糖尿病足的治療研究

摘要：目前，糖尿病發病率呈逐年上升的趨勢，糖尿病足是糖尿病患者最常見的并發癥之一。越來越多的研究證明，具有針對性的全身綜合治療效果顯著，能有效降低該病的致殘率及致死率，提高患者的生活質量。在進一步的研究中充分發揮中西醫結合治療的優勢，從而提高臨床療效，減少糖尿病足的發生和降低致殘率。

關鍵詞：糖尿病足；治療；進展

世界衛生組織（WHO）將糖尿病足（DF）定義為下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。目前，DF的發病機制尚未完全明確，遠期治療不佳，只有具有針對性的全身綜合治療，才能提高保肢率，降低死亡率。

1 概述

DF的臨床表現通常為：足部肢冷、麻木、下肢靜息痛、間歇性跛行、皮膚潰瘍、壞疽。壞疽是DF發展的嚴重階段，部分患者可因此需截肢，甚至導致提前死亡。目前DF患者中約有24%面臨截肢風險，給患者家庭和社會帶來沉重的負擔，已引起國內外專家的重視[1]。

2 病因病機

2.1神經病變 感覺神經病變是DF發生的重要原因。感覺神經病變常先累及支配足部痛覺和溫度覺的細小神經，導致患者對壓力相關創傷和皮膚損傷的敏感性下降，失去保護機制，對有害刺激不能及時感知，易受到傷害。運動神經病變主要影響小的外周神經，引起足部腓腸肌群（主要是屈肌）神經支配的異常。自主神經病變可累及全身各器官系統。糖尿病神經病變可導致足部肌群無力、麻痹、萎縮，痛覺、壓力覺、溫度覺消失，血管擴張出汗減少，使皮膚過于溫暖干燥，導致皮膚皸裂成為微生物侵入的途徑。在足部活動時應力分布異常，日久造成壓迫性創傷，導致感染，感染將難以控制，最后發展為潰瘍以及壞疽[2]。

2.2血管病變 糖尿病微血管病變是糖尿病發生最早最常見的并發癥也是各種慢性并發癥的病理基礎，主要是微循環障礙，包括微血管病變、微血流紊亂和血液理化特性改變，這三者在DF肢端壞疽發病過程中，互為因果形成惡性循環。糖尿病患者長期糖、脂、蛋白質代謝紊亂，造成血小板黏著和凝集異常、紅細胞變形能力降低及聚集性增強、血漿蛋白異常等。血小板黏著和凝集異常可能是引起毛細血管閉塞的重要因素，紅細胞變形能力降低及聚集性增強，不能穿過管徑細小的毛細血管，加之血漿蛋白如纖維蛋白原等含量升高，使血液黏度增大，導致內皮損害。理論上，足部毛細血管基底膜增厚可以損害創傷后的白細胞遷移和充血反應，這可能增加DF對感染的易感性。

3 DF臨床分級及表現

DF的分級以傷口深度為主，采用Wagner分級：①0期為完整皮膚，無開放性病灶，僅有下肢皮膚端供血不足；②1期為有開發性病灶，表淺潰瘍，但病灶尚未累及深部組織；③2期為感染病灶已侵犯深部肌肉組織，潰瘍深及肌腱、骨或關節；④3期肌腱韌帶組織破壞，足或少數足趾干性壞疽，但骨質破壞尚不明顯；⑤4期嚴重感染造成骨質破壞、缺損，部分足部嚴重壞疽；⑥5期為足的大部或全足感染、壞疽[3]。Wagner級別高的DF患者療效一直不佳，往往需要截肢[4]。但該法不足之處在于沒有考慮感染、缺血以及其他并存病變的重要作用。PEDIS感染分級系統是目前較廣泛應用的足病評估方法[5]，它在一定程度上彌補了Wagner分級法的不足，囊括了灌注、大小、深度、感染、感覺等多方面因素[6]。

4 治療

DF的治療是一種多學科、多途徑、多科室合作的綜合治療。內分泌科治療DF主要包括：控制血糖、抗感染、疏通血管、改善血循環、營養神經、應用新型敷料等。外科治療主要為局部清創、下肢血管介入治療、截肢（趾）等。目前，負壓吸引、生長因子、高壓氧、骨髓干細胞移植等有一定的進展，但還需研究[7]。

4.1 DF的外科治療 足部肌肉少肌腱多且排列復雜，關節腔多，足底皮膚纖維縱隔豐富，一旦壞死清創難徹底，感染及壞死組織引流不通暢，這對抗感染及改善局部血運的治療均不利。在外科層面的處理關鍵是細致的清創，應少量多次，對有骨髓炎者則要求徹底咬除死骨。應用0.1%高錳酸鉀泡足及聚維酮碘軟膏外敷，在濕潤環境下改善感染炎癥狀態，結合清創清除壞死組織，促進肉芽組織生長。同時積極治療糖尿病，糾正糖代謝紊亂，增加機體抵抗力。當壞死延及足背及踝部，可行小腿截肢術，壞疽發展至踝以上者，可行膝關節截肢術等[8]。

4.2下肢血管介入治療 在內科綜合治療的前提下，采用長球囊行經皮血管腔內成形術（PTA）或PTA聯合支架治療DF療效可靠、并發癥少。方法包括經皮穿刺動脈內成形和在球囊擴張的基礎上支架成形術，或直接動脈腔內支架成形術。盡管在介入治療中存在一定的并發癥，如出血、血腫等，但作為一種微創手段，尤其是當患者年老體弱或伴有其他疾病無法耐受動脈旁路移植手術者，可以作為首 選[9-10]。

4.3生長因子治療 生長因子的出現給DF潰瘍的治療帶來了新希望。目前生長因子包括：血小板衍生生長因子（PDGF）、表皮生長因子（EGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）、血管內皮生長因子（VEGF）、神經生長因子（NGF）、轉化生長因子（TGF）、胰島素樣生長因子（IGF）。PDGF是人體血小板中含有的一種多肽生長因子，可刺激成纖維細胞、神經膠質細胞和其他多種細胞分裂增殖。EGF受體在修復創傷過程中可迅速上調，EGF與受體結合，作用于細胞生長調節基因，促進DNA、RNA修復和蛋白質的合成，改善創面微循環和組織營養狀態，促進創面的再上皮化。FGF可促進各類細胞特別是內皮細胞增殖，DF潰瘍創面內糖含量增高，體內非酶促糖基化反應增加，使晚期糖基化終末產物（AGEs）大量蓄積。過量的AGEs不僅影響創面愈合，還破壞局部微環境，造成成纖維細胞、內皮細胞、表皮干細胞“休眠”。應用FGF可競爭性地對抗AGEs在受體上的過度沉積，減少皮膚的病理損害，提高糖尿病足潰瘍的治愈率。VEGF屬血小板源性生長因子家族，能刺激血管內皮細胞的有絲分裂和血管的發生。可治療性地促進血管再生，從而促進足潰瘍的愈合，是培養人工皮膚必不可少的重要因子。NGF不僅促進神經系統的發育及分化、維持神經系統的正常功能、調節神經肽等作用，同時還有促進傷口的愈合、參與血管發生等方面的作用。TGF以影響多種細胞的生長、分化、細胞凋亡及免疫調節等功能，在DF潰瘍的愈合過程中發揮了重要作用。IGF是一類多功能細胞增殖調控因子，促進各類神經元的分化，并對神經膠質細胞的生存和修復有重要作用[11]。

4.4抗感染治療 控制感染對于DF至關重要，DF感染的預后與感染程度相關。在發病初期及時應用敏感抗生素可最大限度地控制病變進展，明顯改善預后。沒有特定的抗生素被推薦用于控制DF感染，最初的抗感染藥物根據臨床經驗選擇，后及時、多次進行創面細菌真菌培養及藥物敏感試驗，及時有效地調整抗菌藥物[12]。在藥敏結果支持下，選擇臨床常用的頭孢類、喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物，若感染控制不好，可選擇較敏感的糖肽類、碳青霉烯類、β-內酰胺酶抑制劑、利福霉素類等抗菌藥物。下肢血管病變引起的肢端缺血使用抗生素治療深部感染時需要兼顧需氧和厭氧菌[13]。

4.5高壓氧治療 高壓氧提高動脈血氧分壓，可有效改善閉塞血管遠端組織的缺氧狀態。柯曉燕等研究高壓氧治療21 d，觀察組患者足部炎癥紅腫消退較快，肉芽組織生長較快，表明高壓氧加快DF潰瘍創口愈合；觀察組無截肢病例，對照組截肢、趾5例，高壓氧治療可降低截肢率[14]。

5 結論

目前對DF的治療仍沒有一種十分有效的方案，單一的治療方法并不能有效控制病情，治療應是具有針對性的全身治療的綜合過程。綜合治療主要是指在常規控制血糖、抗感染、營養支持等治療的基礎上，再加上擴血管、抗凝、抗血小板聚集，溶栓治療及中醫輔助治療、健康指導等。綜合治療不僅可以較大程度地提高治療效果，還能提高患者機體免疫力、改善微循環、加強全身營養、促進足創面的愈合，有效降低致殘率[15]。

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