鄉村醫生激勵機制路徑分析

唐夢琦尹文強 馬牧野 曹海虹 譚 暉 陳鐘鳴 賈海藝

1.濰坊醫學院公共衛生與管理學院 山東濰坊 261053 2.“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心 山東濰坊 261053 3.健康風險預警治理協同創新中心 上海 200032 4.濰坊醫學院公共課教學部 山東濰坊 261053

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·衛生人力·

鄉村醫生激勵機制路徑分析

唐夢琦1，2，3尹文強2，3，4馬牧野1，2，3曹海虹1，2，3譚 暉1，2，3陳鐘鳴1，2，3賈海藝1，2，3

1.濰坊醫學院公共衛生與管理學院 山東濰坊 261053 2.“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心 山東濰坊 261053 3.健康風險預警治理協同創新中心 上海 200032 4.濰坊醫學院公共課教學部 山東濰坊 261053

目的：識別對鄉村醫生產生激勵作用的影響因素，并對其可能的路徑機制進行分析，為提高鄉村醫生工作積極性提供參考。方法：以馬斯洛需求層次理論為依據，通過路徑分析法，梳理出對鄉村醫生產生激勵作用的生存、安全、社交、尊重和自我實現五大因素。結果：對鄉村醫生激勵機制產生作用的因素主要是生存因素、尊重因素和自我實現因素，影響系數分別為0.495、0.183、0.095，安全因素、社交因素不直接影響鄉村醫生的受激勵程度，但通過生存因素、尊重因素和自我實現因素對其產生間接影響。結論：通過提高鄉村醫生待遇，提升基本藥物補助等，健全鄉村醫生養老保障機制，降低其工作環境的醫療風險等措施，完善鄉村醫生的激勵機制，提高鄉村醫生工作積極性。

馬斯洛需求層次理論； 鄉村醫生； 激勵機制； 路徑分析

鄉村醫生隊伍是我國農村醫療衛生服務隊伍的重要組成部分，是保障農村居民健康的重要力量[1]，同時也是農村醫療衛生服務體系的網底。新醫改實施以來，基本藥物制度以及基本公共衛生服務在農村全面開展，鄉村醫生收入水平、工作內容與工作性質發生了重大變化，鄉村醫生工作積極性有所降低。[2]改進與提升鄉村醫生激勵機制可以提高鄉村醫生的工作積極性，使其更好的為農村居民健康服務。本研究旨在分析鄉村醫生的激勵機制現狀，探討其影響因素和作用機制，并提出相應的建議與對策。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用多階段分層隨機抽樣的方法，根據山東省各市經濟發展水平分為較好、一般和較差三組，并從中分別抽取2個市作為樣本市，每個市抽取3個縣(市、區)，每個縣(市、區)抽取3個鄉鎮，每個鄉鎮抽取20名鄉村醫生，最終共選取6個地市18個縣(市、區)共54個鄉鎮作為研究樣本地區。以鄉村醫生為調查對象，向其發放調查問卷并當場回收。共調查1 080名鄉村醫生，回收1 035份問卷，回收率為95.83%。其中有效問卷1 018份，有效率98.36%。

1.2 資料分析方法

對所收集的定量資料，采用SPSS 21.0建立數據庫，進行統計分析。對所收集的定性訪談資料，通過文本編碼、屬性歸類、進行解釋等分析步驟，對資料進行解讀與分析。

1.3 理論分析方法

1.3.1 馬斯洛需求層次理論

美國人本主義心理學家亞伯拉罕·馬斯洛(A.H.Maslow)在《人類動機論》中首次提出人類的需求層次理論，認為人的需求分為五種，即生存因素、安全需求、社交需求、尊重需求以及自我實現的需求。[3]生存因素是人類維持自身存在最基本的需求；安全需求表現為人身安全、財產安全、醫療安全等方面；社交需求表現為對歸屬與愛的需求；尊重需求表現為自尊以及受他人尊重的渴望；自我實現的需求表現為充分發揮自己的潛能，完成與自己能力相稱的工作。

1.3.2 路徑分析法

路徑分析法于1921年由Sewall Wright提出，最早應用于群體遺傳學研究。直到1934年，Wright在《路徑系數法》[4]中將正式路徑分析作為一種統計方法進行介紹。路徑分析是線性回歸分析的一種形式，利用路徑圖分析變量之間的關系，通過建立與觀測數據一致的“原因”“結果”的路徑結構，對變量之間關系作出合理解釋。[5]

2 結果

2.1 鄉村醫生對激勵措施的滿意度

在此次調查的1 018名鄉村醫生中，有18.8%對目前的工作激勵措施表示非常不滿意，25.5%表示比較不滿意，37.1%認為目前村醫工作激勵措施一般，15.6%表示比較滿意，僅有3%對目前工作的激勵措施表示非常滿意。

2.2 模型假設

為分析對鄉村醫生產生激勵作用的相關影響因素及其作用機制和相互關系，結合馬斯洛需求層次理論，根據文獻分析以及定性訪談結果，將影響鄉村醫生激勵作用的相關因素梳理為5個變量，即鄉村醫生的生存因素、安全因素、社交因素、尊重因素以及自我實現的因素，以此5個環節繪制路徑分析假設模型。在此假設模型中，按照飽和原則假設5個因素都能對鄉村醫生受激勵程度產生影響，并且相互之間也具有影響。[6]

2.3 確定鄉村醫生受激勵程度的影響因素

將鄉村醫生的受激勵程度作為因變量，以可能影響鄉村醫生受激勵程度得分的因素作為自變量，進行單因素線性回歸，共識別出13個因素與鄉村醫生受激勵程度存在線性回歸關系，分別是鄉村醫生工作收入水平、養老保障狀況、基本藥物補助水平、執業風險、醫療糾紛、與患者關系、與領導關系、與同事關系、職業聲譽、輿論評價、工作價值、是否愿意接收更多病人以及奉獻精神(P<0.001)。各自變量TOL(容忍度)值均>0.5，VIF值(方差膨脹因子)<5，表示不存在多重共線性問題。鄉村醫生的知識技能水平、培訓機會、公共衛生補助水平等因素未被識別，因而未能進入到回歸方程中。

2.4 影響因素的因子分析

為驗證上述假設模型，對影響鄉村醫生受激勵程度的因素進行結構效度分析，KMO=0.734，Bartlett’s球形檢驗χ2=2709.685，df=78，P<0.001,說明適宜進行因子分析。采用方差最大化正交旋轉方法，根據分析結果，13個條目提取5個公因子，如表1所示。以公因子包含條目得分均值為公因子得分，計算得到五個公因子的得分：f1為2.01±0.84，f2為4.16±0.56，f3為4.08±0.70，f4為3.16±0.90，f5為1.63±0.84。根據各個公因子含義與屬性并結合馬斯洛需求層次理論，分別歸納為生存因素(f1,含3個條目)、社交因素(f2,含3個條目)、尊重因素(f3,含3個條目)、自我實現因素(f4,含2個條目)以及安全因素(f5,含2個條目)，與事先假設的5個層次一致。5個公因子對總變異的解釋力度為67.22%(表1)。

表1 鄉村醫生受激勵程度影響因子分析結果

2.5 影響因素的作用機制及其相互關系

2.5.1 第一步復回歸分析

以上述5個公因子為自變量，以鄉村醫生受激勵程度為因變量，進行多元線性回歸分析(表2)。由表中可知，進入回歸方程的各項因素的TOL值均大于0.1，VIF值均小于5，表明所建回歸方程不存在嚴重共線性問題。[7]通過分析結果發現，生存因素、尊重因素和自我實現因素3個因子與鄉村醫生受激勵程度存在回歸關系，標準化偏回歸系數分別為0.495、0.183、0.095，表明鄉村醫生工作受激勵程度的直接影響因素是生存因素、尊重因素和自我實現因素。回歸分析的R2=0.359，表示根據變量可以被自變量解釋變異的部分為35.9%。安全因素和社交因素2個因子并未進入方程。

表2 鄉村醫生受激勵程度影響因素的復回歸模型

注：R2=0.359；“—”表示無數據，下同

2.5.2 第二步復回歸分析

分別以生存因素、尊重因素和自我實現因素為因變量，以安全因素和社交因素為自變量，進行多元線性回歸分析，安全因素與生存因素、自我實現因素存在回歸關系，標準化偏回歸系數為0.216、0.060；社交因素與生存因素、尊重因素和自我實現因素存在回歸關系，標準化偏回歸系數為0.153、0.314、0.341(表3、表4、表5)。

表3 以生存因素作為因變量的回歸分析結果

注：R2=0.308

表4 以尊重因素作為因變量的回歸分析結果

注：R2=0.301

表5 以自我實現因素作為因變量的回歸分析結果

注：R2=0.312

2.5.3 繪制路徑分析圖

結合馬斯洛需求層次理論，并根據2步復回歸模型的結果繪制路徑分析圖(圖1)。與事先提出的路徑分析假設模型有所不同，僅有生存因素(X1、X2、X3)、尊重因素(X9、X10)、自我實現因素(X11、X12、X13)三個因素對鄉村醫生受激勵程度產生直接影響，直接影響系數分別為0.495、0.183、0.095；安全因素(X4、X5)通過生存因素和自我實現因素間接影響鄉村醫生的受激勵程度，影響系數分別為0.216、0.060，社交因素(X6、X7、X8)通過生存因素、尊重因素和自我實現因素間接影響鄉村醫生的受激勵程度，影響系數分別為0.153、0.314、0.341。通過分析發現，生存因素、尊重因素、自我實現因素三者之間也會產生相互作用，影響系數分別為0.266、0.304、0.136。

生存因素、尊重因素和自我實現因素對鄉村醫生受激勵程度產生直接影響的同時，亦通過其他兩個因素對鄉村醫生受激勵程度產生間接影響。分析可知，生存因素對鄉村醫生受激勵程度的直接影響系數為0.495，對其間接影響系數為0.049、0.054；尊重因素對鄉村醫生受激勵程度的直接影響系數為0.183，對其間接影響系數為0.132、0.029；自我實現因素對鄉村醫生受激勵程度的直接影響系數為0.095，對其間接影響系數為0.006、0.282。安全因素通過生存因素和自我實現因素對鄉村醫生受激勵程度的間接影響系數分別為0.107、0.006；社交因素通過生存因素、尊重因素和自我實現因素對鄉村醫生受激勵程度的間接影響系數分別為0.076、0.057、0.032。

此外，生存因素公因子下收入水平、養老保障與基藥補助水平的影響系數分別為0.395、0.368、0.442；安全因素公因子下擔心醫療糾紛因素與執業風險因素的影響系數分別為0.744、0.477；社交因素公因子下的與同事關系、與領導關系、與患者關系的影響系數分別為0.408、0.393、0.452；尊重因素公因子下輿論評價與職業聲譽的影響系數分別為0.036、0.793；自我實現因素公因子下的奉獻精神、愿意接收更多病人、工作有價值影響系數分別為0.417、0.452、0.433。

綜上可知，生存因素、安全因素、社交因素、尊重因素和自我實現因素對鄉村醫生受激勵程度產生影響的總效果值分別為0.598(0.495+0.049+0.054)、0.113(0.107+0.006)、0.165(0.076+0.057+0.032)、0.344(0.183+0.132+0.029)、0.383(0.095+0.006+0.282)，表明對鄉村醫生受激勵程度影響最大的因素為生存因素，其次為自我實現因素，第三是尊重因素，第四是社交因素，影響最小的因素為安全因素。

圖1 鄉村醫生受激勵程度影響因素路徑分析

3 討論

研究顯示，對鄉村醫生受激勵程度影響最大的因素為生存因素(0.598)，其次為自我實現因素(0.383)、尊重因素(0.344)和社交因素(0.165)，對鄉村醫生激勵作用影響最小的因素為安全因素(0.113)。其中，生存因素、尊重因素和自我實現因素對鄉村醫生的受激勵程度產生直接影響，安全因素和社交因素通過影響生存因素、尊重因素和自我實現因素對鄉村醫生間接產生激勵作用。這與馬斯洛需求層次理論模型不完全一致，是因為目前鄉村醫生對安全因素的評價得分普遍較低(f5為1.63±0.84)，而其對社交因素的評價得分普遍較高(f2為4.16±0.56)，因此對鄉村醫生激勵機制貢獻作用不大。借鑒馬斯洛的需求層次理論分析這些因素的作用機制，對于進一步改進鄉村醫生的激勵機制，提出相應的對策與建議是非常必要的。

3.1 生存因素分析

生存因素在需求層次理論中處于最基礎的地位，對鄉村醫生產生的激勵作用也是影響最大的。工作收入水平、基本藥物補助水平以及養老保障屬于鄉村醫生的生存需求。已有研究表明，在當前農村形勢下，經濟收入因素對鄉村醫生工作積極性以及激勵機制具有較高的正效價。[2]本研究也得出同樣的結論，即鄉村醫生目前工作總體收入情況、基本藥物補助水平以及目前養老保障情況是影響鄉村醫生工作激勵機制的重要因素。其中，基本藥物補助水平與方式在很大程度上影響著鄉村醫生的工作積極性。基本藥物制度實施后，藥品銷售實行“零差率”，基本藥物補助成為鄉村醫生重要的收入來源，但補償力度低、補助方式不合理等問題導致鄉村醫生的基本生存需求得不到滿足，影響了鄉村醫生的工作積極性。調研發現，目前有72.1%的鄉村醫生對自己的收入水平表示不滿意，82.6%的鄉村醫生對基本藥物補助水平表示不滿意。鄉村醫生的養老保障問題是影響其工作積極性的又一重要因素。調查顯示，86.7%的鄉村醫生對目前的養老保障水平表示不滿意，感覺自己“老無所養”。

3.2 安全因素分析

安全需求是鄉村醫生受激勵程度的間接影響因素，通過影響生存因素和自我實現因素間接影響鄉村醫生的受激勵程度。安全因素是保障，目前鄉村醫生工作雖具有較高的執業風險，大多數鄉村醫生擔心出現醫療糾紛。但由于鄉村醫生治療疾病多為常見病，且能夠做到大病及時轉診，一般情況下能夠避免糾紛的發生，因此安全因素對鄉村醫生受激勵程度的貢獻作用較小，僅為0.113。安全因素公因子下鄉村醫生“擔心醫療糾紛”因素的影響系數較高，為0.744，表明醫療糾紛是當前鄉村醫生最主要的安全考量因素。對醫療糾紛的擔心，在一定程度上會間接影響鄉村醫生的受激勵程度，進而影響鄉村醫生的工作積極性。

3.3 社交因素分析

社交因素也是鄉村醫生受激勵程度的間接影響因素，通過影響生存因素、尊重因素和自我實現因素間接影響鄉村醫生受激勵程度，其影響系數分別為0.153、0.314、0.341。社交因素在本研究中主要包括鄉村醫生與同事之間的關系、與衛生院領導之間的關系、與患者之間的關系三個方面，其影響系數分別為0.408、0.393、0.452。因為鄉村醫生對社交因素的各方面評價得分均較高(f2為4.16±0.56)，因此社交因素對鄉村醫生受激勵程度的影響效果不明顯。在社交因素中，鄉村醫生與患者之間的關系是最為重要的，其影響系數為0.452，高于與同事關系和與領導關系。鄉村醫生的本職工作就是為農村居民做好健康服務[9]，只有具備良好的醫患關系，才有利于鄉村醫生診療服務的順利開展。當鄉村醫生與患者之間具有較好的醫患關系時，鄉村醫生的口碑好、聲譽好、評價高，會增加鄉村醫生工作的價值感，自我實現需求會得到滿足；鄉村醫生很好的為農村居民健康服務，鄉村醫生受尊重的程度也會提高，尊重需求得到滿足；去衛生室看病的患者人數會相應增加，使得鄉村醫生的經濟收入增加，生存需求會得到較好的滿足。因此，社交因素通過影響鄉村醫生的生存因素、尊重因素和自我實現因素，間接的影響了鄉村醫生的受激勵程度，進而影響了鄉村醫生的工作積極性與工作熱情。

3.4 尊重因素分析

尊重因素對鄉村醫生受激勵程度產生直接作用，鄉村醫生的受尊重程度影響鄉村醫生的工作積極性，鄉村醫生受尊重程度越高，激勵程度就越大，工作越有動力。本研究發現，尊重因素主要包括對鄉村醫生群體的輿論評價和鄉村醫生的職業聲譽，其中職業聲譽的影響系數較高，為0.793。在調查中也發現，29.1%的鄉村醫生認為目前職業聲譽較差，40.2%的鄉村醫生認為目前職業聲譽一般，21.2%的鄉村醫生認為目前職業聲譽較好，只有9.5%的鄉村醫生認為目前的職業聲譽非常好。目前鄉村醫生群體的職業聲譽并不高，受尊重程度也有所下降。在調研中有鄉村醫生表示，“現在我們的社會地位不如以前了，都趕不上農村教師的地位。”職業聲譽與社會地位降低，鄉村醫生感覺從事這一行業越來越不如以前受人尊重，將工作做好是應該的，做不好很容易引起醫患糾紛，其工作積極性受到影響，鄉村醫生工作崗位的吸引力也下降，越來越少的人從事鄉村醫生這一行業，鄉村醫生的尊重需求不能夠得到滿足。

3.5 自我實現因素分析

自我實現需求的滿足是指自身能力與所從事的職業相匹配，并在工作中充分發揮自己的潛能，實現自我價值。研究發現，鄉村醫生對自身工作奉獻精神的認同度、是否愿意接收更多病人以及對工作價值大小的認同度屬于自我實現需求的部分，會影響鄉村醫生工作的積極性，影響其受激勵程度。對鄉村醫生工作奉獻精神的認同度、是否愿意接收更多病人以及對工作價值大小的認同度對鄉村醫生的激勵作用具有較高的正效價，其影響系數分別為0.417、0.452、0.433。鄉村醫生在工作中是否愿意接收更多的病人，能夠判斷其工作積極性高低。如果鄉村醫生愿意接收更多的病人，同時認為自己的工作非常具有價值，有較高的奉獻精神，說明鄉村醫生在工作中更愿意充分發揮自己的潛能，實現自我價值，以滿足自我實現的需求。但是在實際調查中發現，有23.9%的鄉村醫生對接收病人的積極性不高(2.8%非常不愿意，4.3%比較不愿意，16.8%表示一般)，表明目前鄉村醫生工作熱情不高。

總之，鄉村醫生無論是對激勵措施的總體滿意情況還是對不同需求的滿足情況都較差，說明目前的激勵措施并不能滿足鄉村醫生的需求。基于對以上影響因素作用機制的研究分析，建議從生存因素、尊重因素、自我實現因素、社交因素以及安全因素方面著手，完善鄉村醫生激勵機制，提高鄉村醫生工作積極性。具體建議：一是政府應加大財政投入，提高鄉村醫生的收入水平，完善基本藥物補助等，提高鄉村醫生的待遇，進而提高其工作積極性。同時政府應承擔起鄉村醫生的養老保障責任，建立鄉村醫生的養老保障制度，消除鄉村醫生后顧之憂，穩定鄉村醫生隊伍，使其更好的為農村居民的健康服務提供保障。二是在提高鄉村醫生待遇、完善養老保障的基礎上，逐步恢復鄉村醫生以往的社會地位，減小其心理落差，滿足其受尊重的需求。三是在完善鄉村醫生補助方式的基礎上，鼓勵鄉村醫生在能力所及范圍內接收更多病人，做好基層首診工作，充分發揮自我潛能，將自身能力應用到實際工作中去，滿足自我實現的需求。四是鄉村醫生應處理好與患者、同事以及領導之間的關系，營造良好的工作環境與和諧的工作氛圍，尤其加強與患者之間的溝通與交流，增強工作的責任心，避免出現醫患糾紛。五是政府應積極推動醫療責任保險工作，尤其是推進基層醫療衛生機構建立醫療責任保險制度，建立并完善針對鄉村醫生的醫療責任保險，降低鄉村醫生的執業風險。

[1] 國務院辦公廳印發《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》[EB/OL]. [2016-03-20]. http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3581/201503/50f8c04a0cb3430fa c2967baffad4952.shtml

[2] 趙延奎， 尹文強， 黃冬梅， 等. 基本藥物制度實施后鄉村醫生工作積極性影響因素分析[J]. 中華醫院管理雜志， 2014， 30(5)： 343-346.

[3] 陶冠軍， 張瑩， 王俊華. 從醫院管理者角度談護士需求及對其激勵方式[J]. 衛生軟科學， 2009, 23(6): 646-648.

[4] Wright S. The method of path coeficients[J]. The Annals of Mathematical Statistics， 1934， 5(3)： 161-262．

[5] 古華民．路徑分析及其應用介紹[J]．數學的實踐與認識， 1988(1)： 37-45．

[6] 張文彤， 董偉. SPSS統計分析高級教程[M]. 北京： 高等教育出版社， 2004.

[7] 田疆， 張光鵬， 任苒. 醫改背景下解決鄉村醫生待遇與保障問題的探討[J]. 中國衛生政策研究， 2010, 3(12)： 33-36.

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(編輯 薛 云)

Pathway analysis on rural doctor’s incentive mechanism

TANGMeng-qi1，2，3,YINWen-qiang2，3，4,MAMu-ye1，2，3,CAOHai-hong1，2，3,TANHui1，2，3,CHENZhong-ming1，2，3,JIAHai-yi1，2，3

1.SchoolofPublicHealthandManagement,WeifangMedicalUniversity,WeifangShandong261053,China2.“HealthShandong”SevereSocialRiskPreventionandManagementSynergyInnovationCenter,WeifangShandony261053,China3.CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth，Shanghai200032,China4.DepartmentofPublicCourseWeifangMedicalUniversity,Weifangshandony261053,China

Objective: To identify the factors influencing incentives for rural doctors and explore possible paths to study their mechanisms to improve their work enthusiasm and provide references. Methods: Based on the theory of Maslow’s hierarchy of needs, the pathway analysis method was called into play to sum up the role of doctors in rural areas and analyze incentives created. From the analysis adopting this above said method, five factors influencing rural doctors, namely physiology, safety, interpersonal relations, respect and self-realization were analyzed. Results: Major three of the five factors which are the physiology, respect and self-realization factors presented the scores of 0.495, 0.183, and 0.095 respectively and appeared to have a primary effect on rural doctors’ incentive mechanism, while safety and interpersonal relations have an indirect effect. Conclusion: By improving rural doctor’s treatment, promoting essential medicine subsidies, strengthening older-security system, reducing medical risks and other measures can better mobilize their working enthusiasm and improve their incentive mechanism.

Maslow’s need theory; Rural doctor; Incentive mechanism; Pathway analysis

國家自然科學基金(71373182)

唐夢琦，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生管理評價與衛生政策。E-mail：tmqpsy@163.com

尹文強。E-mail:yinwq1969@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.06.006

2015-12-28

2016-03-15