基于扎根理論的新醫(yī)改背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展研究

秦曉強尹文強 黃冬梅 陳鐘鳴 賈海藝 朱麗麗 鄭驥飛

1.濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院 山東濰坊 261053 2.健康風險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心 山東濰坊 261053 3.濰坊醫(yī)學院公共課教學部 山東濰坊 261053

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·衛(wèi)生人力·

基于扎根理論的新醫(yī)改背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展研究

秦曉強1，2尹文強2，3黃冬梅1，2陳鐘鳴1，2賈海藝1，2朱麗麗1，2鄭驥飛1，2

1.濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院 山東濰坊 261053 2.健康風險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心 山東濰坊 261053 3.濰坊醫(yī)學院公共課教學部 山東濰坊 261053

目的：對新醫(yī)改背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展及其作用機制進行分析。方法：運用扎根理論的研究方法，在對30名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上，經(jīng)過開放式編碼、主軸編碼和選擇編碼對鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的發(fā)展及形成機制進行系統(tǒng)研究。結(jié)果：經(jīng)過三級編碼，最終梳理出與鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展相關(guān)的108個概念、18個范疇、7個主范疇和3個核心范疇，形成新形勢下鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展作用理論模型，主要包括醫(yī)改部分政策擠壓、鄉(xiāng)村環(huán)境需求變遷以及鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)能力三條脈絡(luò)。結(jié)論：在多重政策的擠壓下，鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇降低、工作積極性下降，加之鄉(xiāng)村醫(yī)生群體自身的質(zhì)量不高、服務(wù)水平不足，難以滿足鄉(xiāng)村環(huán)境變遷對鄉(xiāng)村醫(yī)生在職業(yè)素養(yǎng)、角色、服務(wù)水平等方面的需求提升，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生流失嚴重，數(shù)量減少，發(fā)展陷入困境。因此，需對新醫(yī)改背景下的基本藥物制度、公共衛(wèi)生制度以及相關(guān)配套政策進行改革完善，同時通過鄉(xiāng)村醫(yī)生的引進、培養(yǎng)等機制提高其服務(wù)能力，促使鄉(xiāng)村醫(yī)生向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)型。

鄉(xiāng)村醫(yī)生； 扎根理論； 作用機制

鄉(xiāng)村醫(yī)生作為我國農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，承擔著為廣大農(nóng)村居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的重要職責，是基層衛(wèi)生工作的主力軍。隨著醫(yī)改不斷深化，鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責逐漸由基本醫(yī)療為主轉(zhuǎn)變?yōu)榛踞t(yī)療與基本公共衛(wèi)生并重，基本藥物制度使鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要收入來源——藥品收益喪失，工作滿意度下降[1]，加上隊伍老齡化嚴重、整體素質(zhì)偏低、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求增加等都有可能影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的未來發(fā)展狀況。因此，本研究以山東省抽取的30名鄉(xiāng)村醫(yī)生訪談資料為基礎(chǔ)，運用扎根理論的研究方法，探索新醫(yī)改形勢下鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展出路，構(gòu)建鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展作用機制模型。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按照目的抽樣和理論抽樣的方法，在山東省選取鄉(xiāng)村醫(yī)生進行半結(jié)構(gòu)式訪談，直至達到信息飽和，確定訪談對象30名。所訪談的30名鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡42.6歲，學歷以中專為主，占63.3%，大專占33.3%，高中占3.3%；平均工作年限20.5年。

訪談的主題是新醫(yī)改部分政策下鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展情況，訪談內(nèi)容主要包括：新醫(yī)改背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作現(xiàn)狀、新醫(yī)改部分政策對鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的影響、鄉(xiāng)村醫(yī)生工作過程中存在的問題、鄉(xiāng)村醫(yī)生工作勝任力以及鄉(xiāng)村醫(yī)生未來發(fā)展方向等。訪談進行前向訪談對象說明本次訪談的目的和主要內(nèi)容，在征求村醫(yī)同意后簽署知情同意書并進行錄音，訪談時間40～60分鐘，訪談過程中對氛圍、口氣、動作等進行梳理，形成備忘錄。訪談結(jié)束后請訪談對象填寫基本情況表，并將聲音信息由2名研究人員轉(zhuǎn)換為文字信息。

1.2 研究方法

扎根理論研究方法最早由Claser和Strauss在《扎根理論之發(fā)現(xiàn)：質(zhì)化研究的策略》一書中提出。[2]是一種自下而上構(gòu)建實質(zhì)理論的研究方法，即在系統(tǒng)全面收集資料的基礎(chǔ)上，尋找能夠反映現(xiàn)象的核心概念，然后通過概念之間的聯(lián)系形成理論。[3]扎根理論的基本思路包括：從資料中產(chǎn)生理論，即從下到上不斷對資料進行濃縮，逐步形成理論框架；對理論保持敏感，即對自己已有的理論、資料中呈現(xiàn)的理論等保持敏感，尋找新的建構(gòu)理論的線索；不斷比較的方法，在資料和資料之間、理論和理論之間不斷進行對比；理論抽樣的方法，即把資料中初步生成的理論作為下一步資料抽樣的標準；靈活運用文獻，在運用文獻時必須結(jié)合原始資料和自身職業(yè)素養(yǎng)的判斷。[4]扎根理論研究流程如圖1所示。[5]

圖1 扎根理論研究流程

2 結(jié)果

2.1 開放式編碼

開放式編碼，是指數(shù)據(jù)分析者一開始沒有任何事先設(shè)想的編碼，保持完全開放的態(tài)度將收集到的原始資料記錄進行初步的整理分析，用概念和范疇來正確反映資料的內(nèi)容，并把資料記錄以及抽象出來的概念打破、揉碎并重新綜合的過程。[6]在此過程中，要不斷的提出問題對資料進行比較，并根據(jù)概念和范疇進行理論抽樣獲取新的資料，從而發(fā)展出主要的范疇。[7]

開放式編碼包括概念化、概念分類和范疇化三個步驟。首先，本研究對原始訪談資料逐字逐句分析以進行概念化，得到402條與鄉(xiāng)村醫(yī)生工作相關(guān)的語句和相應(yīng)的原始概念，如表1所示。由于概念數(shù)量較多、層次相對較低且存在交叉重疊，對得出的402個原始概念繼續(xù)提煉和歸類，循環(huán)反復(fù)，最終抽象出108個概念和18個范疇(表2)。

表1 開放式編碼所形成的初始概念示例

表2 開放式編碼所形成的范疇

2.2 主軸編碼

主軸編碼是編碼的第二個主要階段，就是進一步合并開放式編碼中形成的概念和范疇，并發(fā)現(xiàn)和建立概念范疇之間的各種聯(lián)系(如因果關(guān)系、情景關(guān)系、功能關(guān)系、過程關(guān)系、時間先后關(guān)系等)，從而展現(xiàn)資料中各部分的有機關(guān)聯(lián)。

本研究在運用扎根理論的條件—現(xiàn)象—行動/互動策略—結(jié)果這一典范模型的基礎(chǔ)上，對開放式編碼中得到的18個范疇進行比較歸納，發(fā)掘范疇之間的關(guān)系，通過典范模型抽象出7個最為重要的范疇，分別命名為醫(yī)改部分政策(A+1)、農(nóng)村環(huán)境(A+2)、村醫(yī)群體狀況(A+3)、村醫(yī)素質(zhì)能力(A+4)、職業(yè)素養(yǎng)(A+5)、職能需求(A+6)、村醫(yī)發(fā)展困境(A+7)。各主范疇包括的副范疇的具體情況如表3所示。

表3 主軸編碼所形成的主要范疇

2.3 選擇編碼

選擇編碼，是指在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的概念范疇中經(jīng)過系統(tǒng)全面的分析后選擇一個“核心類屬”，將它與其他類屬加以聯(lián)系，驗證其間的關(guān)系，并把概念化尚未發(fā)展完備的類屬補充完整的過程。[8]“核心類屬”的特征包括在所有類屬中占據(jù)中心位置、頻繁的出現(xiàn)在資料中、很容易與其他類屬發(fā)生關(guān)聯(lián)、很容易發(fā)展成為概括性的理論等。[4]

通過對醫(yī)改部分政策、農(nóng)村環(huán)境、村醫(yī)群體狀況、村醫(yī)素質(zhì)能力、職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)需求和村醫(yī)發(fā)展困境7個主范疇以及基本藥物政策、公共衛(wèi)生政策、相關(guān)配套政策、熟人關(guān)系、村民素質(zhì)、物質(zhì)條件、農(nóng)村變遷、人員待遇、人員質(zhì)量、工作積極性、服務(wù)水平、知識、能力、性格、態(tài)度、角色需求、服務(wù)需求和發(fā)展困境18個副范疇的深入考察分析，同時結(jié)合原始訪談資料進行比較，認為醫(yī)改部分政策、鄉(xiāng)村環(huán)境變遷和村醫(yī)素質(zhì)能力在鄉(xiāng)村醫(yī)生未來發(fā)展中起到重要作用，能夠深層次解釋鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展出路之間的邏輯關(guān)系和內(nèi)在聯(lián)系，因此確定“醫(yī)改部分政策”、“鄉(xiāng)村環(huán)境需求變遷”和“村醫(yī)素質(zhì)能力”為本研究的核心概念。同時以條件—現(xiàn)象—行動/互動策略—結(jié)果這一典范模型為基礎(chǔ)，構(gòu)建鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展作用機制模型，如圖2所示。

鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展作用機制模型括三條脈絡(luò)：一是醫(yī)改部分政策擠壓脈絡(luò)，隨著公共衛(wèi)生政策、基本藥物制度等的實施，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量加大、待遇降低、社會地位下降，進而導(dǎo)致工作積極性不高、服務(wù)水平降低。二是鄉(xiāng)村環(huán)境需求變遷脈絡(luò)，受鄉(xiāng)村環(huán)境熟人關(guān)系、社會變遷等的影響，鄉(xiāng)村醫(yī)生需要在知識、能力、性格、態(tài)度等方面具有較高的素養(yǎng)，同時需要扮演多種角色以及在服務(wù)能力方面提出更高的要求。三是鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)脈絡(luò)，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生的人員質(zhì)量不高、服務(wù)水平低下使鄉(xiāng)村醫(yī)生不能滿足鄉(xiāng)村環(huán)境變遷的新需求，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展陷入困境，因此需采取相關(guān)措施完善醫(yī)改部分政策，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力，使鄉(xiāng)村醫(yī)生逐漸向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)型。

3 結(jié)論

本文采用扎根理論的研究方法，通過對原始訪談資料進行深入分析比較，最終形成了新醫(yī)改形勢下鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展作用理論模型，主要由三條脈絡(luò)組成，其中醫(yī)改部分政策擠壓脈絡(luò)、鄉(xiāng)村環(huán)境需求變遷脈絡(luò)是鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展的外部原因，村醫(yī)素質(zhì)能力不足脈絡(luò)是鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展的內(nèi)部原因。

3.1 醫(yī)改部分政策擠壓脈絡(luò)

研究發(fā)現(xiàn)，對鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展產(chǎn)生影響的政策主要是公共衛(wèi)生政策、基本藥物制度以及相關(guān)的配套政策。首先，11大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)對于提高農(nóng)村居民的健康具有重要作用，但現(xiàn)有村醫(yī)不足的情況很大程度增加了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量和工作壓力，考核標準不固定、考核內(nèi)容細化等原因致使鄉(xiāng)村醫(yī)生工作重復(fù)性高，工作量加大。其次，基本藥物制度實施藥品“零差率”銷售，鄉(xiāng)村醫(yī)生喪失“藥品加成”收入，同時由于國家基本藥物制度補貼及時性差、到位率低的問題導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入銳減。另一方面，由于藥品品種較少、藥品配送不及時等原因造成基本藥物不能滿足群眾的基本需求，一定程度導(dǎo)致村衛(wèi)生室患者的減少。

圖2 鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展作用機制模型

最后，相關(guān)配套政策缺乏導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生工作難度加大，工作積極性下降。例如新農(nóng)合基金的撥發(fā)不及時導(dǎo)致村衛(wèi)生室的資源壓力大，影響正常運轉(zhuǎn)；醫(yī)療風險化解機制缺乏導(dǎo)致部分鄉(xiāng)村醫(yī)生“越干越小膽”，工作積極性下降。在多種政策的相互擠壓下，鄉(xiāng)村醫(yī)生群體的待遇下降，面臨工作壓力加大、收入減少、社會地位降低，醫(yī)療風險加大、相對剝奪感等一系列問題，進而導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性下降。

3.2 鄉(xiāng)村環(huán)境需求變遷脈絡(luò)

鄉(xiāng)村環(huán)境對村醫(yī)的需求主要受熟人關(guān)系、村民素質(zhì)、物質(zhì)條件和農(nóng)村社會變遷的影響。首先，在鄉(xiāng)村這種比鄰而居的社會環(huán)境中，村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生的關(guān)系不僅限于單純的醫(yī)患關(guān)系[9]，而更多的是基于人情地緣維系的熟人關(guān)系，這就需要鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅承擔治療者的角色，同時要滿足信息傳遞者、健康管理者、心理輔導(dǎo)者、陪同者、聯(lián)絡(luò)者等多種角色需求。另外由于村民的素質(zhì)相對于城鎮(zhèn)居民偏差，對健康知識的理解接受能力低，這既需要鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中加強對村民的健康宣傳引導(dǎo)及教育，又需要村醫(yī)秉持溫和的性格、和藹的態(tài)度，使用通俗易懂的語言與村民交流。其次，鄉(xiāng)村環(huán)境的物質(zhì)條件、醫(yī)療環(huán)境相對較差，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的知識、能力等提出新的要求，不僅需要具備較為全面的全科知識和豐富的經(jīng)驗，更需急救能力、溝通能力、較高的醫(yī)療服務(wù)能力等。最后，隨著農(nóng)村社會的變遷，人員流動性大、空巢化嚴重以及村民的衛(wèi)生服務(wù)需求提高，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的角色定位和服務(wù)能力也不斷提出了更高的要求。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)能力不足脈絡(luò)

鄉(xiāng)村醫(yī)生是在我國缺醫(yī)少藥的歷史背景下產(chǎn)生發(fā)展起來的，隨著社會的發(fā)展，鄉(xiāng)村醫(yī)生的素質(zhì)能力有所提升，但是與人們?nèi)找嬖鲩L的衛(wèi)生服務(wù)需求相比，鄉(xiāng)村醫(yī)生群體面臨人員質(zhì)量不高、服務(wù)水平不足的問題。主要原因是鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡普遍偏大，學歷水平較低，接受全日制醫(yī)學教育的比例不高，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生通過短期培訓或者自學取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，缺乏系統(tǒng)的學習培訓，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)能力不足。

4 建議

受村醫(yī)自身素質(zhì)能力不足以及部分政策的擠壓，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入減少、工作積極性下降、服務(wù)水平降低、流失嚴重，無法滿足鄉(xiāng)村環(huán)境變遷對鄉(xiāng)村醫(yī)生在職業(yè)素養(yǎng)、角色、服務(wù)水平等方面的要求，鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展陷入困境。因此，需從政策的完善以及鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力提升兩個方面采取措施，促使鄉(xiāng)村醫(yī)生向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)型，滿足農(nóng)村居民的需求。

4.1 完善相關(guān)醫(yī)改政策

首先，針對基本藥物政策，可以將政策頂層設(shè)計中“上限”政策改為“底線”政策，即由村衛(wèi)生室“全部配備和使用基本藥物”改為配備和使用基本藥物的比率不低于百分之多少，允許村衛(wèi)生室配備一定比例的非基本藥物，緩沖“零差率”銷售對村醫(yī)收入帶來的沖擊。其次，完善基本藥物制度的補償機制，建立以政府投入為主的多渠道籌資方式，將中央及省級財政的補償比例上調(diào)，減輕縣級財政的投入責任，保證補助資金的到位率，增強穩(wěn)定性。再次，制定完善有效的公共衛(wèi)生服務(wù)考核標準，避免形式化，促進鄉(xiāng)村醫(yī)生多項任務(wù)的整合。最后，完善相關(guān)配套措施，在加強村衛(wèi)生室房屋、設(shè)備等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的基礎(chǔ)上，增加對農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力資源的投入。

4.2 有針對性地提升鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力

一方面要完善鄉(xiāng)村醫(yī)生引入機制，在不降低引進門檻的前提下，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資待遇，保證其與農(nóng)村教師的收入相持衡，從而吸引高學歷、高水平的畢業(yè)生加入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。另一方面加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的特殊性以及農(nóng)村環(huán)境的需求，制定具體適宜的培訓計劃，既包括對基本診斷、治療能力的培訓，也包括溝通能力、急救技術(shù)、轉(zhuǎn)診能力等綜合素質(zhì)的提升。

[1] 胡健, 武飚, 李孔章, 等. 普安縣村醫(yī)工作滿意度及影響因素分析[J]. 中國公共衛(wèi)生, 2011, 27(8): 1044-1046.

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(編輯 薛 云)

Research on the development of rural doctors in the background of the new healthcare reform based on the grounded theory

QINXiao-qiang1，2,YINWen-qiang2，3,HUANGDong-mei1，2,CHENZhong-ming1，2,JIAHai-yi1，2,ZHULi-li1，2,ZHENGJi-fei1，2

1.SchoolofPublicHealthandManagement,WeifangMedicalUniversity,WeifangShandong, 261053，China2.CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth，WeifangShandong, 261053，China3.DepartmentofPublicCourseTeaching,WeifangMedicalUniversity，WeifangShandong, 261053，China

Objective: To analyze the development mechanism of rural doctors in the background of the new healthcare reform. Methods: On the basis of semi-structured interviews with 30 rural doctors, the grounded theory was used to analyze the development and formation mechanism of rural doctors through open coding, axial coding and selective coding. Results: After three level coding，108 concepts, 18 categories, 7 main categories and 3 core categories that related to the development of rural doctors were eventually come out. There was formation and development of the role theoretical models under the new situation of rural doctor, which included medical reform policy extrusion, changing rural environment needs, and quality and ability context of rural doctors. Conclusion: In the extrusion of multiple medical reform policies, rural doctors treatment decreased, work enthusiasm declined, coupled with rural doctors group itself is not of high quality, and service levels are inadequate. This is a situation which cannot meet the needs of rural environment changes for rural doctors in professional quality, character, service level, etc., resulting in serious loss of doctors in rural areas, and reducing the number results into a development trouble. Therefore, the basic medicine system, public health system and relevant supporting policies need to be improved and reformed, and introduction of rural doctors, training and other mechanisms are required to enhance the service ability and promote rural doctors transition to general practitioners.

Rural doctors; The grounded theory; Action mechanism

國家自然科學基金(71373182)

秦曉強，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生人力資源管理與衛(wèi)生政策評價。E-mail:qinxq0904@163.com

黃冬梅。E-mail:hdongm@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.06.005

2016-03-28

2016-04-29