公立醫(yī)院薪酬體制和工作回報不合理，公立醫(yī)院員工薪酬水平偏低，工作負(fù)荷量過大，導(dǎo)致員工畸形的收入。[11]許多醫(yī)生處于對薪酬的不滿，轉(zhuǎn)而從患者身上謀取利益，從而加劇了醫(yī)患關(guān)系的惡化。

4 小結(jié)

醫(yī)患緊張的現(xiàn)狀是各種因素綜合而成的，既有機制、體制法制、社會、輿論成因，也有醫(yī)院管理、醫(yī)方治療理念、社會公眾認(rèn)知等原因，但醫(yī)方作為醫(yī)療行業(yè)的主體，對于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系起著關(guān)鍵作用。綜合醫(yī)方對醫(yī)患關(guān)系和諧程度認(rèn)知結(jié)果和影響因素分析，結(jié)合目前的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，建議從改善醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和醫(yī)患溝通與信任等方面降低由非醫(yī)療因素引起的醫(yī)患關(guān)系不和諧的現(xiàn)象，改善公立醫(yī)院醫(yī)患緊張現(xiàn)狀，從而構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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(編輯 劉 博)

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Analysis of medical staff perspective factors influencing a harmonious doctor-patient relationship: Based on 27 public hospitals of Heilongjiang province

YUYi,HAOYan-hua,LIANGLi-bo,WUQun-Hong,ZHANGYan-wei,KANGZheng,JIAOMing-li,PANQing-xia

SchoolofHealthManagemet,HarbinMedicalUniversity,HarbinHeilongjiang150086，China

Objective: To measure the medical staff perspective factors influencing a harmonious doctor-patient relationship based on 27 public hospitals of Heilongjiang province. Methods: A total of 15 municipal public hospitals and 12 county-level public hospitals staff were investigated. Investigation was conducted based on 5 cities of Heilongjiang province and a total of 1737 valid questionnaires were collected. All analysis was performed using SPSS18.0 Software for descriptive statistics and binary logistic regression analysis. Results: A harmonious doctor-patient relationship was only 8.2% as per medical staff perspective. Tertiary and secondary hospitals of the proportions of cognitive dissonance were 58.1% and 53% respectively. Staff whose average daily working time were more than 8 hours were more likely to consider as low the doctor-patient harmony degree(95% CI 1.385 ～ 2.138). The coworkers who less receive kickback of drugs consider the doctor-patient harmony were better than those who often receive kickback of drugs (95% CI 1.050 ～ 1.720). In addition, gender and the lack of government investment also affected the degree of cognitive harmonious doctor-patient relationship. Conclusion: The doctor-patient relationship in public hospitals was generally poor especially in tertiary hospitals. The working time, lack of government investment and other factors were the factors affecting the degree of harmony between doctors and patients. Improving the medical practice environment, doctor-patient communication and promotion of medical ethics may provide a help to improve the harmony of the doctor-patient relationship.

Doctor-patient relationship; The degree of harmony; Medical staff perspective; Influencing factors; Public hospitals

國家自然科學(xué)基金(71203049,71333003, 71473064)；中國博士后基金(2015M570303)；黑龍江省博士后資助項目(LBH-Z15134)

于益，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向為社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail：416025270@qq.com

梁立波。E-mail：llbhit@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.06.004

2015-11-26

2016-04-29